Parenteral ernæring

B05BA

Send

Revideret: 05.02.2013

Anvendelsesområde

Parenteral ernæring anvendes, når gastro-intestinalkanalen ikke funktionelt er anvendelig til enteral ernæring. Som eksempler, ved abdominalkirurgiske tilstande med tarmperforation, ileus eller ved partiel eller komplet tarmparalyse. Også akut svær pancreatit kan være en indikation for intravenøs ernæring. Parenteral ernæring er ligeledes indiceret, hvis der ikke fysisk kan opnås adgang til tarmkanalen grundet obstruktion eller ved tilstande, hvor enteral ernæring ikke er optimal eller kontraindiceret, fx ved intestinal iskæmi eller svær tyndtarmsepitelskade ved kemo- eller strålebehandling, som det ses ved hæmatologiske tilstande og ved knoglemarvstransplantation. Til børn kan supplerende anføres indikationerne congenit gastro-intestinal sygdom, gastroschise samt nekrotiserende enterocolitis samt i nogen udstrækning ved præmaturitet. Parenteral ernæring kan være påkrævet i længere perioder grundet vedvarende eller kroniske gastro-intestinale sygdomme og tilstande som korttarmssyndrom. I disse tilfælde kan parenteral ernæring ofte finde sted uden for hospitalsregi.

Behandlingsvejledning

Behovet for parenteralt tilskud af ernæring skal vurderes i forhold til målet for den ernæringsmæssige intervention. Såvel den totale mængde af energi og fordelingen heraf på forskellige substrater skal bedømmes. Energibehovet skal fastsættes i forhold til behov, men må også vurderes i forhold til patientens evne til at metabolisere og til graden af stressmetabolisme samt malnutrition. Hos hæmodynamisk ustabile patienter udvises tilbageholdenhed med parenteral energitilførsel, hvorimod den kritisk og akut syge tilføres parenteral ernæring, således at energibehovet dækkes. Under en rekonvalescens fase med genopbygning kan der i parenteral ernæring tilføres mere energi og protein, end organismen forbruger. For høj energitilførsel i parenteral ernæring kan generelt være forbundet med både kardiovaskulære, respiratoriske og leverrelaterede komplikationer. Opstart af parenteral ernæring bør baseret på klinisk erfaring ske gradvist, så der det første døgn gives 50-75% af det skønnede behov, og i det følgende døgn øges til 100% af behovet. Ved supplerende parenteral ernæring kan fuld dosis gives fra behandlingsstart. Infusionstiden er almindeligvis 10-12 timer, men kan forlænges ved behov for at undgå for store fluktuationer i glucose- og fedtindholdet i blodet. Parenteral ernæring gives normalt via centrale venekatetre. Ved behandling i mere end 2 måneder anvendes venekatetre, der anlægges i en subkutan hudtunnel. Parenteral ernæring kan tilføres via perifer venøs adgang, hvis behovet for tilførsel af energi ikke overstiger ca 1.000 kcal/døgn, og hvis behandlingsvarigheden er kort, typisk < 1 uge, og hvis osmolariteten af de anvendte infusionsvæsker er < 1.000 mosmol/l.
Der bør altid tages elektrolytstatus blodprøver inden start af parenteral ernæring (inklusiv serum-magnesium og serum-fosfat) og kontrolblodprøver 1-3 gange ugentligt. Når patienten har genvundet normal funktion af gastro-intestinalkanalen, kan behandlingen stoppes uden nedtrapning.

Præparatvalg

Parenteral ernæring skal tilgodese behovet for energi og for alle livsvigtige fødekomponenter: protein, essentielle fedtsyrer, vand, mineraler og vitaminer samt sporstoffer. Energikilde i parenteral ernæring er glucose og fedtemulsioner. Samtidig infusion af alle ernæringskomponenter er af metaboliske grunde mest hensigtsmæssig. Der anvendes ofte en eller nogle få standardblandinger, evt to- eller tre-kammerposer med glucose, aminosyrer og fedtemulsion. Hvis standardblandingen er optimalt sammensat, vil behovet for de forskellige fødekomponenter blive tilgodeset, når energibehovet er dækket. Til langt de fleste kliniske tilstande kan der anvendes standardblandinger af parenteral ernæring, fremstillet på sygehusapotekerne eller industrielt producerede, hvis der tages hensyn til energibehovet. Hos patienter med påvirket organfunktion kan der være særlige hensyn i forhold til specielle tilskud eller valg af både aminosyrer og fedtemulsioner. Dette er omtalt under de enkelte præparater.

Bivirkninger

Alvorlige metaboliske komplikationer er sjældne. Tilførsel af større mængder glucose til patienter med øget metabolisk stress og dermed øget gluconeogenese indebærer en risiko for udvikling af hyperglykæmisk non-ketotisk koma, grundet nedsat perifer glucoseoptagelse og oxidation. Ca. 30 minutter efter afsluttet glucoseinfusion kan der opstå hypoglykæmi pga. øget endogen insulinproduktion, typisk hos patienter uden metabolisk stress. For hurtig infusion af aminosyrer kan give utilpashed, kvalme og opkastninger. Insufficiente mængder af forskellige mineraler kan medføre mangelsyndromer. Hyppigst forekommende er hypomagnesiæmi (paræstesier, kramper, opkastninger, ventrikulær takykardi), hypofosfatæmi (hæmolyse, rhabdomyolyse, konfusion, kramper) og zinkmangel (dermatitis, diarré, apati). Tilsvarende kliniske manifestationer kan ses som led i den kliniske tilstand, der betegnes refeeding-syndrom. Dette kan ses hos patienter med langvarigt (adapteret) vægttab, som starter i ernæringsterapi. Underernærede patienter, som ved starten på parenteral (og enteral) ernæring har elektrolytforstyrrelser, typisk mangel på kalium, magnesium og fosfat, skal monitoreres meget nøje med blodprøver, fordi ernæringsterapien øger behovet for disse elektrolytter. Biokemisk leverpåvirkning er ikke en kontraindikation mod parenteral ernæring. Forhøjede serumværdier af leverenzymer ses meget hyppigt i forbindelse med anvendelse af parenteral ernæring, og det skal sædvanligvis ikke medføre ændringer i behandlingen med parenteral ernæring. Man skal være opmærksom på, om der tilføres for megen energi over længere perioder (uger), fordi det kan medføre lever-steatose og forhøjede værdier af leverenzymer. Mere sjældent ses intrahepatisk kolestase og steatohepatitis. Disse ændringer i biokemiske markører for leverfunktion er i reglen reversible, men kan i meget sjældne tilfælde udvikle sig til cirrose og leverinsufficiens ved langvarig behandling med parenteral ernæring. Det vigtigste er at sikre, at kalorietilførslen ikke er for høj . Hvis der er tale om meget langvarig behandling, så bør den parenterale tilførsel af fedt reduceres, fordi kliniske undersøgelser peger på, at for høj intravenøs fedttilførsel er den vigtigste årsag til biokemisk leverpåvirkning. Alvorlige leverrelaterede komplikationer ved parenteral ernæring forekommer meget hyppigere hos børn end hos voksne.