Kroniske smertetilstande

Revideret: 16.04.2018

Kroniske smerter defineres som smerter gennem mere end 6 måneder. Det kan være smerter, der er tilstede hele tiden - fx smerter i lænderyggen - eller hyppigt tilbagevendende som fx migræne. Hyppigst udløses kroniske smerter fra bevægeapparatet, oftest pga. en degenerativ lidelse. For nogle patienter med kroniske smerter vil smerteproblematikken være kompliceret af ledsagende og dominerende psykosociale problemstillinger, som kræver særlige behandlingsstrategier, og som har en anderledes prognose, den såkaldte komplekse kroniske smerte. 

 

Simple kroniske smerter 

Patienter med simple kroniske smerter kan have moderate til stærke smerter, men vil ikke have psykosocialt belastende ledsagefænomener. Et eksempel på simple smerter er smerter fra et led med artroseforandringer. Smerterne forbliver lokaliseret i eller omkring leddet, nattesøvnen er ikke forstyrret, og smerterne giver ikke anledning til væsentlige indskrænkninger i patientens daglige aktivitetsniveau. Der kan være behov for kontinuerlig behandling, men oftest vil behovsstyret analgetika være at foretrække for patienten. Patienten kan have glæde af både paracetamol og NSAID, men vær opmærksom på risici ved anvendelse af NSAID, og til sammen bør patienten ikke anvende disse præparater i mere end 15 dage om måneden på grund af risiko for medicininduceret hovedpine (MOH). Enkelte patienter kan have glæde af opioider til simple kroniske smerter. I denne situation vil man typisk anvende korttidsvirkende opioider; behandlingen skal følges tæt, og forbruget må ikke eskalere. Heller ikke opioider må anvendes i over 15 dage om måneden af hensyn til MOH. Hvis en patient får behov for at tage opioider dagligt eller næsten dagligt, bør det overvejes enten at stoppe opioidbehandlingen eller at omlægge opioidbehandlingen til depotopioider 

Patienter, der anvender korttidsvirkende opioider ved behov, skal oplyses om, at de ikke må køre bil op til 24 timer efter sidste tabletindtag. 

 

Komplekse kroniske smertetilstande 

I klinisk sammenhæng er der stort overlap mellem de forskellige smertetilstande og de mulige interventioner. Hvor den akutte smerte typisk er et symptom relateret til vævsskade, kan den komplekse kroniske smerte betragtes som en selvstændig tilstand. Når en smertetilstand strækker sig ud over det forventelige, ikke reagerer på sædvanligvis velfungerende behandlingstiltag eller breder sig ud over det primære område, samt hvis patienten udvikler psykologiske, eksistentielle og sociale ledsagende problemstillinger, bør det overvejes, om patienten lider af en kompleks kronisk smertetilstand. 

 

Behandlingen af komplekse kroniske smertetilstande bør foregå i tværfaglige behandlingsmiljøer, hvor man integrerer bio-psykosociale behandlingstiltag tilrettet den enkelte patients samlede situation. Det er langt de færreste af de kronisk smerteplagede, der er ramt af en kompleks smertetilstand, men de der er, er vanskelige at behandle og er meget ressourcekrævende, både sundheds- og socioøkonomisk set (mange indlæggelser, stort medicinforbrug, tab af arbejde m.v.) (1533). Sådanne patienter skal så tidligt som muligt henvises til integreret tværfaglig intervention på et smertecenter. 

 

Diagnostik. Klinisk og diagnostisk er der ikke klare objektive kriterier for, hvornår en smerte er nociceptiv, hvornår den er neuropatisk, og hvornår den kan betegnes som kompleks. Typiske eksempler på komplekse kroniske smertetilstande er udbredte muskelsmerter (generaliserede smerter i bevægeapparatet), følger efter piskesmældsskade (WAD - whiplash associated disorder), følger efter gentagne (ryg)kirurgiske indgreb, abdominale eller pelvine smerter mv. Med komplekse kroniske smerter følger der også en betydelig co-morbilitet i form af depression og angsttilstande, isolationstendens, hukommelses- og koncentrationsforstyrrelser, katastrofetanker samt udtalt forstyrrelse af nattesøvnen. 

