Makrolider

J01FA

Revideret: 09.03.2017

Makrolider er antibiotika, som indeholder en makrocyklisk lactonring.  

De markedsførte makrolider i Danmark er azithromycin, clarithromycin, erythromycin og roxithromycin.  

Alle stoffer i gruppen har samme virkemåde. Der er små forskelle i deres virkningsspektrum og betydelige forskelle i deres farmakokinetik. 

Anvendelsesområder

Hovedindikationen for makrolider er infektioner forårsaget af: 

  • Streptococcuspneumoniae (pneumokokker)
  • β-hæmolytiske streptokokker

    hos patienter, som er allergiske over for penicillin, dvs. ved pneumoni, tonsillitis, scarlatina, erysipelas, sårinfektioner, otitis media purulenta og sinuitis acuta.

 

Stofferne kan anvendes ved infektioner forårsaget af Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis og Legionella spp. 


Tussis convulsiva: Makroliderne kan afkorte den tid, som patienten er smittefarlig ved behandling i det kataralske stadium eller tidligt i det konvulsive stadium. 

 

Stofferne kan også anvendes som profylakse mod kighoste hos spædbørn, som har været udsat for smitte. I sådanne tilfælde gives fx clarithromycin 7,5 mg/kg legemsvægt/dosis 2 gange i døgnet i 7 dage. Der er kun mindre effekt på det kliniske forløb hos smittede. 


Makroliderne (især azithromycin) anvendes til behandling af urethritis og cervicitis forårsaget af Chlamydia trachomatis

 

Monobehandling af gonoré med azithromycin og øvrige makrolider kan ikke anbefales, da resistens over for makrolider er udbredt. Ceftriaxonresistens i gonokokker er derimod ikke beskrevet i Danmark og er førstevalg. 

 

Foruden de nævnte indikationer anvendes makrolider som led i behandling af ulcus ventriculi eller duodeni forårsaget af Helicobacter pylori. Her er dokumentationen størst for clarithromycin. Se Helicobacter pylori

Kan også anvendes mod behandlingskrævende Campylobacter infektioner, her er makrolider førstevalg. Se Campylobacter. 


Alvorlige tilfælde af cystisk nekrotisk acne kan behandles med et makrolid. Det skyldes, at makroliderne ved langtidsbehandling indbygges i talgkirtlernes sekret og derfor kan forhindre den bakterielle nedbrydning af lipiderne i sekretet. 


Resistensforhold 

I Danmark forekommer makrolidresistens hos 5% af pneumokokker, 1-2% af Mycoplasma pneumoniae og hos < 1% af β-hæmolytiske streptokokker (højst hos streptokokker af Gruppe B). (SSI.dk; DANMAP report 2015, se DANMAP). 

Resistens over for makrolider ses hos Helicobacter pylori, hvor det kan være årsag til svigt af behandling. 

Derimod er makrolidresistens sjælden hos Campylobacter spp, også ved rejserhvervet infektion. 

Præparatvalg

Der er ingen sikker forskel på den kliniske effekt af de forskellige makrolider.  

 

På baggrund af den farmakokinetiske profil med lav serumkoncentration og høj intracellulær koncentration bør azithromycin fravælges ved infektioner, hvor pneumokokker må mistænkes som årsag (1056,1057,1058)

 

Azithromycin, clarithromycin og roxithromycin foretrækkes frem for erythromycin pga. færre bivirkninger. 

 

Makrolider virker på Helicobacter pylori-associeret ulcus, men clarithromycin er mest undersøgt. Der er dog grund til at tro, at alle makrolider kan anvendes. 

 

Behandling af urethritis eller cervicitis forårsaget af Chlamydia trachomatis med 1 g azithromycin giver så få complianceproblemer, at det bør foretrækkes. 

