Interaktioner mellem mad og lægemidler

Revisionsdato: 11.11.2016

Interaktioner mellem føde og lægemidler kan føre til en utilsigtet nedsættelse eller øgning af lægemidlets effekt. Konsekvenser i form af behandlingssvigt eller udvikling af toksiske bivirkninger kan bidrage til øget sygelighed og medføre forlængelse af behandlingstid eller indlæggelse. 

 

Mekanismer bag føde-lægemiddelinteraktioner 

Føde-lægemiddelinteraktioner kan inddeles i farmakokinetiske og farmakodynamiske. De farmakokinetiske føde-lægemiddelinteraktioner, hvor fødeindtagelsen interagerer med lægemidlets absorption, fordeling, metabolisme eller elimination, er langt de hyppigste. Der er kun få eksempler på betydende farmakodynamiske føde-lægemiddelinteraktioner, hvor elementer fra føden interagerer med lægemidlet på dettes virkningssted i organismen. 

 

Se tabel med indholdsstoffer og interaktionsmekanismer med føde i artiklen Lægemiddelinteraktioner med føde

 

Lægemidlets egenskaber 

Lægemidlernes fysisk-kemiske egenskaber har betydning for deres potentiale for føde-lægemiddelinteraktioner, og såvel forskellige lægemidler fra samme stofgruppe som forskellige formuleringer af identiske lægemidler kan have vidt forskellige kemiske egenskaber og dermed forskellige føde-lægemiddelinteraktioner. Det er dog generelt ikke muligt alene ud fra kendskab til et lægemiddels fysisk-kemiske egenskaber at forudsige føde-lægemiddelinteraktioner. 

Læs mere om absorption af lægemidler

 

Måltidets egenskaber 

Også måltidets størrelse, sammensætning og nøjagtige tidsmæssige relation til lægemiddelindtagelsen har indflydelse på udvikling af føde-lægemiddelinteraktioner. Således øges biotilgængeligheden (lægemidlets tilgængelighed for det væv, det skal virke i) af lipofile lægemidler - ofte af fedtrig føde fx som følge af øget opløselighed (fx isotretionin). Omvendt kan fiberrig føde reducere biotilgængeligheden af visse lægemidler som følge af binding til fiberkomponenterne (fx digoxin). Disse forhold er ofte dårligt belyst, og tillige anvendes flere forskellige definitioner på faste. Generelt forstås ved ’faste’ i denne sammenhæng, at fødeindtagelse undlades i mindst en time før og mindst to timer efter lægemiddelindtagelsen. 

 

Farmakokinetiske effektmå

I studier af føde-lægemiddelinteraktioner er ændring i biotilgængelighed som følge af fødeindtagelse et centralt farmakokinetisk effektmål, da lægemiddeleffekten for mange lægemidler er korreleret til biotilgængeligheden. Biotilgængelighed afhænger af lægemiddelabsorption og en eventuel first-pass metabolisme. Ændringer i omfanget af lægemiddelabsorption enten som følge af en direkte kemisk reaktion mellem lægemiddel og føde (fx kelatdannelse) eller som følge af det fysiologiske respons på fødeindtagelse (fx ændring i ventrikel-pH, galdesekretion og gastrointestinal motilitet) er den dominerende årsag til betydende farmakokinetiske føde-lægemiddelinteraktioner. 

 

Føde-lægemiddelinteraktioner, hvor kun hastigheden af lægemiddelabsorptionen påvirkes er hyppige, men sjældent klinisk relevante. Dog kan en høj absorptionshastighed give anledning til høje maksimalkoncentrationer, der kan være ledsaget af koncentrationsafhængige bivirkninger. For andre lægemidler deriblandt mange antibiotika afhænger lægemiddeleffekten snarere af det tidsrum, hvor stofkoncentrationen overstiger en vis terapeutisk grænseværdi. Ved rigelig dosering øges dette tidsrum typisk, hvis absorptionshastigheden reduceres. Føde-lægemiddelinteraktioner, der påvirker metabolisme, fordeling eller elimination er sjældne. 

 

Kliniske effektmål 

Da der ikke altid er en simpel sammenhæng mellem farmakokinetiske effektmål og farmakologisk effekt, kan ændringer i biotilgængelighed kun indicere, at en føde-lægemiddelinteraktion er til stede. For at afgøre om føde-lægemiddelinteraktionen også har klinisk betydning, må indvirkningen på lægemidlets farmakologiske effekt kvantificeres. De benyttede effektmål vil da afhænge af typen af lægemiddeleffekt (fx antibakteriel, antihypertensiv, lipidsænkende eller antikoagulans-effekt), og for mange lægemidler er en simpel eller nøjagtig kvantitering af den farmakologiske effekt ikke mulig. 

