Calcium og D-vitamin (osteoporose)

Blandt voksne danskere har hovedparten et calciumindtag, som svarer til de » nordiske anbefalinger på 800 mg/dag, mens kun meget få indtager D-vitamin i anbefalet mængde (7,5-10 mikrogram/dag). D-vitamin og calcium modvirker sekundær » hyperparatyroidisme, nedsætter knogleomsætningen og begrænser knogletabet. Tillige bedrer D-vitamin muskelfunktionen, hvilket mindsker risikoen for faldepisoder ^{(715, 1490)}. Tilsammen fører disse effekter til en reduceret risiko for osteoporotiske frakturer ⁽¹¹¹¹⁾. 

Foruden at mindske risikoen for fraktur er der nyligt publiceret flere studier, som tyder på, at D-vitamin har en generel positiv effekt på folkesundheden, herunder muligvis en forlænget levetid samt en reduceret risiko for cancer og en lang række kroniske sygdomme ⁽¹³⁵⁵⁾. Yderligere dokumentation er imidlertid påkrævet, inden disse forhold kan indgå i begrundelsen for at anbefale tilskud med D-vitamin. 

Graduering  af D-vitaminstatus 

D-vitaminstatus bedømmes ved måling af P-25-hydroxyvitamin D (25OHD) ⁽¹⁴⁹³⁾. Tabel 1 viser en graduering af D-vitaminstatus. 

Tabel 1. Graduering af D-vitaminstatus 

Behandlingsvejledning

Som udgangspunkt anbefales D-vitaminmangel korrigeret gennem livsstilsintervention, herunder i særdeleshed: 

Sol-eksposition 

Ophold i solen med eksponering af arme og ben tilrådes flere gange ugentligt i sommerhalvåret. Eksponeringen, der skal være så kort (5-30 min. afhængig af hudtype), at der ikke opstår erytem ⁽¹³⁵⁵⁾. Hudens syntesekapacitet for D-vitamin aftager med alderen, men UVB-bestråling er vist også at være af betydning hos ældre.
 

D-vitaminrig kost
Den danske kost indeholder i gennemsnit kun 2-3 mikrogram vitamin D pr. dag, heraf godt 40% fra fisk ⁽¹⁴⁹⁶⁾. Det er tilladt at berige margarine efter ansøgning, men i praksis har det ingen betydning. Kun få fødeemner indeholder betydelige mængder D-vitamin, fx laks, ørred og makrel. Mængden afhænger af tilberedning og fiskens oprindelse. Vildlaks indeholder typisk 25 mikrogram pr. 100 g, hvilket er 3-5 gange mere end indholdet i opdrættet laks. 

Kosttilskud kan med fordel anvendes, hvis en sufficient D-vitaminstatus ikke kan opretholdes gennem kostindtag og soleksposition. 

Dosering af D-vitamintilskud 

Vitamin D deponeres i fedtvæv og i mindre grad i muskulatur og forbruges, når den endogene syntese er insufficient, typisk i vinterhalvåret. Randomiserede, kontrollerede dosis-responsstudier udført i lande på samme breddegrad som Danmark har vist, at et tilskud på hhv. 25 og 40 mikrogram cholecalciferol dgl. er nødvendigt for, at 97,5% af den voksne del af befolkningen kan opretholde en acceptabel D-vitaminstatus i slutningen af vinterhalvåret defineret ved P- 25OHD > hhv. 50 og 80 nmol/l ⁽¹⁴⁹⁷⁾. 

Anbefalinger for D-vitamintilskud og kontrol af D-vitaminstatus 

D-vitamin kan doseres som anført i tabel 3. Hos personer med habituelt lavt calciumindtag (< 800 mg/dag), hvilket for de fleste vil sige et dagligt indtag på < ½ l mælk + 2-3 skiver ost, kan D-vitamintilskuddet kombineres med et tilskud på 400-1.000 mg calcium/dag. Endvidere anbefales samtidigt calciumtilskud til patienter med osteoporose og ved tegn på påvirket knogleomsætning (sekundær hyperparatyroidisme eller forhøjet (knoglespecifik) basisk fosfatase). Ved osteomalaci som følge af svær D-vitaminmangel kan en evt. sekundær hyperparatyroidisme vedvare i måneder til år efter, at P-25OHD er korrigeret. Da D-vitamin har en lang plasmahalveringstid (ca. 3 uger), kan den fulde behandlingseffekt på P-25OHD tidligst vurderes efter ca. 4 mdr. (5 halveringstider). 

Tabel 3. Rekommandationer for D-vitamintilskud og biokemisk kontrol af iværksat behandling. Ved lavt calciumindtag anbefales samtidigt calciumtilskud (400-800 mg/dag) 

Præparatvalg

Calciumcarbonat foretrækkes. Ved aklorhydri eller ventrikelresektion kan calciumcitrat med fordel anvendes, da absorptionen er uafhængig af syresekretionen.  Der bør alene anvendes præparater, hvor calciums absorptionsforhold er dokumenteret. 

Vitamin D₃ (cholecalciferol) foretrækkes frem for D₂ (ergocalciferol), da D₂ metaboliseres hurtigere og i mindre grad supprimerer P-PTH end D₃. Det anbefales sædvanligvis at administrere D-vitamin som et dagligt oralt tilskud frem for intermitterende højdosisbehandling med ekvipotente doser ⁽¹⁴⁹⁸⁾. Intermitterende oral højdosisbehandling kan være indiceret ved dårlig compliance. Der er ikke i Danmark markedsført tabletter med et meget højt D-vitaminindhold, men højdosispræparater, fx  50.000 IE D₂ (Drisdol^®) eller 20.000 IE  D₃ (Dekristol^®) kan med » udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek. 

Det er vist, at i.m. injektion af såvel D₂ som D₃ fører til en langsommere stigning og lavere maksimal P-25OHD end tilsvarende orale doser ⁽¹⁴⁹⁹⁾. Behandling med højdosispræparater i.m. er dog berettiget ved malabsorption, der ikke kan korrigeres. 

Der er ikke indikation for anvendelse af 1-α-hydroxylerede D-vitaminpræparater, medmindre nyrefunktionen er betydeligt nedsat.
Se endvidere » Vitamin D og analoger og » Calcium. 

Bivirkninger

Tendens til obstipation, som kan afhjælpes ved øget fysisk aktivitet og øget væskeindtag. Calciumtilskud kan øge risikoen for nyresten. I sjældne tilfælde kan der forekomme hypercalcæmi. Tilskud med D-vitamin er vidtgående ugiftigt i doser op til 2-4.000 IE (50-100 mikrogram) pr. dag. Forgiftningssymptomer i form af hypercalcæmi optræder almindeligvis ikke ved P-25OHD < 350 nmol/l. 

Referencer