Parenteral ernæring

B05BA

Revideret: 08.03.2018

Anvendelsesområder

Parenteral ernæring anvendes, når gastro-intestinalkanalen ikke funktionelt er anvendelig til enteral ernæring. Som eksempler, ved abdominalkirurgiske tilstande med tarmparalyse eller ved tarmperforation/fistler. 

Også akut svær pancreatit kan være en indikation for intravenøs ernæring.  

 

Parenteral ernæring er indiceret, hvis der ikke fysisk kan opnås adgang til tarmkanalen grundet obstruktion, som det kan ses ved gastro-intestinal cancer. Også tilstande, hvor enteral ernæring ikke er optimal eller kontraindiceret, fx ved intestinal iskæmi eller svær tyndtarmsepitelskade ved kemo- eller strålebehandling er behandling med parenteral ernæring indiceret. Ernæringen kan være fuldstændig (eneste ernæring) eller supplerende til enteral ernæring.  

 

Til børn er indikationerne medfødt gastro-intestinal sygdom, herunder gastroschise samt nekrotiserende enterocolitis og i nogen udstrækning ved præmaturitet.  

 

Parenteral ernæring kan være påkrævet i længere perioder grundet kroniske gastro-intestinale sygdomme og tilstande som korttarmssyndrom. I disse tilfælde kan parenteral ernæring ofte finde sted uden for hospitalsregi. 

Behandlingsvejledning

Behovet for parenteralt tilskud af ernæring skal vurderes i forhold til målet for den ernæringsmæssige intervention. Såvel den totale mængde af energi og fordelingen heraf på forskellige substrater skal bedømmes. Energitilførslen skal fastsættes i forhold til organismens behov, men må også vurderes i forhold til patientens evne til at metabolisere og til graden af stressmetabolisme samt malnutrition. Hos hæmodynamisk ustabile patienter udvises tilbageholdenhed med parenteral energitilførsel. Selvom der er enighed om, at for lav energitilførsel til den kritisk og akut syge fører til et ringere klinisk outcome, så er der i litteraturen ikke konsensus om størrelsen af energitilførsel ved parenteral ernæring. 

 

Under en rekonvalescens fase med genopbygning kan der i parenteral ernæring tilføres mere energi og protein, end organismen forbruger. For høj energitilførsel i parenteral ernæring kan generelt være forbundet med både kardiovaskulære, respiratoriske og leverrelaterede komplikationer.  

 

Opstart af parenteral ernæring bør baseret på klinisk erfaring ske gradvist, så der det første døgn gives 50-75% af det skønnede behov, og i det følgende døgn øges til 100% af behovet, hvis behandlingen tolereres. Ved supplerende parenteral ernæring kan fuld dosis gives fra behandlingsstart. 

 

Parenteral ernæring gives normalt via centrale venekatetre. Ved behandling i mere end 2 måneder anvendes venekatetre, der anlægges i en subkutan hudtunnel. Parenteral ernæring kan tilføres via perifert beliggende venøs adgang, hvis behovet for tilførsel af energi ikke overstiger ca 1.000 kcal/døgn, og hvis behandlingsvarigheden er kort, typisk < 1 uge, og hvis osmolariteten af de anvendte infusionsvæsker er < 1.000 mosmol/l . Perifert anlagt kateter (PICC-lines) med spidsen placeret centralt i venesystemet kan derimod anvendes i måneder. 

 

Infusionstiden er almindeligvis 10-12 timer, men kan forlænges ved behov for at undgå for store fluktuationer i glucose- og fedtindholdet i blodet. 


Der bør altid tages elektrolytstatus blodprøver inden start af parenteral ernæring (inklusiv serum-magnesium og serum-fosfat) og kontrolblodprøver 1-3 gange ugentligt.  

 

Når patienten har genvundet normal funktion af gastro-intestinalkanalen, kan behandlingen stoppes uden nedtrapning. 

Præparatvalg

Til langt de fleste kliniske tilstande kan der anvendes standardblandinger af parenteral ernæring fremstillet på sygehusapotekerne eller industrielt producerede, hvis der tages hensyn til energibehovet. 

