Diagnostik af astma og KOL

Revideret: 09.02.2017

Astma og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) hører begge til gruppen af obstruktive lungesygdomme, men der er en række forskelle mellem de to sygdomme, som har betydning for forebyggelse, behandling og prognose. Tabel 1 viser de vigtigste karakteristika for de to sygdomme.

Tabel 1: Oversigt over de væsentligste karakteristika af astma og KOL 

 

Karakteristika  

 

Astma  

 

KOL  

Definition og karakteristika 

Kronisk inflammatorisk sygdom i luftvejene karakteriseret ved reversibel og varierende luftvejsobstruktion.
God effekt af antiinflammatorisk behandling. 

Vedvarende og progredierende obstruktiv lungefunktionsnedsættelse som følge af permanent forsnævring og svind af de små luftveje og/eller emfysem. Lungefunktionsnedsættelsen er meget lidt reversibel og kan med tiden føre til respirationsinsufficiens. Dødeligheden er høj, hvis patienten fortsætter med at ryge. 

Ætiologi 

Genetisk disposition. 

Risikofaktorer: Atopi (ved astmadebut i barndom og yngre voksenalder), allergisk rhinitis og ikke-allergisk kronisk rhinitis, erhvervsmæssig eksponering (fx svejserøg, melstøv, mm). Akutte forværringer ved luftvejsinfektioner, udsættelse for allergener og irritanter. 

Først og fremmest forårsaget af tobaksrygning (ca. 85% af alle tilfælde i Danmark). Ca. 25 % af rygere udvikler moderat eller svær KOL.
Erhvervsmæssig udsættelse for støv og røg. Akutte forværringer (eksacerbationer) skyldes især virale og bakterielle infektioner. 

Vigtigste symptomer 

Perioder med langvarig, ofte natlig hoste, åndenød som ledsages af pibende eller hvæsende vejrtrækning. Symptomfri perioder er almindelige. 

Progredierende åndenød, initialt ved større efterhånden også ved små anstrengelser. Ofte ledsaget af kronisk hoste og opspyt og af hyppige eksacerbationer. 

Fysiologi 

Normal lungefunktion eller let til moderat luftvejsobstruktion af varierende grad (peak flow variabilitet). Bronkial hyperreaktivitet hvor udsættelse for irritanter, kold luft og anstrengelse kan udløse bronkospasme. Forværring udløses også af luftvejsinfektioner og allergener. Ofte udtalt forbedring i lungefunktionen ved behandling. Ofte eosinofili i ekspektorat og i blodet samt forhøjet fraktion af nitrogenoxid i udåndingsluften (FENO). 

Luftvejsobstruktion (FEV1/FVC < 0,7) uden tegn på astma. FEV1 i % af forventet værdi ofte svært nedsat på diagnosetidspunktet og normaliseres ikke efter indtagelse af bronkodilatator eller kortikosteroid. I svære tilfælde udvikles hypoxi, hypercapni og cor pulmonale. 

Patologi 

Inflammatorisk proces i de store og mindre luftveje med øget influx af især eosinofile granulocytter, ødem af submucosa, øget mængde slim, beskadiget luftvejsepitel, fortykket basalmembran og hypertrofisk luftvejsmuskulatur. Der findes også undergrupper af astma, hvor der ikke er eosinofil inflammation. 

Hyperplasi og hypertrofi af mucøse celler i bronkierne.
Forsnævring og reduktion i antallet af bronkioler pga. kronisk, overvejende neutrofil inflammation. Tab af lungeelasticitet pga. nedbrydning af elastiske fibrer samt destruktion af alveolevægge med heraf følgende emfysem. 

Diagnostik 

Anamnese med varierende grad af dyspø og/eller hoste, udløsende faktorer, som fx øvre luftvejsinfektioner, allergener og irritanter. Evt. familiær disposition.
Spirometri, reversibilitetstest, evt. monitorering af peakflow, bronkial provokationstest eller anstrengelsestest. Måling af (FENO) Evt. behandlingsforsøg med oral eller inhaleret binyrebarkhormon. Allergiudredning. 

