Migræne

Send

Revideret: 04.04.2012

Migræne er en hyppig tilstand med en livstidsprævalens på ca. 16% i Danmark. Migræne optræder i alle aldersgrupper, men debuterer hyppigst inden 40-års-alderen. Der er ca. 3 gange så mange kvinder som mænd, der lider af migræne ⁽¹⁷⁰⁶⁾.

De to hyppigste undertyper af migræne adskiller sig ved, om der er aura eller ej. Mange patienter har begge typer.

Migræne uden aura er en anfaldsvis hovedpinelidelse med en varighed på mellem 4-72 timer, hvis typiske karakteristika er halvsidig hovedpine af dunkende kvalitet, moderat til svær intensitet og med forværring ved almindelig fysisk aktivitet. Hovedpinen er typisk ledsaget af kvalme, opkastninger samt fono- og fotofobi ⁽¹⁷⁰⁷⁾. Patienterne er symptomfri mellem anfaldene. Den hyppigste differentialdiagnose er spændingshovedpine og medicinoverforbrugshovedpine. Mange patienter lider både af migræne og spændingshovedpine. I tabel 1 er angivet nogle typiske træk ved de to former for hovedpine.

Tabel 1. Typiske karateristika ved migræne og spændingshovedpine

	Migræne	Spændingshovedpine
Tidsmønster	Anfaldsvis, varende 4-72 timer.	Varierende fra episoder varende 30 minutter til kontinuerlig hovedpine.
Hovedpine karakteristika	Ofte unilateral og pulserende med forværring ved fysisk aktivitet.	Ofte bilateral og pressende, normalt ingen forværring ved fysisk aktivitet.
Intensitet	Typisk moderat til svær.	Typisk mild til moderat.
Ledsage- symptomer	Ofte kvalme og/eller opkastning samt fotofobi og fonofobi.	Ingen eller kun mild kvalme, fotofobi eller fonofobi.

Ca. en tredjedel af patienter med migræne har aura. Aurafasen består af lateraliserede reversible symptomer fra syns- eller følesansen, såsom flimmerskotomer og føleforstyrrelser. Forbigående afasi kan også ses. Typisk er gradvis udvikling af symptomerne over minutter, en varighed af hvert aurasymptom på 5-60 minutter, og at forskellige typer af symptomer efterfølger hinanden. Hvis auraen inkluderer lammelser klassificeres den som hemiplegisk migræne. Det skal bemærkes, at aura hyppigt, men ikke nødvendigvis, efterfølges af hovedpine, der opfylder kriterier for migræne uden aura ⁽¹⁷⁰⁷⁾.

Brug af hovedpinedagbog er vigtig for at stille den korrekte diagnose, specielt for at skelne mellem milde migræneanfald og spændingshovedpine, samt for at udelukke medicinoverforbrugs-hovedpine. Komorbide sygdomme, fx. hypertension, astma, svær overvægt og depression, skal ligeledes diagnosticeres og behandles. Eventuelle komorbide sygdomme er af afgørende betydning ved valg af forebyggende medicin. Migræne er generelt en godartet sygdom, men yngre kvinder med migræne med aura har øget risiko for apopleksi, selv om den absolutte risiko er lille ^(1707,1708). Østrogenholdige p-piller bør undgås hos denne patientgruppe, hvis muligt ⁽¹⁷⁰⁷⁾.

Migræne er sandsynligvis en neurovaskulær sygdom, hvor genetisk disposition gør hjernen hos migrænikere modtagelig over for en række endogene og exogene triggerfaktorer, fx stress, alkohol og hormonsvingninger. Migræne med aura skyldes sandsynligvis en forbigående langsomt udbredende nedsat neuronal metabolisme typisk startende occipitalt, såkaldt cortikal spreading depression. Migrænehovedpinen skyldes sandsynligvis aktivering af nociceptorer i meninges og cerebrale blodkar og sekundært en dilatation af de ekstracerebrale blodkar på smertesiden og en øget smertefølsomhed i centralnervesystemet ⁽¹⁷⁰⁹⁾.

Behandlingsvejledning

Ikke-medikamentel forebyggelse og behandling af migræne skal altid overvejes, selv om der generelt er sparsom videnskabelig evidens for effekten.

