Kroniske smertetilstande

Revideret: 08.08.2017

Kroniske smerter defineres som smerter mere end 6 måneder. Hyppigst udløses kroniske smerter fra bevægeapparatet, oftest pga. en degenerativ lidelse. For nogle patienter med kronisk smerter vil smerterne være komplekse med ledsagende og dominerende psykosociale problemstillinger, som kræver særlig behandlingsstrategi, og som har en anderledes prognose. 

 

Komplekse kroniske smertetilstande 

I klinisk sammenhæng er der stort overlap mellem de forskellige smertetilstande og de mulige interventioner. Hvor den akutte smerte typisk er et symptom relateret til vævsskade, er den komplekse kroniske smerte at betragte som en selvstændig tilstand. Når en smertetilstand strækker sig udover det forventelige, ikke reagerer på sædvanligvis velfungerende behandlingstiltag eller breder sig ud over det primære område, samt hvis patienten udvikler psykologiske, eksistentielle og sociale ledsagende problemstillinger, bør det overvejes, om patienten lider af en kompleks kronisk smertetilstand. 

 

Behandlingen af komplekse kroniske smertetilstande bør foregå i tværfaglige behandlingsmiljøer, hvor man integrerer bio-psykosociale behandlingstiltag tilrettet den enkelte patients samlede situation. Det er langt de færreste af de kronisk smerteplagede, der er ramt af en kompleks smertetilstand, men de der er, er vanskelige at behandle og er meget ressourcekrævende, både sundheds- og socioøkonomisk set (mange indlæggelser, stort medicinforbrug, tab af arbejde m.v.) (1533). Sådanne patienter skal så tidligt som muligt henvises til integreret tværfaglig intervention på smertecenter-niveau. 

 

Diagnostik. Klinisk og diagnostisk er der ikke klare objektive kriterier for, hvornår en smerte er nociceptiv, hvornår den er neuropatisk, og hvornår den kan betegnes som kompleks.Typiske eksempler på komplekse kroniske smertetilstande er udbredte muskelsmerter (generaliserede smerter i bevægeapparatet), følger efter piskesmældsskade (WAD - whiplash associated disorder), følger efter gentagne (ryg)kirurgiske indgreb, abdominale eller pelvine smerter mv. Med komplekse kroniske smerter følger der også en betydelig co-morbilitet i form af depression og angsttilstande, isolationstendens, hukommelses- og koncentrationsforstyrrelser, katastrofetanker samt udtalt forstyrrelse af nattesøvnen. 

Behandlingsvejledning

Smertebehandling har i årenes løb gennemgået et paradigmeskift fra at være monofaglige behandlinger med helt overvejende biologisk indgangsvinkel for forståelse og behandling af smerterne eller udelukkende opfattet som psykiatrisk lidelse til at være helhedsorienterede eller bio-psyko-sociale og foregå i integrerede tværfaglige miljøer. Ved at anskue den kroniske smertetilstand enten biologisk eller psykologisk risikerer man at undervurdere den indflydelse, de forskellige forhold har som medkomponenter i udvikling og fastholdelse af den kroniske smertetilstand. 

 

Patienter med kroniske smerteproblemer skal bringes til at erkende, at smerten er en kronisk tilstand og gennem "accept" (dvs. gennem psykologisk fleksibilitet) at forholde sig til tilstanden og håndtere denne og ved nyorientering gøres medansvarlig for rehabiliteringsprocessen med det mål igen at blive aktivt deltagende i eget liv. Disse processer støttes ved, at der gives undervisning, information, psykologstøtte, revalidering, socialrådgiverhjælp samt nøje fastlagte medicineringsplaner, der mindsker risikoen for misbrug. Derfor bør komplekse kroniske smerter behandles i et tværfagligt miljø. 