Anamnese med vægt på kumuleret tobakseksposition og graden af dyspnø og tidligere eksacerbationer. Spirometri med måling af postbronkodilatatorisk FEV1 og FVC, røntgen af thorax.
Ved svær KOL: pulsoxymetri, gangtest og bestemmelse af body mass index (BMI). 


Diagnostisk strategi ved mistanke om astma eller KOL fremgår af fig. 1.

Illustration over den diagnostiske strategi ved mistanke om astma eller KOL 

Som enkelttest er reversibilitetstest ikke særlig pålidelig til at skelne astma fra KOL og må sammenholdes med resultater af de øvrige undersøgelser i figuren, men jo mere FEV1 stiger efter inhalation af en bronkodilatator, desto større er chancen, for at patienten har astma. Det er vigtigt at bemærke, at selv om de fleste tilfælde af astma debuterer inden 40 års alderen, kan man godt se udvikling af astma højt op i alderen.  

 

Inden for de sidste år er der kommet øget fokus på de patienter, som både udviser astma- og KOL-karakteristika. I internationale guidelines betegnes sygdomsgruppen nu som ACOS (Asthma COPD Overlap Syndrome). Disse patienter har permanent luftvejsobstruktion (postbronkodilatatorisk FEV1/FVC < 0.7), men tegn på samtidig astma; fx udtalt stigning i FEV1 efter inhalation af β2-agonist, atopi og eosinofili i blod eller sputum. Undersøgelser viser, at ACOS-patienter udgør 15-25% af patienterne med astma og KOL. ACOS-patienter har relativt mange daglige symptomer og hyppige eksacerbationer. 

Undersøgelsesprogram 

Undersøgelsesprogrammet omfatter bl.a. anamnese med fokus på symptomer på mulige ætiologiske faktorer, spirometri og reversibilitetstest. Ved tegn på astma omfatter undersøgelsesprogrammet også basal allergiudredning med grundig anamnese og priktest og/eller måling af specifik IgE. Disse undersøgelser kan suppleres med røntgen af thorax, peakflowmonitorering, måling af exhaleret NO(FENO) i udåndingsluften, bronkial provokationstest eller anstrengelsesprovokationstest. 

De fleste patienter med astma har normal lungefunktion. 

Ved reversibilitetstest anses en stigning i FEV1 på > 12 %, dog mindst 200 ml, for at være signifikant. Dog er den diagnostiske sikkerhed (positiv prædiktive værdi) højere ved en reversibilitet på 15 % / 400 mL i FEV1 efter inhalation af β2-agonist. Det er dog vigtigt at bemærke, at negativ reversibilitetstest ikke udelukker astma, ligesom en FEV1-reversibilitet på op til 300 ml heller ikke udelukker KOL. Nogle patienter har både astma og KOL - en tilstand som man i den internationale litteratur betegner som ACOS (asthma COPD overlap syndrome). 

Ved differentialdiagnostik mellem astma og langvarig hoste af anden årsag kan anvendes behandlingsforsøg med inhalationssteroid eller peroral steroid

Op til 70-80% af alle patienter med astma har samtidigt rhinitis både ved allergisk og ikke-allergisk astma. 

 

Behandlingsmål 

Ved både astma og KOL er princippet at fastslå sygdommens sværhedsgrad og indlede en behandling omfattende medikamenter og andre foranstaltninger (fx rygestop, rehabilitering) under kontrol af symptomer og lungefunktion samt information og uddannelse af patienterne til egenomsorg. Patienterne skal følges regelmæssigt med henblik på behandlingsjusteringer, men behandlingsmålet for de to sygdomme er forskellig: 

  • Ved astma bør stræbes efter symptomfrihed eller meget få symptomer og normal lungefunktion.
  • Ved KOL er skaderne irreversible og der er kroniske symptomer og permanent nedsat lungefunktion. Det primære fokus for behandlingen er symptomlindring, forebyggelse af eksacerbationer, behandling af comorbiditet og fysisk træning med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveauet.