Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

Revideret: 07.12.2015

Tabel 5. Klassifikation af sværhedsgrad af KOL og forslag til initial medicinsk behandling 

Stadie Karakteristika Behandling

A: 

KOL med mild eller moderat luftvejsobstruktion. 

Få symptomer og få eksacerbationer. 

- FEV1/FVC < 0,7 og FEV1 > 50% af forventet værdi 

- MRC* < 3 

  

- Højst en KOL-eksacerbation sidste år 

Inhaleret korttidsvirkende bronkodilatator p.n (enten SABA eller SAMA) 

  

Alternativt: 

  

Langtidvirkende inhalerede bronkodilatatorer: Fast LABA eller Fast LAMA** 

eller 

SABA + SAMA 

B: 

KOL med mild eller moderat luftvejsobstruktion. 

Flere symptomer men få eksacerbationer. 

- FEV1/FVC < 0,7 og FEV1 > 50% af forventet værdi 

- MRC > 3 

  

- Højst en eksacerbation sidste år 

LABA eller LAMA** 

  

Alternativt: 

  

LABA + LAMA 

C: 

KOL med enten svær/meget svær luftvejsobstruktion og/eller 

flere eksacerbationer 

  

Men med få symptomer 

- FEV1/FVC < 0,7 og FEV1 < 50% af forventet værdi 

  

Og/eller 

- Mindst 2 eksacerbationer det sidste år eller én hospitalsindlæggelse på grund af eksacerbation 

  

- MRC < 3 

ICS + LABA 

Eller 

LAMA (alene) 

  

Alternativt: 

LABA + LAMA 

  

  

  

  

  


  

D: 

KOL med enten svær/meget svær luftvejsobstruktion og/eller 

flere eksacerbationer 

Mange symptomer 

- FEV1/FVC < 0,7 og FEV1< 50% af forventet værdi 

  

Og/eller 

- Mindst 2 eksacerbationer det sidste år eller én hospitalsindlæggelse på grund af eksacerbation 

  

og 

- MRC > 3 

ICS + LABA 

Eller 

LAMA (alene) 

  

Alternativt en af følgende: 

- ICS + LABA + LAMA 

- ICS + LABA + PDe4-hæmmer 

- ICS + LAMA 

- LAMA + LABA 

Klassifikationen er baseret på postbronkodilatatorisk FEV1

 * I stedet for MRC kan man benytte CAT-test, hvor et score på 10 svarer til en MRC-værdi på 3 

** LABA og LAMA er angivet i alfabetisk rækkefølge 

SABA: inhaleret kortidsvirkende β2-agonist 

SAMA: inhaleret kortidsvirkende antikolinergikum 

LABA: inhaleret langtidsvirkende β2-agonist 

LAMA: inhaleret langtidsvirkende antikolinergikum 

ICS: inhalationssteroid 

PDe4-hæmmer: fosfodiesterase 4-hæmmer 

I den kliniske klassifikation af KOL inddrages foruden lungefunktionsniveau (FEV1 i % af forventet værdi) også sværhedsgraden af åndenød ved anstrengelse målt på en skala fra 1 til 5 (Medical research Council Scale (MRC) eller sværhedsgraden af symptomer ved COPD assessment test (CAT)(1899, 2524). Vurderingen af risikoen for eksacerbationer baseres på antallet af eksacerbationer det sidste år og lungefunktion, idet FEV1 under 50 % af forventet, 2 eksacerbationer indenfor det seneste år eller én indlæggelseskrævende eksacerbation alle indikerer en høj exacerbationsrisiko. Jfr. retningslinjer fra Dansk Selskab for lungemedicin

  

De tre parametre (FEV1, symptomer og eksacerbationer) definerer opdelingen af patienterne i grupperne A, B, C og D. Principperne for denne stadieinddeling og forslag til initial og alternativ medicinsk behandling fremgår af tabel 5. Læg mærke til, at patienten kan komme i gruppe C eller D (højrisikogrupperne) enten på grund af lav FEV1 eller på grund af hyppige eksacerbationer eller på grund af begge tilstande (både nedsat lungefunktion og hyppige eksacerbationer). 

  

Patienten skal vurderes for hyppigt forekommende comorbiditeter: osteoporose, iskæmisk hjertesygdom, lungekræft, undervægt og hypoxi. 

  

Alle patienter med KOL skal opfordres og hjælpes til rygestop, tilbydes influenzavaccination og henvises til rehabilitering, omfattende fysisk træning hvor det er relevant (dvs. ved et MRC-score på 3 eller højere, svarende til, at patienten ikke kan følge med jævnaldrende i jævnt terræn pga. åndenød). Patienterne i gruppe C og D anbefales at blive vaccineret mod pneumokokker (2747)

Behandlingsvejledning

Rygeophør 

Første trin i behandlingen er opfordring til rygeophør og information om nicotinsubstitution samt evt. supplerende medikamentel behandling for at hjælpe patienten med rygeophør (se Tobaksafhængighed). Hvis patienten holder op med at ryge, vil sygdomsprogressionen i de fleste tilfælde aftage og det fremtidige fald i lungefunktionen vil ligge på niveau med ikke-rygeres. Samtidig aftager hoste og opspyt og risikoen for eksacerbationer nedsættes.
 

Medikamentel behandling 

Forslag til den initiale medikamentelle behandling og alternativerne fremgår af tabel 5 og afhænger af symptomerne (især åndenød), samt af risikoen for forværring (som bedømmes ud fra lungefunktionsnedsættelsen og hyppigheden af eksacerbationerne i det sidste år). 

Basisbehandling af KOL er inhalerede bronkodilaterende midler. Da lungefunktionen ved KOL, modsat ved astma, er permanent nedsat, vil man, medmindre patienter kun har ganske let åndenød (Stadium A), ved daglige symptomer behandle med langtidsvirkende inhalerede bronkodilatatorer. De to relevante stofgrupper er langtidsvirkende β2-agonister (LABA: formoterol, indacaterol, olodaterol eller salmeterol) og langtidsvirkende antikolinergika (LAMA: aclidinium, glycopyrronium, tiotropium eller umeclidinium). Behandlingen bør vurderes efter nogle måneder og ved manglende effekt på symptomerne, til trods for tilstrækkelig dosis og korrekt inhalationsteknik, bør der tages stilling til seponering af medicinen. Begge stofgrupper har gavnlig effekt på livskvaliteten og nedsætter frekvensen af eksacerbationer. Direkte sammenligninger af LAMA med LABA, viser en større effekt af LAMA hvad angår forebyggelsen af eksacerbationer. En direkte sammenligning af tiotropium med indacaterol viste lidt større effekt af indacaterol på åndenød(1753). Der kan hos nogle patienter opnås en større effekt på lungefunktion, de daglige symptomer og på forebyggelsen af eksacerbationer ved at kombinere begge stofgrupper. Inhalationsmedicin med begge stofgrupper i samme inhalator (LABA/LAMA) er blevet markedsført i Danmark som en kombination af indacaterol/glycopyrronium, vilanterol/umeclidinium, formoterol/aclidinium og olodaterol/tiotropium. 

  


Ved KOL anvendes inhalationssteroiderne (ICS) primært til at forebygge eksacerbationer og disse medikamenter er relevante til patienterne i Stadium C og D. Som det fremgår af tabel 5, anbefales ICS altid sammen med en langtidsvirkende inhaleret bronkodilatator og dokumentationen er klart bedre for ICS sammen med LABA end ICS sammen med LAMA. Samtidig anvendelse af både langtidsvirkende antikolinergikum (LAMA) og inhalationssteroid/langtidsvirkende β2-agonist kombinationen (ICS/LABA: fluticason/salmeterol eller budesonid/formoterol), såkaldt triple behandling, anbefales til patienter i Stadium D. Triple-behandlingen er undersøgt i relativt få studier og synes hos nogle patienter, at medføre en signifikant forbedring af lungefunktionen, reduktion af KOL-symptomerne og en reduktion i antallet af sværere KOL-eksacerbationer. En alternativ antiinflammatorisk behandling er oral PDe4-antagonist (roflumilast), som blandt patienter med FEV1 < 50% af forventet værdi, hyppige eksacerbationer og kronisk bronkitis kan nedsætte antallet af eksacerbationer. Det foreslås at patienter i denne behandling varetages i regi af lungemedicinske specialister. Blandt patienter, som ikke behandles med inhalationssteroid, kan man også reducere antallet af eksacerbationer med N-acetylcystein

  

Inhalationsbehandling foretrækkes, men nogle patienter med KOL kan have problemer med at anvende inhalationsmedicin, hvorfor valg af den bedst egnede inhalator og oplæring i korrekt inhalationsteknik er meget vigtig. Som alternativer til inhalerede bronkodilatatorer kan oral β2-agonist eller depot-theofyllin anvendes, men med risiko for flere bivirkninger. 

  

Rehabilitering er i dag en integreret del af KOL-behandlingen og patienter med KOL og MRC > 3 bør henvises til de lokale rehabiliteringstilbud. 

Patienter med svær KOL bør undersøges for hypoxæmi med henblik på hjemmeiltbehandling. Ved kronisk hypoxæmi (PaO2 < 7,5 kPa i hvile) gives hjemmeilt > 16 timer dgl. Behandlingen styres fra de lokale lungemedicinske afdelinger. 

Patienter, som udvikler svær KOL før 50-års alderen, bør undersøges for kongenit α1-antitrypsinmangel og vurderes med henblik på eventuel supplerende behandling med α1-proteinaseinhibitor eller lungetransplantation.
 

KOL-eksacerbation

Akut KOL-eksacerbation er karakteriseret ved øget dyspnø, tiltagende ekspektoration og øget purulens af ekspektoratet. KOL-eksacerbation skyldes som regel infektion med virus eller bakterier (ofte en blanding af begge). De hyppigst fundne bakterier er Haemophilus influenzae (ofte non-kapsulate stammer), pneumokokker og Moraxella catarrhalis. Disse bakterier ses også i stabilfasen, men ved eksacerbation optræder de i ekspektorat i øget mængde.

Behandling af KOL-eksacerbation
Behandlingen omfatter intensivering af bronkodilaterende behandling og oral glukokortikoid. Standardbehandlingen er i dag prednisolon 37,5 mg daglig i 5 dage, men nogle patienter kan have behov for en længere behandling.
 
Der er indikation for antibiotisk behandling, hvis patienten både har øget dyspnø og øget mængde purulent (gullig eller grønlig) ekspektorat eller hvis CRP er over 40. Høj temperatur og almen påvirkning taler også for antibiotika. Anbefalet behandling: Amoxicillin + clavulansyre 500/125 mg 3 gange dgl. oralt i 10 dage er virksom over for de hyppigst forekommende bakterier. Ved penicillinallergi gives doxycyclin i 9 dage (200 mg dag 1 og derefter 100 mg) eller moxifloxacin 400 mg 1 gang dgl. oralt i 7 dage. Hvis der ud fra undersøgelsen af ekspektorat kan påvises en relevant bakterie, bør den antibiotiske behandling rette sig efter resistensmønstret. 
Ved eksacerbation med påvirket almen tilstand bør patienten indlægges. 

Referencer

2522. Dansk Lungemedicinsk Selskab. KOL - Retningslinje. 2012; , http://www.lungemedicin.dk/fagligt/101-dansk-kol-retningslinje-2012.html (6. juni 2016)
 
2523. Hansen EF, Christensen HR. Inhalationsmedicinsk behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom. Rational Farmakoterapi. 2014; 9, http://www.irf.dk/download/rationefarm9_2014.pdf (10. juni 2016)
 
2524. GOLD. The Global Initiative for Obstructive Lung Disease. 2016; , http://www.goldcopd.org (6. juni 2016)
 
2677. RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin). Baggrundsnotat for medicinsk behandling af patienter med KOL. 2015; , http://www.regioner.dk/medicinsite/rads/behandlingsvejledninger (6. juni 2016)
 
2747. Statens Serum Institut. Pneumokokvaccination uden for børnevaccinationsprogrammet i Danmark. 2014; , http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Vaccination/Risikogrupper/Pneumokokvaccination%20uden%20for%20brnevaccinationsprogrammet%20i%20Danmark%20v13.ashx (6. juni 2016)