Komplekse kroniske smerter bør håndteres i et tværfagligt miljø. Målene for behandlingerne er væsentligt anderledes end for både den akutte smerte og den simple kroniske smerte, hvor det primære mål er smertelindring. Målet for behandlingen af komplekse kroniske smerter er et så vidt muligt forbedret funktionsniveau og forbedret livskvalitet via "accept" af smerterne samt hensigtsmæssige mestringsstrategier (coping) i hverdagen. Behandlingsindsatsen er derfor en kombination af farmakologiske (typisk med adjuverende analgetika), edukative (læring om smertetilstanden og baggrunden herfor), psykologiske (stressreduktion samt redskaber til at fungere så godt som muligt på trods af smerter) metoder, og endeligt en social indsats for at fastholde så mange som muligt på arbejdsmarkedet. Det er væsentligt for både patienter og behandlere at forstå, at en sådan tilstand er et varigt eksistentielt vilkår, som efter primær udredning og behandling ikke fordrer yderligere undersøgelser eller andre behandlinger. 

 

Generel smertebehandling 

De væsentligste lægemidler er: 

 

Målet for den medicinske behandling skal være bedst mulig smertelindring, (ikke smertefrihed som sjældent opnås), og med en for patienten acceptabel balance mellem virkning og bivirkninger. 

I teorien er præparatvalgene som anført med de tricykliske antidepressiva som førstevalg, men i praksis er de fleste patienter først (og længst) behandlet med paracetamol og NSAID og herefter opioider. I det følgende beskrives præparatgrupperne, som man møder det i klinikken: 

 

Paracetamol og NSAID bør spille en lille rolle i behandlingen af kroniske smerter (1539). Der bør udøves generel tilbageholdenhed med opioider til disse patienter, men opioider kan efter nøje overvåget og individuel titrering på specifik indikation anvendes til visse patienter med kroniske smertetilstande, enten alene eller i kombination med adjuverende analgetika. 

Mange patienter med kroniske smerter kan klare sig med tramadol enten ved behov eller i faste doser med depotpræparater. Der kan så ved behov skiftes til andre opioider, men stadig med meget tæt kontakt til patienten for at sikre optimal behandlingseffekt. 

 

Behandlingsvejledning -opioider
For patienter med kroniske smerter med behov for daglige doser af opioider gennem mere end blot få uger behandles så vidt muligt alene med langtidsvirkende eller depotopioider. Der startes typisk med depotmorphin 5-10 mg x 2-3 dgl., idet patienten følges tæt mht. effekt og bivirkninger. Der er principielt ikke en maksimal dosis for brug af opioider, men døgndoser over 100-150 mg morphin eller morphinækvivalenter hos kroniske smertepatienter bør være undtagelsen. Problemstillinger som tolerans, kognitiv dysfunktion, addiktion, opioidsensibilisering mv. risikeres, såfremt der kritikløst administreres opioider til denne kategori af patienter. Den gyldne standard for behandling af mennesker med kroniske smerter er oral administration, men for nogle patienter kan behandling med transdermal administration være et alternativ til den orale depotbehandling. 

 

Hvis der er behandlingssvigt mellem de enkelte doser, kan der udløses gennembrudssmerter. Ved anvendelse af korttidsvirkende opioid kan der oven i gennembrudssmerterne udløses abstinenssmerter. Det er derfor vigtigt at spørge patienten, om han/hun kan mærke, når en dosis begynder at virke og igen aftage, inden næste dosis er berammet. Såfremt dette er tilfældet, opdeles døgndoserne i flere doser, alternativt kan døgndosis øges. Princippet i behandlingen er, at den skal være kontinuerlig, således at plasmakoncentrationen holdes jævn over hele døgnet. Under observation kan patienten herefter titreres, til der opnås en for patienten god balance mellem effekt og bivirkninger. Hvis effekten er utilstrækkelig på korrekt indikation, eller der opstår uacceptable bivirkninger, kan det overvejes at skifte til andet langtidsvirkende opioid (opioidrotation).

Generelt gælder, at for patienter i langtidsbehandling bør enhver form for p.n. administration altid undgås, idet risikoen for misbrug og tolerans sandsynligvis stiger ved disse behandlingsregimer.

For visse typer af kroniske smertetilstande kan oral p.n. dosering med korttidsvirkende opioid dog anbefales, typisk ved mere dynamisk betingede smertetilstande som fx osteoporotiske sammenfald i columna med primært belastnings- og aktivitetsudløste smerter. Hvis der anvendes korttidsvirkende opioider, bør forbruget monitoreres tæt og må ikke eskalere. 