Behandlingsvejledning

Smertebehandling har i årenes løb gennemgået et paradigmeskift fra at være monofaglige behandlinger med helt overvejende biologisk indgangsvinkel for forståelse og behandling af smerterne eller udelukkende opfattet som psykiatrisk lidelse til at være helhedsorienterede eller bio-psyko-sociale og foregå i integrerede tværfaglige miljøer. Ved at anskue den kroniske smertetilstand enten biologisk eller socialt risikerer man at undervurdere den indflydelse, de forskellige forhold har som medkomponenter i udvikling og fastholdelse af den kroniske smertetilstand. 

 

Patienter med kroniske smerter skal hjælpes til at erkende, at smerten er en kronisk tilstand og gennem accept (dvs. gennem psykologisk fleksibilitet) at forholde sig til tilstanden og håndtere denne og ved nyorientering gøres medansvarlig for rehabiliteringsprocessen med det mål igen at blive aktivt deltagende i eget liv. Disse processer støttes ved, at patienterne får undervisning, information, psykosocial støtte og revalidering samt nøje fastlagte medicineringsplaner, der mindsker risikoen for misbrug. Derfor bør komplekse kroniske smerter behandles i et tværfagligt miljø. 


Målene for behandlingerne er væsentligt anderledes end for både den akutte smerte og den simple kroniske smerte, hvor det primære mål er smertelindring. Målet for behandlingen af komplekse kroniske smerter er et så vidt muligt forbedret funktionsniveau og forbedret livskvalitet via accept af smerterne samt hensigtsmæssige mestringsstrategier (coping) i hverdagen. Behandlingsindsatsen er derfor en kombination af farmakologiske (typisk med adjuverende analgetika), edukative (læring om smertetilstanden og baggrunden herfor), psykologiske (stressreduktion samt redskaber til at fungere så godt som muligt på trods af smerter) metoder og endeligt en psykosocial indsats for at fastholde så mange som muligt på arbejdsmarkedet. Det er væsentligt for både patienter og behandlere at forstå, at en sådan tilstand er et varigt eksistentielt vilkår, som efter primær udredning og behandling ikke fordrer yderligere undersøgelser eller andre behandlinger. 

 

Generel smertebehandling 

 

Målet for den farmakologiske behandling skal være bedst mulig smertelindring, (ikke smertefrihed som sjældent opnås), og med en for patienten acceptabel balance mellem virkning og bivirkninger. 

 

Paracetamol og NSAID spiller en lille eller slet ingen rolle i behandlingen af kroniske smerter (1539), og der bør udøves generel tilbageholdenhed med opioider til disse patienter. Opioider kan dog efter nøje overvåget og individuel titrering på specifik indikation anvendes til visse patienter med kroniske smertetilstande, enten alene eller i kombination med adjuverende analgetika. NSAID bør undgås som fast behandling ud over få uger og vil typisk kun være indiceret ved akutte smerter oven i en kronisk smerte - fx postoperativt. Vær opmærksom på kontraindikationerne og vær især tilbageholdende hos ældre. 

Paracetamol har ikke den samme problematiske bivirkningsprofil, som NSAID, men klinisk tyder intet på, at fast behandling med paracetamol til kroniske smerter har nogen virkning. Simple kroniske smerter kan lindres tilfredsstillende med paracetamol ved behov, hvorimod paracetamol sædvanligvis kun har ubetydelig effekt ved komplekse kroniske smerter. 

Langvarig behandling med paracetamol og NSAID - også i doser, der ligger inden for det anbefalede - kan give anledning til udvikling af medicininduceret hovedpine, og ikke kun hos hovedpinepatienter. Denne form for hovedpine vil forsvinde, når behandlingen med paracetamol og/eller NSAID ophører. 