Nedsat lever- og/eller nyrefunktion

Makrolider 

Kontraindiceret  

ved stærkt nedsat  

leverfunktion  

Kontraindiceret  

ved stærkt nedsat  

nyrefunktion  

Azithromycin 

Nej 

Nej 

Clarithromycin 

Ja* 

Ja* 

Erythromycin 

Nej 

Nej 

Roxithromycin 

Ja 

Nej 

* Kontraindiceret ved samtidig alvorlig leversvigt og nedsat nyrefúnktion. 

 

Der henvises til de enkelte præparatbeskrivelser for yderligere information vedr. brug ved nedsat lever- og/eller nyrefunktion. 

 

Kontraindikationer

Alle: 

  • Allergi over for makrolidantibiotika
  • Vedr. nedsat lever- eller nyrefunktion, se ovenfor.
  • Samtidig behandling med fx pimozid og sekalealkaloider.

Clarithromycin: 

  • Forlænget QT-interval
  • Hypokaliæmi
  • Samtidig behandling med:
    • atorvastatin
    • cabergolin
    • colchicin
    • lovastatin
    • quetiapin
    • simvastatin
    • sirolimus
    • tacrolimus
    • ticagrelor.

Erythromycin: 

  • Forlænget QT-interval.

 

Bivirkninger

Bortset fra gastro-intestinale gener ved erythromycin, tåles makrolider generelt godt. 

  

De hyppigste bivirkninger er madlede, kvalme, abdominalsmerter og forbigående diarré. De dyspeptiske gener er mest udtalt for erythromycin, og erythromycin er stort set forladt til fordel for et af de andre makrolider.  

  

Makrolider giver kun sjældent allergiske reaktioner i form af hududslæt og drug fever.  

  

Der er rapporteret reversibel nedsat hørelse og enkelte tilfælde af hypotermi ved behandling med makrolider.  

  

I enkelte tilfælde er der set forhøjede leverenzymværdier, bilirubinstigning og intrahepatisk galdestase.  

  

Der ses også tarmfloraændring og i enkelte tilfælde pseudomembranøs enterocolitis forårsaget af toksinproducerende Clostridium difficile.
 

Makrolider er i varierende omfang mistænkt for at have kardiotoksiske bivirkninger, herunder QT-forlængelse.
 

I øvrigt henvises til omtalen under de enkelte præparater. 

Interaktioner

Makroliderne, specielt erythromycin og clarithromycin, kan give anledning til en række klinisk betydende interaktioner. 


Makroliderne virker in vitro antagonistisk på den baktericide effekt af penicilliner og cefalosporiner 


I øvrigt henvises til omtalen under de enkelte præparater. 


Risikoen for pludselig hjertedød under erythromycinbehandling øges markant ved samtidig indtagelse af lægemidler, som medfører kraftig hæmning af CYP3A4, fx diltiazem, fluconazol, itraconazol og verapamil , se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet

 

FDA og det europæiske medicin agentur (EMA) vurderer, at samtidig statin og clarithromycin behandling er kontraindiceret pga. risiko for rhabdomyolyse. Et studie indikerer modsat, at clarithromycin bør kombineres med statin hos hjertekarsyge. Yderligere data på området er nødvendig. Indtil da er samtidig behandling med clarithromycin og statiner kontraindiceret. 

Graviditet

Erythromycin er mistænkt for at øge risikoen for hjertemisdannelser (i absolutte tal fra 1% til 2%) og bør generelt ikke anvendes i 1. trimester. En behandlingskrævende infektion hos en penicillinallergiker vil dog som oftest opveje den mulige risiko for fosteret. 

Erythromycin kan om nødvendigt anvendes i 2. og 3. trimester. 

Clarithromycin må kun anvendes under visse forudsætninger, da to studier har vist en øget risiko for spontan abort efter eksponering i 1. trimester. 

Azithromycin kan om nødvendigt anvendes, mens datamængden for roxithromycin er utilstrækkelig. 

