Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

Revideret: 09.02.2017

KOL inddeles i dag klinisk på baggrund af tre parametre (spirometri, symptomer og eksacerbationer). 

Spirometri gennemføres med henblik på at konstatere, om der foreligger luftvejsobstruktion, defineret som en postbronkodilatatorisk FEV1/FVC-ratio på under 0,7. FEV1 i % af den forventede normalværdi anvendes til at gradede lungefunktionsnedsættelsen i såkaldte GOLD 1-4 stadier: 

 

  • GOLD 1: FEV1/FVC < 0,7 og FEV1over 80% af forventet værdi
  • GOLD 2: FEV1/FVC < 0,7 og FEV1 mellem 50% og 80% af forventet værdi
  • GOLD 3: FEV1/FVC < 0,7 og FEV1 mellem 30% og 50% af forventet værdi
  • GOLD 4: FEV1/FVC < 0,7 og FEV1 under 30% af forventet værdi

 

Derefter underinddeles patienterne i de kliniske stadier A-D på baggrund af sværhedsgraden af daglige symptomer og hyppigheden af eksacerbationer. Symptomerne bedømmes enten ved Medical Research Councils Dyspnoea Scale (MRC, som går fra grad 1 til grad 5) eller modified MRC (mMRC, som går fra grad 0 til grad 4) eller ved hjælp af såkaldt COPD assessment test (CAT) (1899, 2524). De mere symptomatiske patienter placeres i grupperne B eller D, mens få daglige symptomer er karakteristiske for patienterne i grupperne A og C. Vurderingen af risikoen for fremtidige eksacerbationer baseres på antallet af eksacerbationer det sidste år, idet 2 eksacerbationer indenfor det seneste år eller én indlæggelseskrævende eksacerbation indikerer en høj eksacerbationsrisiko og patienten rykker op i GOLD gruppe C eller D. 

Principperne for gruppering i GOLD A-D og forslag til medicinsk behandling fremgår af tabel 5.  

Det betyder, at der er mulighed for 16 undergrupper, når man kombinerer den spirometriske inddeling (GOLD 1-4) med den kliniske inddeling på baggrund af symptomer og eksacerbationer (GOLD A-D): fx GOLD 1A, GOLD 2B, GOLD 3A, GOLD 4D.  

 

Tabel 5. Klassifikation af sværhedsgrad af KOL i grupper GOLD A-D ogforslag til medicinskbehandling 

Stadie  

Karakteristika  

Behandling  

A: 

KOL med få symptomer og få eksacerbationer. 

  • MRC* < 3
  • Højst én ikke-indlæggelseskrævende KOL-eksacerbation sidste år

Inhaleret bronkodilator: 

  • p.n korttidsvirkende bronkodilator (SABA, SAMA eller SABA/SAMA)

eller: 

  • Langtidvirkende inhaleret bronkodilator: LABA eller LAMA**

B: 

KOL med flere symptomer men få eksacerbationer. 

  • MRC* på 3 eller højere
  • Højst én ikke-indlæggelseskrævende KOL-eksacerbation sidste år
  • LABA eller LAMA**
  • Ved fortsat åndenød på én bronkodilator, bør man afprøve effekten af to langtidsvirkende bronkodilatorer samtidigt; dvs. LABA + LAMA

C: 

KOL med flere eksacerbationer, men med få daglige symptomer. 

  • MRC* < 3
  • Mindst 2 eksacerbationer det sidste år eller én hospitalsindlæggelse på grund af eksacerbation
  • LAMA (alene)
  • Hvis eksacerbationerne fortsætter, kan man intensivere behandling til LABA + LAMA eller alternativt LABA/ICS

D: 

KOL med flere eksacerbationer og mange symptomer. 