Patienter med kroniske smerter kan forsøges lindret med sekundære analgetika som tricykliske antidepressiva eller gabapentin/ pregabalin. Kompleks kronisk smerte behandles overvejende med sekundære analgetika. Se "Præparatvalg". 

 

Præparatvalg

Kroniske smerter 

Ved kroniske smerter, herunder neuropatier, er førstevalg de tricykliske antidepressiva (amitriptylin, nortriptylin) (1539). Som andetvalg bør gabapentin forsøges med mindste mulige startdosis og optrapning over uger til effekt eller uacceptable bivirkninger. Alternativt kan antidepressiva af typen SNRI, fx venlafaxin eller duloxetin, eller det antikonvulsive pregabalin, forsøges. Et stort antal placebokontrollerede kliniske studier har vist effekt af disse præparater ved diabetisk polyneuropati og postherpetisk neuralgi men da mange patienter har smerter af både nociceptiv og neuropatisk karakter, kan disse sekundære analgetika forsøges bredere anvendt end blot til de her nævnte smertetilstande. 

  • Antidepressiva
    Tricykliske antidepressiva er blandt de mest effektive præparater til behandling af kroniske smerter, men behandlingen er associeret med antikolinerge bivirkninger i form af mundtørhed, obstipation, urinretention og risiko for kardiale overledningsforstyrrelser. Inden behandlingsstart bør foreligge ekg mhp. eventuelle overledningsforstyrrelser og gentaget, hvis døgndosis overstiger 50 mg. Man anvender lavere døgndosis, end man gør i depressionsbehandlingen. Måling af serumkoncentrationer er kun relevant ved mistanke om toksicitet eller ved døgndoser over 50 mg.
    Startdosis for amitriptylin er 10 mg afhængig af alder og almentilstand, og behandlingen gives bedst til natten pga. præparatets sederende effekt. Derefter langsom øgning til terapeutisk døgndosis på 50-100 mg. Analgetisk effekt kan forventes inden for 4-8 dage og altså meget før forventet effekt på depressive tilstande. Forsigtig dosering tilrådes til ældre.
    Nortriptylin optrappes også fra 10 mg, men gives typisk om morgenen, idet nogle patienter føler en opkvikkende effekt af præparatet. Der bør inden behandlingsstart foreligge ekg.
    Amitriptylin og nortriptylin kan gives samtidigt, så evt. sedation fra amitriptylin kan modvirkes af nortriptylin. Når den samlede døgndosis for amitriptylin og nortriptylin overstiger 50 mg, anbefales nyt ekg og måling af den samlede plasmakoncentration af amitriptylin og nortriptylin.
  • Antiepileptika
    Startdosis for gabapentin til patienter med normal nyrefunktion er 300 mg x 1 dgl. i 3 dage, derefter 300 mg x 2 dgl. i 3 dage, og herefter fortsat gradvis øgning med 300 mg hver 3. dag til slutdosis på 600-900 mg x 3-4 dgl. Som tredjevalg efter tricykliske antidepressiva og gabapentin kan forsøges pregabalin med startdosis 25-75 mg dgl., og derefter gradvis øgning med 75 mg hver 3.-5. dag til højst 600 mg i døgnet fordelt på 2 doser. Gabapentinoiderne (gabapentin og pregabalin) har bivirkninger i form af sedation, svimmelhed og vægtøgning på lidt længere sigt.