Amning

Kan om nødvendigt anvendes. Den vægtjusterede dosis er mellem 1% og 5%, hvilket vil resultere i tilførsel af doser via modermælken, som i alle tilfælde er væsentligt under anbefalede terapeutiske doser. Der er kun beskrevet milde bivirkninger. Et epidemiologisk studie fandt en ikke-signifikant 2-3 gange øget forekomst af pylorusstenose hos børn af 1.166 mødre, som indløste recept på et makrolid (heraf 1.012 på erythromycin) mindre end 90 dage efter fødslen. Resultatet var baseret på få (3) cases, og selv hvis en sammenhæng er reel, er den absolutte risiko fortsat meget lav. 

Farmakodynamik

Se Antibiotika virkemåde og resistens


Mikrobiologisk virkningsspektrum 

Makroliderne virker på: 

  • alle grampositive kokker
    Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae og Staphylococcus aureus
  • gramnegative diplokokker
    Neisseria gonorrhoeae og Moraxella (Branhamella) catarrhalis
  • enkelte små gramnegative stave
    Bordetella pertussis, Legionella spp., Campylobacter spp, Helicobacter pylori og Borrelia burgdorferi
  • desuden:
    Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae og Mycoplasma genitalium. Sidstnævnte species synes dog klinisk mindre følsom over for andre makrolider end for azithromycin.

 

Serumkoncentrationen og dermed også koncentrationen i væv og interstitielvæske ligger for alle makrolider under MIC for Haemophilus influenzae. Makrolider bør derfor ikke bruges til behandling af sådanne infektioner. 

 

Resistensforhold 

Se Antibiotika virkemåde og resistens

Farmakokinetik

Farmakokinetikken adskiller sig for de fire stoffer.  