 

Behandlingsvejledning - NSAID og paracetamol
NSAID
bør undgås som fast behandling ud over få dage eller få uger og vil typisk være indiceret ved akutte smerter oven i en kronisk smerte - fx postoperativt. Vær opmærksom på kontraindikationerne og vær især tilbageholdende hos ældre patienter. 

Paracetamol har ikke den samme problematiske bivirkningsprofil, som NSAID, men klinisk tyder det ikke på, at fast behandling med paracetamol til kroniske smerter har overbevisende effekt. Simple kroniske smerter kan lindres tilfredsstillende med paracetamol ved behov, hvorimod paracetamol sædvanligvis kun har ubetydelig effekt ved komplekse kroniske smerter. 

Langvarig behandling med paracetamol og NSAID - også i doser, der ligger inden for det anbefalede - kan give anledning til udvikling af medicininduceret hovedpine , ikke kun hos hovedpinepatienter. Denne form for hovedpine vil forsvinde, når behandlingen med paracetamol og/eller NSAID ophører. 


Patienter med kroniske smerter kan forsøges lindret med sekundære analgetika som tricykliske antidepressiva eller gabapentin/pregabalin. Kompleks kronisk smerte behandles overvejende med sekundære analgetika. Se under præparatvalg herunder. 

 

Præparatvalg

Ved kroniske smerter , herunder neuropatier, er førstevalg de tricykliske antidepressiva (amitriptylin, clomipramin, nortriptylin) (1539). Som andetvalg bør gabapentin forsøges med mindste mulige startdosis og optrapning over uger til effekt eller uacceptable bivirkninger. Alternativt kan antidepressiva af typen SNRI, fx venlafaxin eller duloxetin eller det antikonvulsive pregabalin, forsøges. Et stort antal placebokontrollerede kliniske studier har vist effekt af disse præparater ved diabetisk polyneuropati og postherpetisk neuralgi. 


Tricykliske antidepressiva er blandt de mest effektive præparater til behandling af kroniske smerter, men behandlingen er associeret med antikolinerge bivirkninger i form af mundtørhed, obstipation, urinretention og risiko for kardiale overledningsforstyrrelser. Inden behandlingsstart bør foreligge ekg mhp. eventuelle overledningsforstyrrelser og gentaget, hvis døgndosis overstiger 50 mg. Man anvender lavere døgndosis, end man gør i depressionsbehandlingen. Måling af serumkoncentrationer er kun relevant ved mistanke om toksicitet eller ved døgndoser over 50 mg. Startdosis for amitriptylin er 10 mg afhængig af alder og almentilstand, og behandlingen gives bedst til natten pga. præparatets sederende effekt. Derefter langsom øgning til terapeutisk døgndosis på 50-100 mg. Analgetisk effekt kan forventes inden for 4-8 dage. Forsigtig dosering tilrådes til ældre. 

Nortriptylin optrappes også fra 10 mg, men gives typisk om morgenen, idet nogle patienter føler en opkvikkende effekt af præparatet. Amitriptylin og nortriptylin kan gives samtidigt, så evt. sedation fra amitriptylin kan modvirkes af nortriptylin. Når den samlede døgndosis for amitriptylin og nortriptylin overstiger 50 mg, anbefales nyt ekg og måling af den samlede koncentration af amitriptylin og nortriptylin i plasma. 

 

Gabapentinoiderne (gabapentin og pregabalin) har bivirkninger i form af sedation, svimmelhed og vægtøgning på lidt længere sigt. Startdosis for gabapentin til patienter med normal nyrefunktion er 300 mg x 1 dgl. i 3 dage, derefter 300 mg x 2 dgl. i 3 dage, og herefter fortsat gradvis øgning med 300 mg hver 3. dag til slutdosis på 600-900 mg x 3-4 dgl. 

 

Som tredjevalg efter tricykliske antidepressiva og gabapentin kan forsøges pregabalin med startdosis 25-75 mg dgl., og derefter gradvis øgning med 75 mg hver 3.-5. 

dag til højst 600 mg i døgnet fordelt på to doser. 

 

Samtidig behandling med tricykliske antidepressiva og gabapentin eller pregabalin kan med fordel forsøges. Virkningsmekanismerne er forskellige, man kan derfor forvente optimeret smertebehandling ved at kombinere behandlingen. Hvis der er indikation for behandling med opioider, kan dette godt forsøges oven i behandlingen med tricykliske og/eller gabapentin/pregabalin. 