    Samtidig behandling med tricykliske antidepressiva og gabapentin eller pregabalin kan med fordel forsøges. Virkningsmekanismerne er forskellige, og man kan derfor forvente optimeret smertelindring ved at kombinere behandlingen. Hvis der er indikation for behandling med opioider, kan dette tillægges behandlingen med tricykliske og/eller gabapentin/pregabalin.
    Ved svigt i behandlingen med tricykliske antidepressiva eller gabapentinoider hver for sig eller i kombination kan man overveje antidepressiva af SNRI-gruppen (venlafaxin, duloxetin). SSRI-præparater er sjældent tilstrækkeligt effektive i smertebehandlingen og anvendes kun til kroniske smertepatienter ved ledsagende depression. Man bør være opmærksom på risiko for udvikling af serotonergt syndrom ved samtidig behandling med antidepressiva og tramadol og behandling med to eller flere antidepressiva samtidigt er en specialistopgave.
  • Opioder
    Når opioider tages i anvendelse til kroniske smertepatienter, bør patienten behandles med et langtidsvirkende opioid; døgndosis startes så lavt som muligt, eller svarende til den gennemsnitlige samlede døgndosis i den sidste uges tid, og dosis fordeles i 2-3 ens doser jævnt fordelt over døgnet. Der startes typisk med depotmorphin 5-10 mg x 2-3 dgl., og patienten følges tæt mht. effekt og bivirkninger. Der er principielt ikke en maksimal dosis for brug af opioider, men døgndoser over 100-150 mg morphin eller morphinækvivalenter hos kroniske smertepatienter bør være undtagelsen. Patienter i langvarig opioidbehandling kan få problemer som kognitiv dysfunktion, addiktion, opioidsensibilisering og kan risikere at udvikle tolerans, såfremt der kritikløst administreres opioider. Administrationsmåden er primært oral, men for udvalgte patienter kan transdermal administration være at foretrække. Intravenøs, subkutan, intramuskulær eller rektal administration bør så vidt muligt undgås, da risikoen for udvikling af tolerans og abstinenssymptomer er udtalte ved disse typer af behandling (1540).

    Hvis virkningsvarigheden af et depotopioid er kortere end doseringsintervallet, opstår der behandlingssvigt mellem doserne, hvilket kan udløse gennembrudssmerter. Det er derfor vigtigt at spørge patienten, om han/hun kan mærke, når en dosis begynder at virke og igen aftager, inden næste dosis er berammet. Såfremt dette er tilfældet, opdeles døgndoserne i flere doser, alternativt kan døgndosis øges. Princippet i behandlingen med depotopioider er, at den skal være kontinuerlig, således at plasmakoncentrationen holdes jævn over hele døgnet. Under observation kan patienten herefter titreres, til der opnås en for patienten god balance mellem effekt og bivirkninger. Hvis effekten er utilstrækkelig på korrekt indikation, eller der opstår uacceptable bivirkninger, kan det overvejes at skifte til andet langtidsvirkende opioid (opioidrotation).

    Generelt gælder, at for patienter i langtidsbehandling bør enhver form for p.n. administration undgås, idet risikoen for misbrug og tolerans sandsynligvis stiger ved disse behandlingsregimer. For visse typer af kroniske smertetilstande kan oral p.n. dosering med korttidsvirkende opioid dog anbefales, typisk ved mere dynamisk betingede smertetilstande, fx osteoporotiske sammenfald i columna med primært belastnings- og aktivitetsudløste smerter. Hvis der anvendes korttidsvirkende opioider, bør forbruget monitoreres tæt og må ikke eskalere.

    Der er ved behandling med opioider altid risiko for udvikling af afhængighed. Efter kortere tids behandling - få uger - vil de fleste patienter have udviklet fysisk afhængighed, hvilket typisk viser sig ved flere smerter, indre uro og svedeture, når der bliver for langt mellem de daglige doser eller i forbindelse med nedtrapning. En mindre del af kroniske smertepatienter udvikler psykisk afhængighed og vil være i risiko for at blive misbrugere. Patienter med fysisk afhængighed er lette at hjælpe ud af deres opioidbehandling med støtte og forsikring om, at abstinenserne er ufarlige og kortvarige, hvorimod patienter med et psykisk afhængighedsforhold til opioiderne kan have behov for specialiseret hjælp i et misbrugscenter.

