Sulfametoxazol med trimetoprim "SAD"

Tabletter. 1 tablet (delekærv) indeholder 400 mg sulfamethoxazol og 80 mg trimethoprim. 

Urinvejsinfektioner og akutte eksacerbationer af kronisk bronchitis 

• Voksne og børn > 12 år. 2 tabl. 2 gange dgl.
• Børn 6 uger -12 år. 40 mg sulfamethoxazol og 8 mg trimethoprim/kg legemsvægt i døgnet, fordelt på 2 doser.

Forebyggelse af Pneumocystis jiroveci-pneumoni 

• Voksne og børn > 12 år. 1-2 tabl. dgl.

Behandling af Pneumocystis jiroveci-pneumoni 

• Voksne og børn > 12 år. 4 tabl. 4 gange dgl.

Behandling af nocardiose 

• Voksne og børn > 12 år. 4 tabl. 3 gange dgl.

Nedsat nyrefunktion 

• Dosis bør nedsættes.

Bemærk: 

• Tabletterne bør tages i forbindelse med et måltid.
• Trimethoprim kan medføre en klar og klinisk betydende stigning i P-kreatinin (og dermed fald i eGFR), uden at det er tegn på reduceret nyrefunktion.

• Må ikke gives til præmature, nyfødte og spædbørn < 2 måneder samt nyfødte med hyperbilirubinæmi eller glukose-6-fosfat-dehydrogenasemangel.
• Allergi overfor: Sulfonamid, trimethoprim, furosemid, thiazider, sulfonylurinstoffer, carboanhydrasehæmmere, para-aminobenzoesyre og visse lokalanalgetika, fx benzocain.
• Makrocytær anæmi, folsyremangel.
• Tidligere eller nuværende reaktioner på sulfonamidbehandling i form af bloddyskrasi, drug fever eller purpura hæmorrhagica.
• Stærkt nedsat lever- eller nyrefunktion.
• Hæmolytisk icterus.

• Langvarig behandling bør så vidt muligt undgås pga. risiko for alvorlige bivirkninger. Dette gælder specielt patienter over 65 år.
• Nedsat dosering ved oliguri.
• Sulfonamider kan forårsage hæmolytisk anæmi. Dette er blandt andet beskrevet i forbindelse med glucose-6-fosfatdehydrogenasemangel.
• Ved nedsat nyrefunktion eller ved samtidig behandling med kaliumbesparende diuretika bør serum-kalium kontrolleres jævnligt pga. risiko for hyperkaliæmi.

• Sulfonamider danner uopløselige forbindelser i urinvejene, når der samtidig gives methenamin (hexamethylentetraamin).
• Ved samtidig anvendelse af trimethoprim og methotrexat kan virkning og bivirkninger af methotrexat øges. Kombination bør undgås.
• Ved samtidig indgift af orale antidiabetika (sulfonylurinstoffer), phenytoin eller warfarin ses øget virkning pga. hæmmet hepatisk metabolisme.
• Sulfonamid/trimethoprim i kombination med ciclosporin øger risikoen for reversibel nedsættelse af nyrefunktionen, specielt hos nyretransplanterede.
• Sulfonamid/trimethopriminduceret folsyremangel forstærkes ved samtidig indgift af antimalariamidlerne proguanil og pyrimethamin samt sulfoner og antiepileptika med risiko for udvikling af megaloblastær anæmi.
• Trimethoprim kan øge virkningen af lamivudin.