Se tabel 1 i Effekt i relation til farmakokinetik og farmakodynamik

Præparater

Indholdsstof Navn og firma Dispform og styrke Pakning Pris DDD
Erythromycin Abboticin®
AMCo Limited
filmovertrukne tabletter  500 mg 20 stk.   16,58
Erythromycin Abboticin®
AMCo Limited
filmovertrukne tabletter  500 mg 100 stk.   7,94
Erythromycin Abboticin®
AMCo Limited
filmovertrukne tabletter  500 mg 30 stk. (blister)  (novum) 28,27
Erythromycin Abboticin®
AMCo Limited
filmovertrukne tabletter  500 mg 20 stk. (blister)   39,60
Erythromycin Abboticin®
AMCo Limited
filmovertrukne tabletter  500 mg 100 stk. (blister)   22,49
Erythromycin Abboticin®
AMCo Limited
granulat til oral suspension  40 mg/ml 100 ml   43,19
Erythromycin Abboticin®
AMCo Limited
granulat til oral suspension  40 mg/ml 200 ml   23,46
Erythromycin Abboticin®
AMCo Limited
granulat til oral suspension  100 mg/ml 50 ml   41,11
Erythromycin Abboticin®
AMCo Limited
granulat til oral suspension  100 mg/ml 100 ml   22,35
Erythromycin Abboticin®
AMCo Limited
pulver til infusionsvæske, opl.  1 g 1 htgl. a 1 g   306,50
Azithromycin Azithromycin "Jubilant"
Jubilant
filmovertrukne tabletter  250 mg 6 stk. (blister)   112,93
Azithromycin Azithromycin "Jubilant"
Jubilant
filmovertrukne tabletter  500 mg 2 stk. (blister)   18,45
Azithromycin Azithromycin "Jubilant"
Jubilant
filmovertrukne tabletter  500 mg 3 stk. (blister)   9,04
Azithromycin Azithromycin "Jubilant"
Jubilant
filmovertrukne tabletter  500 mg 30 stk. (blister)   4,43
Azithromycin Azithromycin "Krka"
KRKA
filmovertrukne tabletter  500 mg 2 stk. (blister)   8,27
Azithromycin Azithromycin "Krka"
KRKA
filmovertrukne tabletter  500 mg 3 stk. (blister)   9,04
Azithromycin Azithromycin "Sandoz"
Sandoz
filmovertrukne tabletter  500 mg 2 stk. (blister)   8,84
Azithromycin Azithromycin "Sandoz"
Sandoz
filmovertrukne tabletter  500 mg 3 stk. (blister)   5,84
Azithromycin Azithromycin "Stada"
STADA Nordic
filmovertrukne tabletter  500 mg 2 stk. (blister)   8,99
Azithromycin Azithromycin "Stada"
STADA Nordic
filmovertrukne tabletter  500 mg 3 stk. (blister)   7,10
Azithromycin Azithromycin "Stada"
STADA Nordic
filmovertrukne tabletter  500 mg 3 stk. (blister)   7,68
Azithromycin Azithromycin "Stada"
STADA Nordic
pulver til oral suspension  40 mg/ml 15 ml   57,98
Azithromycin Azithromycin "Stada"
STADA Nordic
pulver til oral suspension  40 mg/ml 22,5 ml   47,68
Azithromycin Azithromycin "Teva"
TEVA
filmovertrukne tabletter  500 mg 2 stk. (blister)   9,00
Azithromycin Azithromycin "Teva"
TEVA
filmovertrukne tabletter  500 mg 3 stk. (blister)   6,40
Clarithromycin Clarithromycin "Actavis"
Actavis
depottabletter  500 mg 7 stk. (blister)   13,41
Clarithromycin Clarithromycin "Alternova"
Alternova
pulver til infusionsvæske, opl.  500 mg 1 stk.   470,20
Clarithromycin Clarithromycin "Aurobindo"
Orion Pharma
filmovertrukne tabletter  250 mg 14 stk. (blister)   5,01
Clarithromycin Clarithromycin "Aurobindo"
Orion Pharma
filmovertrukne tabletter  500 mg 14 stk. (blister)   2,84
Clarithromycin Clarithromycin "Aurobindo"
Orion Pharma
filmovertrukne tabletter  500 mg 21 stk. (blister)   4,22
Clarithromycin Clarithromycin "Hexal"
HEXAL
filmovertrukne tabletter  500 mg 16 stk. (blister)   2,66
Clarithromycin Clarithromycin "Hexal"
HEXAL
filmovertrukne tabletter  500 mg 20 stk. (blister)   5,70
Clarithromycin Clarithromycin "Krka"
KRKA
filmovertrukne tabletter  500 mg 21 stk. (blister)   8,61
Clarithromycin Clarithromycin "Orifarm"
Parallelimport
Udgået 23.10.2017
filmovertrukne tabletter  500 mg 7 stk. (blister)  
Clarithromycin Clarithromycin "PCD"
STADA Nordic
filmovertrukne tabletter  250 mg 14 stk. (blister)   4,71
Clarithromycin Clarithromycin "PCD"
STADA Nordic
filmovertrukne tabletter  500 mg 14 stk. (blister)  
Clarithromycin Clarithromycin "Teva"
TEVA
filmovertrukne tabletter  250 mg 14 stk. (blister)   5,69
Clarithromycin Clarithromycin "Teva"
TEVA
filmovertrukne tabletter  500 mg 14 stk. (blister)   3,60
Clarithromycin Clarithromycin "Teva"
TEVA
filmovertrukne tabletter  500 mg 21 stk. (blister)   6,67
Erythromycin Erythromycin "Panpharma"
PanPharma
pulver til infusionsvæske, opl.  1 g 10 stk.   320,39
Clarithromycin Klacid®
BGP Products
filmovertrukne tabletter  500 mg 14 stk. (blister)   27,33
Clarithromycin Klacid®
BGP Products
depottabletter  500 mg 7 stk. (blister)   14,21
Clarithromycin Klacid®
BGP Products
granulat til oral suspension  25 mg/ml 50 ml   45,14
Clarithromycin Klacid®
BGP Products
granulat til oral suspension  25 mg/ml 100 ml   34,60
Clarithromycin Klacid®
BGP Products
granulat til oral suspension  50 mg/ml 50 ml   30,68
Clarithromycin Klacid®
BGP Products
granulat til oral suspension  50 mg/ml 100 ml   25,45
Roxithromycin Roximstad
Stada
filmovertrukne tabletter  150 mg 20 stk. (blister)   5,88
Roxithromycin Roximstad
Stada
filmovertrukne tabletter  300 mg 7 stk. (blister)   7,24
Roxithromycin Roximstad
Stada
filmovertrukne tabletter  300 mg 10 stk. (blister)   3,44
Roxithromycin Roxithromycin "Orifarm"
Orifarm Generics
filmovertrukne tabletter  150 mg 20 stk. (blister)   5,20
Roxithromycin Roxithromycin "Orifarm"
Orifarm Generics
filmovertrukne tabletter  300 mg 7 stk. (blister)   7,14
Roxithromycin Roxithromycin "Orifarm"
Orifarm Generics
filmovertrukne tabletter  300 mg 10 stk. (blister)   3,90
Roxithromycin Surlid®
sanofi
filmovertrukne tabletter  150 mg 20 stk. (blister)   6,51
Roxithromycin Surlid®
sanofi
filmovertrukne tabletter  300 mg 10 stk. (blister)   3,50
Azithromycin Zitromax®
Pfizer
filmovertrukne tabletter  500 mg 2 stk. (blister)   31,47
Azithromycin Zitromax®
Pfizer
filmovertrukne tabletter  500 mg 3 stk. (blister)   38,06
Azithromycin Zitromax®
Pfizer
pulver til oral suspension  40 mg/ml 15 ml   57,98
Azithromycin Zitromax®
Pfizer
pulver til oral suspension  40 mg/ml 22,5 ml   47,68
Azithromycin Zitromax®
Pfizer
pulver til konc. til infusionsvæske, opl.  500 mg 1 htgl.   466,10