    Buprenorphin, som er en blandet agonist-antagonist, har i de doser, der anvendes til smertebehandling, ren agonistvirkning. I behandling af misbrugspatienter kan den antagonistiske virkning udnyttes ved at administrere så høje doser, at et sidemisbrug af opioider bliver uinteressant.
    Naloxon er en ren antagonist og bliver brugt til at modvirke akutte opioidbivirkninger som respirationsdepression og sedation samt i sjældne tilfælde obstipation. Naloxon er markedsført i kombination med oxycodon og er formuleret således, at det frigøres langsomt og systemisk optræder i så lav en koncentration, at det alene får en perifer antagonistisk (anti-obstiperende) effekt og ikke modvirker opioidets centraludløste analgetiske virkning (1541).
    Naloxegol er en opioidantagonist, der ikke passerer blod-hjernebarrieren, og som kan bruges til patienter med opioidinduceret obstipation, når andre laksantia uden held har været forsøgt. Endvidere er der markedsført en ren perifer opioidantagonist ( methylnaltrexon) (1542). Begge præparater anvendes til at modvirke opioidinduceret obstipation og dysfunktion af tarmen. Methylnaltrexon gives subkutant, og indikationen er hårdnakket obstipation hos cancerpatienter, hvor anden laksansbehandling ikke har haft den ønskede effekt.

    Når det drejer sig om patienter med kroniske smerter, skal man generelt sikre sig, at der er god effekt af opioidbehandlingen, før man begynder at behandle eventuelle bivirkninger, også obstipation. Hvis patient og behandler er i tvivl om, hvor godt opioidbehandlingen virker, er en reduktion af opioidet den eneste måde at undersøge dette på. Obstipationen vil reduceres og måske gå helt over ved dosisreduktion og i sidste ende udtrapning.

    Medicintilskud. Patientens muligheder for at få tilskud til opioidbehandling er indrettet således, at patienten skal have været forsøgt lindret med tramadol, depot-morphin, depot-oxycodon eller methadon, inden der kan opnås tilskud til de øvrige opioider. Der skal typisk have været afprøvet to eller flere af disse præparater, før en ansøgning om enkelttilskud vil gå igennem.

 

For kroniske smertetilstande med tilbagevendende akutte smerter, fx kronisk pancreatitis eller osteoporose med sammenfald af ryghvirvler, oven i den konstante kroniske smerte kan der være behov for at kombinere principperne for behandling af de kroniske og de akutte smerter. Der kan i disse tilfælde være god indikation for oven i behandlingen med depot-opioider at tillægge korttidsvirkende opioider og paracetamol samt NSAID i kortere perioder. Hvis patienten ikke allerede er i behandling med gabapentin, kan dette med fordel anvendes i perioderne med akutte smerter, oven i den øvrige behandling. Dosis for gabapentin er da 300 mg x 3-4 uden optrapning. 

 

Kroniske smerter svinger meget i intensitet. De kan provokeres, som hvis en patient med kroniske rygsmerter forårsgraver sin have, men intensiteten svinger også spontant. Det er psykologisk meget belastende for smertepatienter, at de aldrig på forhånd ved, hvordan de har det "om lidt". Der er gode perioder og dårlige, og svingningerne kan være af kortere tid (timer/dage) eller af længere varighed (uger/måneder). Det er meget vigtigt, at både patienter og behandlere gør sig klart, om en eksacerbation er et udsving i den kroniske smertetilstand eller en akut smerte i den kroniske som nævnt ovenfor. En variation i den kroniske smerte er ikke akut smerte og skal ikke behandles med korttidsvirkende smerter. Patienten skal i stedet beroliges med, at det er ubehageligt med den øgede smerte, men at der er ikke fare på færde. 