Baggrund: Trimethoprim er en folsyreantagonist, hvilket almindeligvis giver grund til forbehold ved graviditet. Der er kohortedata for mange tusinde 1. trimester-eksponerede. De mest valide af disse data tyder ikke på en overhyppighed af misdannelser, men en kohorte fandt en øget hyppighed af kardiovaskulære misdannelser. Herudover har to case-control-undersøgelser fundet en sammenhæng mellem eksponering for trimethoprim og læbe-ganespalte, urinvejsdefekter, neuralrørsdefekter og kardiovaskulære misdannelser. Risikoen var mindre ved samtidig folsyretilskud, som derfor bør anvendes, hvis patienten har været i behandling med trimethoprim i 1. trimester. Samtidig bør en misdannelsesscanning overvejes/tilbydes.
Sulfonamider konkurrerer med bilirubin om binding til plasma-albumin, og neonatal icterus kan forekomme ved behandling af nyfødte og specielt præmature.
Der er ingen evidens for neonatal hyperbilirubinæmi i raske fuldbårne børn ved eksponering for sulfamethoxazol sent i graviditeten. Behandlingen bør dog undgås ved mistanke om glucose-6-fosfat-dehydrogenasemangel, ved risiko for præmatur fødsel og umiddelbart før fødslen. 

Baggrund: For trimethoprim er den relative vægtjusterede dosis ca. 9%, hvilket er moderat højt. Der er ikke beskrevet bivirkninger hos barnet. Da trimethoprim påvirker folsyremetabolismen, bør amning undgås, eller der bør alternativt gives folsyretilskud til barnet. Den relative vægtjusterede dosis for sulfamethoxazol er 2,5%, hvilket almindeligvis er betryggende lavt. Halveringstiden i nyfødte er betydeligt forlænget (15-37 timer) og kan teoretisk medføre akkumulation af lægemidlet. Amning af raske børn, der er født til terminen, synes foreneligt med kortere tids behandling, men frarådes ved langtidsbehandling. Pga. risiko for hæmolytisk anæmi bør behandling undlades ved amning af børn med glucose-6-fosfat-dehydrogenasemangel. Desuden bør eksponering undgås af præmature og nyfødte, som er svækkede eller har icterus.  

Sulfamethoxazol  

• Analog til para-aminobenzoesyre og virker kompetitivt hæmmende på indbygningen af para-aminobenzoesyre i folsyre.
• Organismens celler og en del sulfonamidresistente mikroorganismer kan optage folsyre fra omgivelserne og er derfor upåvirkelige af sulfonamid.
• En del mikroorganismer kan selv syntetisere para- aminobenzoesyre, de er ligeledes sulfonamidresistente. 
• Ved de koncentrationer, som kan opnås i blod og vævsvæsker, virker sulfonamiderne udelukkende bakteriostatisk. 
• Ved de høje koncentrationer, som kan opnås i urin, ses en baktericid effekt.

Trimethoprim 

• Et pyrimidinderivat, som virker ved at hæmme mikroorganismernes omdannelse af dihydrofolsyre (folsyre) til tetrahydrofolsyre (folininsyre). 
• Ved at afbryde folininsyresyntesen hæmmer det mikroorganismernes syntese af purin og dermed af DNA og RNA.
• Mikrobiologisk virkningsspektrum
  • Kombinationen af sulfamethoxazol og trimethoprim har samme spektrum som sulfonamider:
    • Streptococcus pyogenes
    • Streptococcus pneumoniae
    • Neisseria meningitidis
    • Neisseria gonorrhoeae
    • Escherichia coli
    • Klebsiella spp.
    • Enterobacter spp.
    • Salmonella spp.
    • Shigella spp.
    • De fleste Proteus spp.
    • Haemophilus influenzae
    • Vibrio cholerae.
  • Virker endvidere på:
    • Nocardia spp. 
    • Pneumocystis jiroveci.
    • Stenotrophomonas maltophilia.

• Begge stoffer absorberes hurtigt og næsten fuldstændigt fra mave-tarmkanalen.
• Maksimal plasmakoncentration opnås i løbet af 2-3 timer.
• Plasmahalveringstid 10-11 timer for begge komponenter.
• Begge stoffer trænger ind i cellerne og passerer blod-hjernebarrieren, således at koncentrationen i spinalvæsken er ca. 40% af plasmakoncentrationen for sulfamethoxazol og ca. 60% for trimethoprim.
• Begge stoffer udskilles gennem nyrerne.
• Urinens pH har stor betydning for udskillelsen af trimethoprim, der er en svag base, som ved faldende pH overgår til ioniseret form.