Referencer

432. Ray WA, Murray KT, Meredith S et al. Oral erythromycin and the risk of sudden death from cardiac causes. N Engl J Med. 2004; 351(11):1089-96, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15356306 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
659. Källén BA, Otterblad-Olausson P, Danielsson BR. Is erythromycin therapy teratogenic in humans?. Reprod Toxicol. 2005; 20(2):209-14, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15907655 (Lokaliseret 19. maj 2016)
 
919. Jespersen CM, Als-Nielsen B, Damgaard M et al. Randomised placebo controlled multicentre trial to assess short term clarithromycin for patients with stable coronary heart disease: CLARICOR trial. BMJ. 2006; 332(7532):22-7, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16339220 (Lokaliseret 19. maj 2016)
 
1056. Bohte R, van´t Wout JW, Lobatto S et al. Efficay and safety of azithromycin versus benzylpenicillin or erythromycin in community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995; 14(3):182-7, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7614957 (Lokaliseret 19. maj 2016)
 
1057. Lisby G, Brasholt MS, Teglbjerg MS. Bacteremia and meningitis caused by a macrolide-sensitive strain of Streptococcus pneumoniae during treatment with azithromycin. Clin Infect Dis. 2001; 33(3):415-6, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11438918 (Lokaliseret 19. maj 2016)
 
1058. Hoberman A, Dagan R, Leibovitz E et al. Large dosage of amoxicillin-clavulanate, compared with azithromycin, for the treatment of bactereial acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24(6):525-32, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15933563 (Lokaliseret 19. maj 2016)
 
1483. Johansen HK, Jensen TG, Dessau R et al. Antagonism between penicillin and erythromycin against Streptococcus pneumoniae in vitro and in vivo. J Antimicrob Chemother. 2000; 46:973-80, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11102417 (Lokaliseret 19. maj 2016)
 
2827. Winkel P, Hilden J, Hansen JF et al. Clarithromycin for stable coronary heart disease increases all-cause and cardiovascular mortality and cerebrovascular morbidity over 10 years in the CLARICOR randomised, blinded clinical trial. Int J Cardiol. 2015; 182:459-65, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25602299 (Lokaliseret 19. maj 2016)
 
 
 
Gå til toppen af siden...