 

Centrale neuropatiske smerter 

Central neuropatisk smerte efter apopleksi eller rygmarvslæsioner er meget vanskelig at smertelindre, men kan forsøges behandlet med tricykliske antidepressiva, gabapentin / pregabalin eller lamotrigin


Trigeminusneuralgi 

Ved trigeminusneuralgi er carbamazepin og oxcarbazepin (2054) (2219) (2220) (2221) første- og andetvalg (ikke-godkendt indikation for oxcarbazepin). Ved utilstrækkelig behandlingseffekt eller uacceptable bivirkninger kan som alternativ tricykliske antidepressiva og gabapentin forsøges. Ved nyopstået trigeminusneuralgi bør der tages kontakt til en neurokirurg med henblik på operativt indgreb. 

 

Medicinsk cannabis 

Behandling med medicinsk cannabis er fra 1. januar 2018 lovliggjort for visse typer af smerter og ubehag. Det drejer sig om neuropatiske smerter, smerter ved multipel sklerose og rygmarvsskader. Se endvidere Medicinsk cannabis

Referencer

1534. Mik-Meyer N, Johansen MB. Magtfulde diagnoser og diffuse lidelser. Samfundslitteratur. 2009; , http://samfundslitteratur.dk/bog/magtfulde-diagnoser-og-diffuse-lidelser (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
2590. Jensen NH. Kap 25: Den kroniske smertepatient. (Bogtitel: "Smerter - Baggrund, evidens og behandling"). FADL's Forlag. 2013; 3. udgave:373-86, http://fadlforlag.dk/produkt/smerter/ (Lokaliseret 10. juni 2016)
 
2591. Jensen NH. Medicinsk behandling af den kroniske smertepatient. Afsnit i "Smertepatient i praksis", Dagens Medicin. 2013; :8-24, http://www.dagensmedicin.dk/boger/smertepatient-i-praksis/ (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
2592. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeappararet. 2015; , http://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2015/~/media/C2305D647E6F4E5B9229D88E96322335.ashx (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2593. Region Midtjylland, CFK · Folkesundhed og Kvalitetsudvikling. Smerter - en MTV om muligheder for tidlig målrettet indsats til smertepatienter. 2014; , http://regioner.dk/~/media/Mediebibliotek_2011/Nyheder/MTV_smerte_juli%202014.ashx (Lokaliseret 6. juni 2016)
 

1533. Kronborg C, Handberg G, Axelsen F. Health care costs, work productivity and activity impairment in non-malignant chronic pain patients. Eur J Health Econ. 2009; 10:5-13, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18256865 (Lokaliseret 23. maj 2016)

 

1539. IRF. National rekommandationsliste: N02A, N03A og N06A - Neuropatiske smerter. 2011; , http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/nervesystemet_analgetika_og_psykofarmaka/atc-gruppe_n02a_n03a_og_n06a_-_neuropati.htm (Lokaliseret 6. juni 2016)

 

1540. Kalso E, Edwards J, Moore R et al. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain. 2004; 112(3):372-80, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15561393 (Lokaliseret 23. maj 2016)

 

1541. IRF. Præparatanmeldelse: Targin (oxycodon + naloxon). 2009; , http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/praeparatanmeldelser/arkiv/targin_oxycodon__naloxon.htm (Lokaliseret 6. juni 2016)

 

1542. IRF. Præparatanmeldelse: Relistor (metylnaltrexon). 2013; , http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/praeparatanmeldelser/arkiv/relistor_metylnaltrexon.htm (Lokaliseret 6. juni 2016)

 

2054. Jorns TP, Zakrzewska JM. Evidence-based approach to the medical management of trigeminal neuralgia. Br J Neurosurg. 2007; 21:253-61, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17612914 (Lokaliseret 23. maj 2016)

 

2219. Cruccu G, Gronseth G, Alksne J et al. AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol. 2008; 15(10):1013-28, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18721143 (Lokaliseret 23. maj 2016)

 

2220. Obermann M. Treatment options in trigeminal neuralgia. Ther Adv Neurol Disord. 2010; 3(2):107-15, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21179603 (Lokaliseret 23. maj 2016)

 

2221. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J et al. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology. 2008; 71:1183-90, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18716236 (Lokaliseret 23. maj 2016)