Årsager og mulig forebyggelse

Revideret: 04.01.2017

Årsager til medicinrelaterede utilsigtede hændelser kan deles i menneskelige fejl og systemfejl. Der er næsten altid menneskelige fejl involveret i utilsigtede hændelser. 


De menneskelige fejl kan begås af: 

  • patienten
  • de sundhedsprofessionelle.

  

Eksempler på systemfejl er (878)

  • manglende procedurer og standarder for medicineringsprocessen
  • afbrydelser af arbejdsgange
  • manglende tilgængelighed af hjælpemidler til dosisberegninger
  • forvekslinger af lægemiddelnavne og pakninger, uhensigtsmæssigt design af software
  • fejl i CAVE-registrering
  • dårligt fungerende infusionspumper
  • manglende effektiv kommunikation omkring medicin i overgange mellem primær- og sekundærsektor samt inden for forskellige dele af hver sektor.
 

Referencer

878. Sundhedsstyrelsen. Temarapport 2005: Medicinering. 2005; , http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2005/KOT/Temarapp_2005/Medicinering.pdf (2. juni 2016)
881. Foss S, Schmidt JR, Andersen T et al. Congruence on medication between patients and physicians involved in patient course. Eur J Clin Pharmacol. 2004; 59(11):841-7, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14685801 (2. juni 2016)
882. Andersen SE, Pedersen AB, Bach KF. Medication history on internal medicine wards: assessment of extra information collected from second drug interviews and GP lists. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003; 12(6):491-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14513663 (2. juni 2016)
Gå til toppen af siden...