  • FEV1/FVC < 0,7 og FEV1< 50% af forventet værdi
  • MRC* > 3
  • Mindst 2 eksacerbationer det sidste år eller én hospitalsindlæggelse på grund af eksacerbation
  • Førstevalg er LABA +LAMA
  • Hvis patienten har tegn på astma-KOL overlap (ACOS), kan ICS/LABA også være førstevalg
  • Hvis eksacerbationer fortsætter er der følgende muligheder:
    • LABA + LAMA + ICS
  • Alternative behandlinger som kan afprøves i specialistregi er tillæg af:
    • PDe4-hæmmer
    • Langtidsbehandling med macrolid.

* I stedet for MRC kan man benytte CAT-test, hvor et score på 10 svarer til en MRC-værdi på 3. mMRC 2 svarer til MRC 3.  

** LABA og LAMA er nævnt i alfabetisk rækkefølge, da man ikke kan fremhæve den ene gruppe frem for den anden blandt patienter med GOLD A eller B. 

 

SABA: inhaleret kortidsvirkende β2-agonist 

SAMA: inhaleret kortidsvirkende antikolinergikum 

LABA: inhaleret langtidsvirkende β2-agonist 

LAMA: inhaleret langtidsvirkende antikolinergikum 

ICS: inhalationssteroid 

PDe4-hæmmer: fosfodiesterase 4-hæmmer 

KOL-patienten skal vurderes for hyppigt forekommende comorbiditeter: osteoporose, iskæmisk hjertesygdom, lungekræft, undervægt og hypoxæmi. 

 

Alle patienter med KOL skal opfordres og hjælpes til rygestop, tilbydes influenzavaccination og henvises til rehabilitering, omfattende fysisk træning hvor det er relevant (dvs. ved et MRC-score på 3 eller højere, svarende til, at patienten ikke kan følge med jævnaldrende i jævnt terræn pga. åndenød). Patienterne i gruppe C og D anbefales at blive vaccineret mod pneumokokker(2747)

Behandlingsvejledning

Rygeophør 

En meget vigtig del af KOL behandlingen er tobaksabstinens. Opfordring til rygeophør og information om nicotinsubstitution samt evt. supplerende medikamentel behandling for at hjælpe patienten med rygeophør er uhyre vigtig (se Tobaksafhængighed). Hvis patienten holder op med at ryge, vil sygdomsprogressionen i de fleste tilfælde aftage og det fremtidige fald i lungefunktionen vil ligge på niveau med ikke-rygeres. Samtidig aftager hoste og opspyt og risikoen for eksacerbationer nedsættes hos de fleste patienter. 

 

Medikamentel behandling 

Forslag til den initiale medikamentelle behandling fremgår af tabel 5 og afhænger af symptomerne (især åndenød), samt af risikoen for eksacerbationer. 

Basisbehandling af KOL er inhalerede bronkodilaterende midler. Da lungefunktionen ved KOL, modsat ved astma, er permanent nedsat, vil man, medmindre patienter kun har ganske let åndenød (Stadium A), ved daglige symptomer behandle med langtidsvirkende inhalerede bronkodilatorer. De to relevante stofgrupper er langtidsvirkende β2-agonister (LABA: formoterol, indacaterol, olodaterol eller salmeterol) og langtidsvirkende antikolinergika (LAMA: aclidinium, tiotropium eller umeclidinium). Behandlingen bør vurderes efter nogle måneder og ved manglende effekt på symptomerne, til trods for tilstrækkelig dosis og korrekt inhalationsteknik, bør der tages stilling til seponering af medicinen. Begge stofgrupper har gavnlig effekt på livskvaliteten og nedsætter frekvensen af eksacerbationer. Direkte sammenligninger af LAMA med LABA, viser en større effekt af LAMA hvad angår forebyggelsen af eksacerbationer, hvilket gør at LAMA anbefales som førstevalg i grupperne C og D. En direkte sammenligning af tiotropium med indacaterol viste lidt større effekt af indacaterol på åndenød(1753). Der kan hos nogle patienter opnås en større effekt på lungefunktion, de daglige symptomer og på forebyggelsen af eksacerbationer ved at kombinere begge stofgrupper. Inhalationsmedicin med begge stofgrupper i samme inhalator (LABA/LAMA) er blevet markedsført i Danmark som en kombination af indacaterol/glycopyrronium, vilanterol/umeclidinium, formoterol/aclidinium og olodaterol/tiotropium. 