 

I de efterfølgende afsnit gives nogle eksempler på farmakokinetiske effektmål (oftest biotilgængelighed) samt en vurdering af den kliniske betydning af nogle vigtige føde-lægemiddelinteraktioner. 

 

Antikoagulantia 

Biotilgængeligheden af warfarin påvirkes ikke af fødeindtagelse. Derimod nedsættes effekten af warfarin som følge af direkte antagonisme ved indtagelse af K-vitaminholdige fødevarer som kål, broccoli og lever samt diverse ernæringspræparater og kosttilskud. Enkeltstående eksessiv indtagelse af K-vitaminholdige fødevarer fører dog ikke til klinisk betydende ændring af antikoagulans-effekt, og behandlingsresistens ses først ved betydelig daglig indtagelse gennem mindst en uge. Trods lavt K-vitaminindhold kan stor indtagelse af avocado nedsætte effekten af warfarin, men mekanismen er ukendt. Af de nye antitrombotiske lægemidler (NOAKs) er det særligt rivaroxaban, der kan interagere med mad. Samtidig fødeindtagelse øger absorbtionen af rivaroxaban, og sikrer en høj biotilgængelighed og effekt. Det anbefales derfor, at rivaroxaban tages med mad. 

 

Hjerteglykosider 

Almindelig fødeindtagelse påvirker ikke biotilgængeligheden af digoxin. Derimod kan et højt indhold af kostfiber fx i form af fibertilskud reducere biotilgængeligheden af digoxin med 16-32%. Da det terapeutiske index for digoxin er snævert, kan en generel kostomlægning til en fiberrig diæt (fx indiceret af samtidig hypercholesterolæmi) give risiko for behandlingssvigt og medføre behov for dosisjustering. 

 

Diuretika 

Eksessiv indtagelse af kaliumholdige fødevarer som bananer og spinat sammen med kaliumbesparende diuretika kan føre til udvikling af hyperkaliæmi. Dette gælder også natrium-fattig saltsubstitution, der kan indeholde store mængder kalium, hvilket har medført livstruende hyperkaliæmi hos patienter i behandling med spironolakton

 

Calciumantagonister 

Effekten af fødeindtagelse på absorptionen af nifedipin afhænger af formuleringen. Da den blodtryksnedsættende effekt afhænger af koncentrationen, er større fluktuationer uhensigtsmæssige, og meget høje koncentrationer er forbundet med risiko for bivirkninger som hypotension, flushing og hovedpine. For nifedipinkapsler samt nifedipintabletter reduceres den initiale maksimale koncentration og dermed risikoen for bivirkninger ved samtidig fødeindtagelse, mens biotilgængeligheden og den kliniske effekt bevares. For ’sustained release’ depottabletter øges biotilgængeligheden af nifedipin med 31% ved fødeindtagelse, hvilket medfører en signifikant yderligere blodtryksreduktion. Derimod har fødeindtagelse ingen større indvirkning på absorptionen af nifedipin fra ’controlled release’ depottabletter. 

 

Dermatologiske midler 

Biotilgængeligheden af aknemidlet isotretinoin øges med 72-86% ved indtagelse til eller kort efter et måltid, hvilket øger effekten. Da dosering af isotretinoin titreres efter klinisk effekt og forekomst af bivirkninger, bør isotrenoin tages med en fast måltidrelation. Ved samtidig fødeindtagelse øges biotilgængelighed af psoriasismidlet acitretin med 91%, og den interindividuelle variabilitet i biotilgængelighed mindskes, hvorfor dosering af acitretin til et måltid ofte foretrækkes. 

 

Tetracycliner 

Biotilgængeligheden af tetracyclin reduceres med 46-57% ved samtidig fødeindtagelse, med 50-65% ved samtidig indtagelse af mælkeprodukter og med op til 81% ved samtidig indtagelse af jern pga. kelatdannelse. Dette giver risiko for behandlingssvigt over for visse lavfølsomme organismer. Selv beskeden anvendelse af mælk i te eller kaffe er tilstrækkeligt til at reducere absorptionen af tetracyclin med 49%. Alle tetracycliner har høj affinitet for kelatdannelse med polyvalente kationer (fx jern, calcium, magnesium og aluminium), som kan indeholdes i forskellige kosttilskud. 

