Årsager og mulig forebyggelse

Revideret: 19.09.2011

Send

Årsager til medicinrelaterede utilsigtede hændelser kan deles i menneskelige fejl og systemfejl. Der er næsten altid menneskelige fejl involveret i utilsigtede hændelser.
De menneskelige fejl kan begås af:

patienten
de sundhedsprofessionelle.

Eksempler på systemfejl er ⁽⁸⁷⁸⁾:

manglende procedurer og standarder for medicineringsprocessen
afbrydelser af arbejdsgange
manglende tilgængelighed af hjælpemidler til dosisberegninger
forvekslinger af lægemiddelnavne og pakninger, uhensigsmæssigt design af software
fejl i CAVE-registrering
dårligt fungerende infusionspumper
manglende effektiv kommunikation omkring medicin i overgange mellem primær- og sekundærsektor samt inden for forskellige dele af hver sektor.

Referencer

878. Sundhedsstyrelsen Temarapport: Medicinering www.dpsd.dk 2005; : 1-31

881. Foss S, Schmidt JR, Andersen T et al Congruence on medication between patients and physicians involved in patient course Eur J Clin Pharmacol 2004; 59(11): 841-7

882. Andersen SE, Pedersen AB, Bach KF Medication history on internal medicine wards: assessment of extra information collected from second drug interviews and GP lists Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003; 12(6): 491-8