 


Ved KOL anvendes inhalationssteroiderne (ICS) til at forebygge non-infektiøse eksacerbationer og disse medikamenter er relevante til patienterne i Stadium C og D. Som det fremgår af tabel 5, anbefales ICS altid sammen med en langtidsvirkende inhaleret bronkodilatator og dokumentationen er klart bedre for ICS sammen med LABA end ICS sammen med LAMA. En ny undersøgelse, som sammenlignede LABA/LAMA med ICS/LABA, viste en bedre effekt af LABA/LAMA (3029).  

I de seneste år har flere studier antydet, at det især er KOL-patienter med blod-eosinofili (typisk værdier over 4% -- svarende til ca. 0,4 x 109 celler per liter), som har god effekt af ICS (3030, 3031)

 

Samtidig anvendelse af både langtidsvirkende antikolinergikum (LAMA) og inhalationssteroid/langtidsvirkende β2-agonist kombinationen (ICS/LABA: fluticason/salmeterol eller budesonid/formoterol), såkaldt triple behandling, anbefales til patienter i Stadium D. Triple-behandlingen er undersøgt i relativt få studier og synes hos nogle patienter, at medføre en signifikant forbedring af lungefunktionen, reduktion af KOL-symptomerne og en reduktion i antallet af sværere KOL-eksacerbationer (3032).  

 

En alternativ antiinflammatorisk behandling er oral PDe4-antagonist (roflumilast), som blandt patienter med FEV1 < 50% af forventet værdi, hyppige eksacerbationer og kronisk bronkitis kan nedsætte antallet af eksacerbationer (2752)

Det foreslås at patienter i denne behandling varetages i regi af lungemedicinske specialister. Blandt patienter, som ikke behandles med inhalationssteroid, kan man også reducere antallet af eksacerbationer med en fast forebyggende behandling med N-acetylcystein(2984)

 

Inhalationsbehandling foretrækkes, men nogle patienter med KOL kan have problemer med at anvende inhalationsmedicin, hvorfor valg af den bedst egnede inhalator og oplæring i korrekt inhalationsteknik er meget vigtig. Som alternativer til inhalerede bronkodilatatorer kan oral β2-agonist eller depot-theofyllin anvendes, men med risiko for flere bivirkninger. 

 

Rehabilitering er i dag en integreret del af KOL-behandlingen og patienter med KOL og MRC på 3 eller højere bør henvises til de lokale rehabiliteringstilbud. 

 

Patienter med svær KOL bør undersøges for hypoxæmi med henblik på hjemmeiltbehandling. Ved kronisk svær hypoxæmi (PaO2 < 7,5 kPa i hvile, hvilket typisk svarer til en perifer saturation under 88%) gives hjemmeilt > 16 timer dgl. Patienter med moderat hypoxæmi (perifer saturation mellem 88% og 92%) har ikke gavn af hjemmeilt (3033). Behandlingen styres fra de lokale lungemedicinske afdelinger. 

 

Patienter, som udvikler svær KOL før 50-års alderen, bør undersøges for kongenit α1-antitrypsinmangel, henvises til den lokale lungemedicinske afdeling og vurderes med henblik på eventuel supplerende behandling med α1-proteinaseinhibitor eller lungetransplantation.  

 

KOL-eksacerbation 

Akut KOL-eksacerbation er karakteriseret ved øget dyspnø, tiltagende ekspektoration og øget purulens af ekspektoratet. KOL-eksacerbation skyldes som regel infektion med virus eller bakterier (ofte en blanding af begge). De hyppigst fundne bakterier er Haemophilus influenzae (ofte non-kapsulate stammer), pneumokokker og Moraxella catarrhalis. Disse bakterier ses også i stabilfasen, men ved eksacerbation optræder de i ekspektorat i øget mængde.