 

Quinoloner 

Biotilgængeligheden af ciprofloxacin påvirkes ikke af fødeindtagelse, men reduceres med 30-36% ved indtagelse af mælkeprodukter pga. kelatdannelse. Da ciprofloxacin sjældent væsentligt overdoseres, kan dette medføre risiko for behandlingssvigt over for moderat følsomme organismer. Også sondeernæringsprodukter kan pga. indholdet af divalente kationer (fx. jern, magnesium og zink) give anledning til kelatdannelse med quinoloner. 

 

Antimykotika 

Biotilgængeligheden af itraconazolkapsler øges med 31-163% ved samtidig fødeindtagelse, hvilket afspejles i et bedre klinisk respons. Interaktionen tilskrives effekten af mavesyre, idet itraconazol er en svag base, der kun er opløselig ved lavt pH. 

 

Tuberkulosemidler 

Fødeindtagelse nedsætter biotilgængelighed af isoniazid med 12-43%, hvilket kan give risiko for behandlingssvigt. Isoniazid er endvidere en monoaminoxidasehæmmer, hvorfor forsigtighed med tyraminholdige fødevarer må anbefales. For rifampicin reduceres biotilgængeligheden med op til 26%, men da tidsrummet med baktericide koncentrationer ikke påvirkes, er risikoen for behandlingssvigt ringe. 

 

Antiinflammatoriske og antireumatiske midler 

Absorptionen af de fleste NSAID-præparater forsinkes, men reduceres ikke i væsentlig grad af samtidig fødeindtagelse. Medmindre en hurtigindsættende effekt er påkrævet, foretrækkes ofte indtagelse til måltider for at mindske de gastrointestinale bivirkninger. 

 

Midler mod knoglesygdomme 

For bisfosfonater er effekten af fødeindtagelse meget markant som følge af udtalt kelatdannelse med divalente kationer i føden. Biotilgængeligheden af clodronat reduceres med 31% ved indtagelse ½ time før et måltid, med 90% ved indtagelse til et måltid, og er fortsat efter 2 timer reduceret med 66%. Tilsvarende reduceres biotilgængeligheden af alendronat med 85-90% ved indtagelse samtidig med og i mindst 2 timer efter et måltid, hvilket kan medføre behandlingssvigt. Indtagelse af kaffe eller appelsinsaft er tilstrækkeligt til at reducere biotilgængeligheden af alendronat med 60%. Clodronat og alendronat skal således indtages med vand mindst 2 timer efter og mindst ½-1 time før fødeindtagelse (fx før morgenmåltidet). 

 

Konklusion 

Som det fremgår, er der stor variation i omfang og klinisk relevans af føde-lægemiddelinteraktioner. De vigtigste tilfælde er forbundet med stor risiko for behandlingssvigt ved fødeindtagelse. For en del lægemidler er der farmakokinetisk evidens for en føde-lægemiddelinteraktion, uden at denne synes væsentligt at påvirke den kliniske effekt og for visse lægemidler medfører fødeindtagelse en øget biotilgængelighed og klinisk effekt, der oftest er hensigtsmæssig. For lægemidler med et snævert terapeutisk index, kan selv små ændringer i dosis/respons-forhold have stor konsekvens. Hos enkelte patienter, hvor vedligeholdelsesdosis af et sådant lægemiddel varierer uforklarligt, kan føde-lægemiddelinteraktion være en årsag, og lægemiddelindtagelse med en fast måltidsrelation bør forsøges. For lægemidler, hvor samtidig fødeindtagelse mindsker de subjektive gener for patienten, kan kendskab til disse forhold hjælpe til at sikre komplians. Mange variable forhold hos patienter så som kostvaner, sygdomstilstande, polyfarmaci, komplians og særlig følsomhed for enkelte lægemidler gør, at behandlingen ofte må individuelt tilpasses patienten. Lægen må forudsættes at have kendskab til potentielle føde-lægemiddelinteraktioner og derudfra afgøre, om de er relevante for den enkelte patient. 

 

Referencer 

  • Schmidt LE, Dalhoff K. Food-drug interactions. Drugs 2002; 62: 1481-1502
  • Schmidt LE, Dalhoff K. Interaktioner mellem føde og lægemidler. Rationel Farmakoterapi. November 2002.
  • Dalhoff K, Kanfer I. Effect of food on bioavailability and the assessment of bioequivalence. In: Generic Drug Product Development. Volume 180; 207-231. Informa Healthcare 2008.
  • de Boer A, van Hunsel K, Bast A. Adverse food-drug interactions. Regulatory Toxicology and Pharmacology. Oktober 2015.
  • Boullata J.I, Hudson, L. M. Drug-Nutrient Interactions. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. September 2011.
  • Varum F.J.O, Hatton G.B, Basit A.W. Food, physiology and drug delivery. International Journal of Pharmaceutics. April 2013.

Forfattere