Overvægtige

Revideret: 07.04.2016

Dosering af lægemidler til overvægtige

Antallet af overvægtige stiger, og aktuelt er 30-40% af de voksne danskere overvægtige, hvilket svarer til mere end 1,3 mio. mennesker (1543). Overvægt kan have alvorlige helbredsmæssige konsekvenser, bl.a. er risikoen for hjerte-karsygdomme, hypertension, dyslipidæmi og diabetes mere end fordoblet ved svær overvægt (body mass index (BMI ≥ 30), og behovet for medicinsk behandling er således øget (1544)

  

Overvægt ledsages af fysiologiske forandringer, der kan have betydning for lægemidlers skæbne i kroppen, hvorfor medicinering af overvægtige patienter kan være kompliceret. Doseres lægemidler ud fra generelle anbefalinger, er der en risiko for underdosering, og øges dosis lineært alene på baggrund af vægt, fås i de fleste tilfælde en overdosering. 

  

Forskelle i lægemidlers skæbne i kroppen hos overvægtige og normalvægtige er sjældent blevet undersøgt i kliniske studier. Lægemiddeldosis til overvægtige må derfor ofte vælges ud fra ekstrapolering af data fra farmakokinetiske studier af normalvægtige, kliniske effektparametre og kendskabet til farmakokinetiske grundprincipper. Man må være opmærksom på, at der er stor interindividuel forskel på, hvordan overvægt påvirker lægemiddelomsætningen, idet mange faktorer spiller ind. Det gælder bl.a. det enkelte præparats fysisk-kemiske egenskaber, graden af overvægt samt patientens organfunktion og medicinske tilstand (1768)

  

Mål for overvægt

Overvægt er en tilstand, hvor mængden af kropsfedt er forøget i en sådan grad, at det har helbredsmæssige konsekvenser. Definitionen tager udgangspunkt i størrelsen af BMI (vægt/højde2): 

  

  • BMI ≥ 25 kg/m2: Moderat overvægt
  • BMI ≥ 30 kg/m2: Svær overvægt (fedme) (1544)

  

Beregn BMI herBeregning af Body Mass Index (BMI) 

  

BMI giver ingen direkte information om kroppens fordeling af fedt og muskelmasse. 

  

Kroppens ideelle vægt kan vurderes ud fra Ideal Body Weight (IBW) (1545)

IBW (mænd) = 50 kg + 0,9 kg pr cm højde over 150 cm 

IBW (kvinder) = 45 kg + 0,9 kg pr cm højde over 150 cm 

  

Beregn IBW her: Beregning af ideel kropsvægt (IBW) 

  

Farmakokinetik ved overvægt

Størrelsen af fordelingsvolumen er den væsentligste farmakokinetiske faktor, der adskiller overvægtige fra normalvægtige, mens lægemiddelclearance i praksis ikke påvirkes af overvægt. 

  

  • Fordelingsvolumenn
    Ved overvægt er massen af både fedtvæv og ikke-fedtvæv forøget. Massetilvæksten er fordelt på ca. 60 % fedtmasse og 40% fedtfri masse (1546). Fordelingsvolumen øges for både lipofile og vandopløselige lægemidler, men da lipofile lægemidler som udgangspunkt har let ved at trænge over i fedtholdigt væv, vil deres fordelingsvolumen derfor ofte være væsentligt mere forøget end de vandopløselige lægemidlers.

  • Metabolisme
    Generelt er der ikke praktisk klinisk belæg for særlige forholdsregler ved ordination af lægemidler, der overvejende metaboliseres hepatisk. Induktion af P450-systemets CYP2E1 er dokumenteret ved overvægt, men enzymet har begrænset betydning for oxidation af lægemidler (1547). Sparsomme og modstridende data foreligger for evaluering af leverens øvrige CYP-systemer (1548).

  • Elimination
    Den glomerulære filtration (GFR) er øget hos raske overvægtige (1549). Ved ukompliceret overvægt er der på nuværende tidspunkt ikke videnskabelig grund til at tro, at denne forskel har klinisk betydning for lægemiddeldoseringen. Ved fedme-relaterede sygdomme er sekundært nedsat nyrefunktion derimod mulig.

  

Muligheder for dosis-korrektion ved overvægt

  • Kliniske effektparametre
    Kan dosisjusteringen ske under vejledning af lægemidlets kliniske virkninger, skal man benytte sig af denne mulighed, fx blodtryk ved antihypertensiv behandling og smertelindring ved smertebehandling. Dosisjusteringen kan også ske på grundlag af laboratoriemålinger, fx koagulationsparametre ved antikoagulationsbehandling, blodsukker ved antidiabetisk behandling og kolesterol ved kolesterolsænkende behandling.

  • Styret terapi
    Ved styret terapi foregår doseringen under vejledning af måling af lægemidlets plasmakoncentration. Styret terapi anvendes i forvejen ved situationer, hvor den farmakokinetiske variation er stor, eller det terapeutiske index er lille, fx antiepileptika, aminoglykosider, lithium, digoxin og antipsykotika. En praktisk forudsætning for styret terapi er kendskabet til beliggenheden af det terapeutiske interval for det givne lægemiddel.

  • Dosisestimering
    I situationer, hvor det ikke er muligt at foretage rutinemæssig koncentrationsbestemmelse af et lægemiddel eller evaluere dets effekt ved andre effektparametre, må dosering ske på teoretisk baggrund ud fra kendskab til farmakokinetiske grundprincipper.

  

Når et lægemiddel doseres til en overvægtig patient med henblik på at opnå og vedligeholde en given steady-state koncentration ved flergangsdosering, kan man dosere ud fra de almindelige anbefalinger uden at tage hensyn til vægten. Det skyldes, at skønt fordelingsvolumen for et lægemiddel er forøget, og plasmahalveringstiden øges proportionalt hermed, så påvirkes plasmakoncentrationen ved steady-state ikke. Det vil dog tage længere tid (ca. 5 halveringstider), førend steady-state indtræffer.  

  

Hvis lægemidlets peak-koncentration har betydning, kan der være behov for at korrigere dosis efter vægt ved behandling af overvægtige i situationer, hvor et lægemiddel anvendes som éngangsbehandling, eller hvor en vedvarende behandling ønskes indledt med en mætningsdosis. Det skyldes, at et lægemiddels maksimale plasmakoncentration efter indgift mindskes, når fordelingsvolumenet øges. 

Vægtkorrigeret dosering er beskrevet for lægemidler som antibiotika og lavmolekylære hepariner, men praktiske retningslinjer for øvrige lægemidler eksisterer i mange henseender ikke (909). Behovet for dosiskorrektion ved overvægt er imidlertid ikke entydigt og ikke nødvendigvis påkrævet, hvis lægemidlet har et stort terapeutisk index. Er det terapeutiske index lille, hvilket vil sige, at det optimale plasmakoncentrationsinterval er snævert, så skal dosis tilpasses den enkelte patient.
 

En vejledende dosis kan udregnes ud fra den korrigerede kropsvægt (ABW, adjusted body weight):  

  

ABW = IBW + C x (vægt - IBW) 

  

Beregn ABW her: 

Beregneren er fjernet pga. krav om CE-mærkning.  

hvor den ideale kropsvægt (IBW) tillægges en procentdel af den ekstra kropvægt (vægt - IBW), som formodes at bidrage med forøgelsen i fordelingsvolumen. C er en korrektionsfaktor, der repræsenterer fraktionen af den tillagte ekstra kropsvægt, og sættes til 0,4 for hydrofile lægemidler med lille fordelingsvolumen og 0,6 for lipofile lægemidler med stort fordelingsvolumen. Størrelsen af C er fastsat ud fra farmakokinetiske studier af de hydrofile aminoglykosider (1546). Der foreligger imidlertid endnu ikke studier, der bekræfter denne fremgangsmåde for andre lægemiddelgrupper. Hvis forhøjede doser anvendes, bør man være opmærksom på eventuelle bivirkninger. 

 

Referencer

909. Madsen H, Brøsen K, Frimodt-Møller N et al. Antibiotika og overvægt. Ugeskr Læger. 2005; 167(21):2266-70, http://ugeskriftet.dk/videnskab/antibiotika-og-overvaegt (19. maj 2016)
1543. Bendixen H, Holst C, Sørensen TI et al. Major increase in prevalence of overweight and obesity between 1987 and 2001 among Danish adults. Obes Res. 2004; 12:1464-72, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15483211 (2. juni 2016)
1544. WHO. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. 1998; , http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/63854/1/WHO_NUT_NCD_98.1_%28p1-158%29.pdf (2. juni 2016)
1545. Polso AK, Lassiter JL, Nagel JL. Impact of hospital guideline for weight-based antimicrobial dosing in morbidly obese adults and comprehensive literature review. J Clin Pharm Ther. 2014; 39(6):584-608, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25203631 (15. juni 2016)
1546. Bearden DT, Rodvold KA. Dosage adjustments for antibacterials in obese patients. Applying clinical pharmacokinetics. Clin Pharmacokinet. 2000; 38:415-26, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10843460 (7. juni 2016)
1547. O’Shea D, Davis SN, Kim RB et al. Effect of fasting and obesity on the 6-hydroxylation of clorzoxazone: a putative probe for CYP2E1 activity. Clin Pharmacol Ther. 1994; 56:359-67, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7955797 (2. juni 2016)
1548. Hunt CM, Watkins PB, Saenger P et al. Heterogeneity of CYP3A4 isoforms metabolizing erythromycin and cortisol. Clin Pharmacol Ther. 1992; 51:18-23, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1732074 (2. juni 2016)
1549. Janmahasatian S, Duffull SB, Chagnac A et al. Lean body mass normalizes the effect of obesity on renal function. Br J Clin Pharmacol. 2008; 65:964-5, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18279477 (2. juni 2016)
1768. Jain R, Chung SM, Jain L et al. Implications of obesity for drug therapy: Limitations and challenges. Clin Pharmacol Ther. 2011; 90(1):77-89, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21633345 (2. juni 2016)
Gå til toppen af siden...