Behandling af KOL-eksacerbation
Behandlingen omfatter intensivering af bronkodilaterende behandling og oral glukokortikoid. Standardbehandlingen er i dag prednisolon 37,5 mg daglig i 5 dage, men nogle patienter kan have behov for en længere behandling.

Der er indikation for antibiotisk behandling, hvis patienten både har øget dyspnø og øget mængde ekspektorat, som er blevet purulent (gullig eller grønlig). Høj temperatur, CRP over 40 og almen påvirkning taler også for antibiotika. Anbefalet behandling i dag er: Amoxicillin 750 mg 3 gange dgl. oralt i 5 dage. Til patienter med svær KOL og hyppige eksacerbationer kan man overveje Amoxicillin + clavulansyre 500/125 mg 3 gange dgl. oralt i 10 dage. Ved penicillinallergi gives doxycyclin i 9 dage (200 mg dag 1 og derefter 100 mg) eller moxifloxacin 400 mg 1 gang dgl. oralt i 7 dage. Hvis der ud fra undersøgelsen af ekspektorat kan påvises en relevant bakterie, bør den antibiotiske behandling rette sig efter resistensmønstret.
Ved eksacerbation med påvirket almen tilstand bør patienten indlægges. 

Referencer

2522. Dansk Lungemedicinsk Selskab. KOL - Retningslinje. 2012; , http://www.lungemedicin.dk/fagligt/101-dansk-kol-retningslinje-2012.html (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2523. Hansen EF, Christensen HR. Inhalationsmedicinsk behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom. Rational Farmakoterapi. 2014; 9, http://www.irf.dk/download/rationefarm9_2014.pdf (Lokaliseret 10. juni 2016)
 
2524. GOLD. The Global Initiative for Obstructive Lung Disease. 2016; , http://www.goldcopd.org (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2677. RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin). Baggrundsnotat for medicinsk behandling af patienter med KOL. 2015; , http://www.regioner.dk/media/1888/kol-samlet.pdf (Lokaliseret 15. marts 2017)
 
2747. Statens Serum Institut. Pneumokokvaccination uden for børnevaccinationsprogrammet i Danmark. 2014; , http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Vaccination/Risikogrupper/Pneumokokvaccination%20uden%20for%20brnevaccinationsprogrammet%20i%20Danmark%20v13.ashx (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2752. Martinez FJ, Calverley PM, Goehring UM et al. Effect of roflumilast on exacerbations in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease uncon-trolled by combination therapy (REACT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2015; 385:857-66, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25684586 (Lokaliseret 26. maj 2016)
 
2984. Poole P, Chong J, Cates CJ. Mucolytic agents versus placebo for chronic bron-chitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 29(7), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26222376 (Lokaliseret 20. januar 2017)
 
3029. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR et al. Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016; , http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1516385?rss=mostViewed&#t=article (Lokaliseret 9. februar 2017)
 
3030. Watz H, Tetzlaff K, Wouters EF et al. Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids: a post-hoc analysis of the WISDOM trial. Lancet Respir Med. 2016; 4:390-8, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27066739 (Lokaliseret 9. februar 2017)
 
3031. Barnes NC, Sharma R, Lettis S et al. Blood eosinophils as a marker of response to inhaled corticosteroids in COPD. Eur Respir J. 2016; 47:1374-82, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26917606 (Lokaliseret 9. februar 2017)
 
3032. Singh D, Papi A, Corradi M et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised con-trolled trial. Lancet. 2016; 388:963-73, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27598678 (Lokaliseret 9. februar 2017)
 
3033. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation. N Engl J Med. 2016; 374:1617-27, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1604344#t=article (Lokaliseret 9. februar 2017)