Ved svigt i behandlingen med tricykliske antidepressiva eller gabapentinoider hver for sig eller i kombination kan man overveje antidepressiva af SNRI-gruppen (venlafaxin, duloxetin). SSRI-præparater er sjældent tilstrækkeligt effektive i smertebehandlingen og anvendes kun hos kroniske smertepatienter ved ledsagende depression. Man bør ved kombinationsbehandling være opmærksom på risiko for udvikling af serotonergt syndrom ved samtidig behandling med antidepressiva og tramadol eller tricykliske antidepressiva og SSRI-præparater. 


Central neuropatisk smerte efter apopleksi eller rygmarvslæsioner er meget vanskelig at smertelindre, men kan forsøges behandlet med tricykliske antidepressiva, gabapentin / pregabalin eller lamotrigin


Ved trigeminusneuralgi er carbamazepin og oxcarbazepin (2054, 2219, 2220, 2221) første- og andetvalg (ikke-godkendt indikation for oxcarbazepin). Ved utilstrækkelig behandlingseffekt eller uacceptable bivirkninger kan som alternativ tricykliske antidepressiva forsøges. Det kan overvejes, om der bør tages kontakt til en neurokirurg med henblik på operativt indgreb. 

 

Når opioider tages i anvendelse, bør patienten behandles med et langtidsvirkende opioid; døgndosis startes så lavt som muligt, eller svarende til den gennemsnitlige samlede døgndosis i den sidste uges tid, og dosis fordeles i 2-3 ens doser jævnt fordelt over døgnet. Administrationsmåden er primært oral, men for udvalgte patienter kan transdermal administration være at foretrække. Intravenøs, subkutan, intramuskulær eller rektal administration samt behovsdosering bør så vidt muligt undgås, da risikoen for udvikling af tolerans og abstinenssymptomer er udtalte ved disse typer af behandling (1540)

 

For kroniske smertetilstande med tilvendende akutte smerter, fx kronisk pancreatitis eller osteoporose med sammenfald af ryghvirvler, oven i den konstante kroniske smerte kan der være behov for at kombinere principperne for behandling af de kroniske og de akutte smerter. Der kan i disse tilfælde være god indikation for oven i behandlingen med depot-opioider at tillægge korttidsvirkende opioider og paracetamol samt NSAID i kortere perioder. Hvis patienten ikke allerede er i behandling med gabapentin, kan dette med fordel anvendes i perioderne med akutte smerter, oven i den øvrige behandling. Dosis for gabapentin er da 300 mg x 3-4 uden optrapning. 

 

Kroniske smerter svinger meget i intensitet. De kan provokeres, som hvis en patient med kroniske rygsmerter forårsgraver sin have, men intensiteten svinger også spontant. Det er psykologisk meget belastende for smertepatienter, at de aldrig på forhånd ved, hvordan de har det "om lidt". Der er gode perioder og dårlige, og svingningerne kan være af kortere tid (timer/dage) eller af længere varighed (uger/måneder). Det er meget vigtigt, at både patienter og behandlere gør sig klart, om en eksacerbation er et udsving i den kroniske smertetilstand eller en akut smerte i den kroniske som nævnt ovenfor. En variation i den kroniske smerte er ikke akut smerte og skal ikke behandles med korttidsvirkende smerter. Patienten skal i stedet beroliges med, at det er ubehageligt med den øgede smerte, men at der er ikke fare på færde. 

 

Buprenorphin, som er en blandet agonist-antagonist, har i de doser, der anvendes til smertebehandling, ren agonistvirkning. I behandling af misbrugspatienter kan den antagonistiske virkning udnyttes ved at administrere så høje doser, at et sidemisbrug af opioider bliver uinteressant. 

Naloxon er en ren antagonist og bliver brugt til at modvirke akutte opioidbivirkninger som respirationsdepression og sedation samt i sjældne tilfælde obstipation. Naloxon er markedsført i kombination med oxycodon og er formuleret således, at det frigøres langsomt og systemisk optræder i så lav en koncentration, at det alene får en perifer antagonistisk (anti-obstiperende) effekt og ikke modvirker opioidets centraludløste analgetiske virkning (1541).  