 

Hos patienter med påvirket organfunktion kan der være særlige hensyn i forhold til specielle tilskud eller valg af både aminosyrer og fedtemulsioner. Dette er omtalt under de enkelte præparater. 

 

Parenteral ernæring skal tilgodese behovet for energi og for alle livsvigtige fødekomponenter: protein, essentielle fedtsyrer, vand, elektrolytter, mineraler og vitaminer samt sporstoffer. Energikilder i parenteral ernæring er glucose og fedtemulsioner.  

Samtidig infusion af alle ernæringskomponenter er af metaboliske grunde mest hensigtsmæssig. Der anvendes ofte en eller nogle få standardblandinger, evt. to- eller tre-kammerposer med glucose, aminosyrer og fedtemulsion. Hvis standardblandingen er optimalt sammensat, vil behovet for de forskellige fødekomponenter blive tilgodeset, når energibehovet er dækket. 

Bivirkninger

Alvorlige metaboliske komplikationer er sjældne.  

 

Tilførsel af større mængder glucose til patienter med øget metabolisk stress og dermed øget gluconeogenese indebærer en risiko for udvikling af hyperglykæmisk non-ketotisk koma, grundet nedsat perifer glucoseoptagelse og oxidation. Ca. 30 minutter efter afsluttet glucoseinfusion kan der opstå hypoglykæmi pga. øget endogen insulinproduktion, typisk hos patienter uden metabolisk stress.  

 

For hurtig infusion af aminosyrer kan give utilpashed, kvalme og opkastninger.  

 

Insufficiente mængder af forskellige mineraler kan medføre mangelsyndromer. Hyppigst forekommende er hypomagnesiæmi (paræstesier, kramper, opkastninger, ventrikulær takykardi), hypofosfatæmi (hæmolyse, rhabdomyolyse, konfusion, kramper, hjerteinsufficiens) og zinkmangel (dermatitis, diarré, apati).  

 

Man skal være opmærksom på den kliniske tilstand, der betegnes refeeding-syndrom. Det medfølgende kliniske billede kan bestå af ødemer (hurtig vægtstigning), konfusion, takyarytmier og/eller hypotension. Dette kan ses hos patienter med langvarigt (adapteret) vægttab, som starter i ernæringsterapi. Underernærede patienter, som ved starten på parenteral (og enteral) ernæring har elektrolytforstyrrelser, typisk mangel på kalium, magnesium og fosfat, skal monitoreres meget nøje med blodprøver, fordi ernæringsterapien øger behovet for disse elektrolytter. Langsom opstart med parenteral ernæring med reduceret dosis og lavt natriumindhold er derfor indiceret til svært underernærede. 

 

Biokemisk leverpåvirkning er ikke en kontraindikation ved parenteral ernæring. Forhøjede serumværdier af leverenzymer ses meget hyppigt i forbindelse med anvendelse af parenteral ernæring, og det skal sædvanligvis ikke medføre ændringer i doseringen af parenteral ernæring. 

 

For stor energitilførsel over længere perioder (uger), kan medføre lever-steatose og forhøjede værdier af leverenzymer. Mere sjældent ses intrahepatisk kolestase og steatohepatitis. Disse ændringer i biokemiske markører for leverfunktion er i reglen reversible, men kan i meget sjældne tilfælde udvikle sig til cirrose og leverinsufficiens ved langvarig behandling. 

 

Ved meget langvarig behandling og biokemisk leverpåvirkning, så bør den parenterale tilførsel af fedtemulsion reduceres, fordi kliniske undersøgelser peger på, at for høj intravenøs fedttilførsel er den vigtigste årsag til biokemisk leverpåvirkning. Det samme er tilfældet ved forhøjet triglyceridkoncentration i plasma. 

 

Alvorlige leverrelaterede komplikationer ved parenteral ernæring forekommer meget hyppigere hos børn end hos voksne. 

 
 
Gå til toppen af siden...