Naloxegol er en opioidantagonist, der ikke passerer blod-hjernebarrieren, og som kan bruges til patienter med opioidinduceret obstipation, når andre laksantia uden held har været forsøgt. Endvidere er der markedsført en ren perifer opioidantagonist (methylnaltrexon) (1542). Begge præparater anvendes til at modvirke opioidinduceret obstipation og dysfunktion af tarmen. Methylnaltrexon gives subkutant, og indikationen er hårdnakket obstipation hos cancerpatienter, hvor anden laksansbehandling ikke har haft den ønskede effekt. 

 

Når det drejer sig om patienter med kroniske smerter, skal man generelt sikre sig, at der er god effekt af opioidbehandlingen, før man begynder at behandle eventuelle bivirkninger, også obstipation. Hvis patient og behandler er i tvivl om, hvor godt opioidbehandlingen virker, er en reduktion af opioidet den eneste måde at undersøge dette på. Obstipationen vil reduceres og måske gå helt over ved dosisreduktion og i sidste ende udtrapning. 

 

Medicintilskud 

 

Patientens muligheder for at få tilskud til opioidbehandling er indrettet således, at patienten skal have været forsøgt lindret med tramadol, depot-morphin, depot-oxycodon eller methadon, inden der kan opnås tilskud til de øvrige opioider. Der skal typisk have været afprøvet to eller flere af disse præparater, før en ansøgning om enkelttilskud vil gå igennem. 

Referencer

1533. Kronborg C, Handberg G, Axelsen F. Health care costs, work productivity and activity impairment in non-malignant chronic pain patients. Eur J Health Econ. 2009; 10:5-13, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18256865 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
1534. Mik-Meyer N, Johansen MB. Magtfulde diagnoser og diffuse lidelser. Samfundslitteratur. 2009; , http://samfundslitteratur.dk/bog/magtfulde-diagnoser-og-diffuse-lidelser (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
1539. IRF. National rekommandationsliste: N02A, N03A og N06A - Neuropatiske smerter. 2011; , http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/nervesystemet_analgetika_og_psykofarmaka/atc-gruppe_n02a_n03a_og_n06a_-_neuropati.htm (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1540. Kalso E, Edwards J, Moore R et al. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain. 2004; 112(3):372-80, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15561393 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
1541. IRF. Præparatanmeldelse: Targin (oxycodon + naloxon). 2009; , http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/praeparatanmeldelser/arkiv/targin_oxycodon__naloxon.htm (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1542. IRF. Præparatanmeldelse: Relistor (metylnaltrexon). 2013; , http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/praeparatanmeldelser/arkiv/relistor_metylnaltrexon.htm (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2054. Jorns TP, Zakrzewska JM. Evidence-based approach to the medical management of trigeminal neuralgia. Br J Neurosurg. 2007; 21:253-61, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17612914 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
2219. Cruccu G, Gronseth G, Alksne J et al. AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol. 2008; 15(10):1013-28, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18721143 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
2220. Obermann M. Treatment options in trigeminal neuralgia. Ther Adv Neurol Disord. 2010; 3(2):107-15, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21179603 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
2221. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J et al. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology. 2008; 71:1183-90, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18716236 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
2590. Jensen NH. Kap 25: Den kroniske smertepatient. (Bogtitel: "Smerter - Baggrund, evidens og behandling"). FADL's Forlag. 2013; 3. udgave:373-86, http://fadlforlag.dk/produkt/smerter/ (Lokaliseret 10. juni 2016)
 
2591. Jensen NH. Medicinsk behandling af den kroniske smertepatient. Afsnit i "Smertepatient i praksis", Dagens Medicin. 2013; :8-24, http://www.dagensmedicin.dk/boger/smertepatient-i-praksis/ (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
2592. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeappararet. 2015; , http://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2015/~/media/C2305D647E6F4E5B9229D88E96322335.ashx (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2593. Region Midtjylland, CFK · Folkesundhed og Kvalitetsudvikling. Smerter - en MTV om muligheder for tidlig målrettet indsats til smertepatienter. 2014; , http://regioner.dk/~/media/Mediebibliotek_2011/Nyheder/MTV_smerte_juli%202014.ashx (Lokaliseret 6. juni 2016)