Medikamentel behandling af migræne omfatter anfaldsbehandling og forebyggende behandling.

Ikke-medikamentel behandling

Behandlingens trin er i det følgende kort skitseret:

Information om årsagerne til migræne og mulighederne for behandling, grundig undersøgelse så patienten føler sig tryg og ikke frygter at fejle noget livstruende, samt blot det at tage patienten alvorligt, kan hos nogle patienter have en gavnlig effekt.
Behandler bør identificere og reducere så vidt muligt disponerende faktorer som fx stress og depression/angst.
Ligeledes bør behandleren identificere og eliminere så vidt muligt udløsende faktorer, fx uregelmæssig levevis (bl.a. dårligt søvnmønster eller uregelmæssig fødeindtagelse) og indtag af provokerende fødeemner som rødvin og visse oste.
Fysioterapi bør primært rettes mod instruktion i korrekte arbejdsstillinger, holdningskorrektion og instruktion i aktive hjemmeøvelser. Fysisk aktivitet formodes at have en gavnlig forebyggende effekt.
Biofeedback terapi (EMG-vejledt afspændingstræning) har dokumenteret effekt ved migræne⁽¹⁷¹¹⁾.
Adfærdsterapi og kognitiv terapi (stress- og smertehåndtering) er sandsynligvis effektivt, men tilbydes kun i begrænset omfang i Danmark.
Kontrollerede undersøgelser af effekten af akupunktur har givet divergerende, men overvejende positive, resultater.

Medikamentel anfaldsbehandling

Der er ikke påvist sikker forskel i effekt mellem svage analgetika (paracetamol, NSAID og acetylsalicylsyre) alene eller i kombination med antiemetika og triptaner⁽¹⁷¹²⁾. Svage analgetika evt. kombineret med antiemetika er derfor førstevalg^{(1707, 17105)}. Mange af de patienter, der har utilstrækkelig effekt af simple analgetika, har god effekt af triptaner^{(1707, 1710)}. Se evt. også triptaner.

Trinvis behandling, hvor man sædvanligvis behandler 3 anfald på hvert trin, før man går videre til det næste, anbefales. Herved opnås den mest effektive og prisbillige behandling^{(1707, 1710)}.

Første trin består af svage analgetika (paracetamol, NSAID og acetylsalicylsyre) evt. kombineret med et antiemetikum.
Andet trin består af systematisk afprøvning af triptaner, evt. i forskellige administrationsformer (tabletter, suppositorier, injektion og næsespray).
Tredje trin er sekalealkaloider (ergotamin og Gynergen), men bruges stort set ikke længere pga. risiko for alvorlige bivirkninger. Bør kun bruges af specialister.
Migrænebehandling bør foretages tidligt i et anfald^{(1707, 1710)}, ved triptaner dog først efter evt. aurafase.
Opioider og lignende stærke analgetika frarådes ved migræne.

Der er ofte bedre effekt af den medicinske behandling, hvis denne kombineres med ro og evt. søvn. Hvis patienten har vanskeligt ved at falde til ro, kan der gives benzodiazepin eller hypnotika (fx 5 mg diazepam). For at undgå medicinoverforbrugshovedpine bør svage analgetika højst benyttes 14 dage pr. måned. Triptaner og kombinationspræparater bør højst benyttes 9 dage pr. måned⁽¹⁷⁰⁷⁾.

Præparatvalg

Der er ikke påvist sikker forskel i effekten af svage analgetika. Præparatvalg afgøres derfor af pris og bivirkningsprofil. Blandt antiemetika anbefales metoclopramid suppositorier til voksne (tabletter kan benyttes ved modvilje mod suppositorier)og domperidon suppositorier eller tabletter til børn og unge⁽¹⁷¹⁰⁾. For præparatvalg af triptaner, se » Triptaner.

Andre typer triptaner eller anden administrationsform bør forsøges, hvis der er bivirkninger eller manglende effekt.

Medikamentel forebyggende behandling

Forebyggende behandling tilbydes for at reducere frekvensen eller sværhedsgraden af anfald. Denne behandling bør overvejes^{(1707, 1710)} hvis:

antallet af anfald pr. måned er 2 eller højere
der er dårlig effekt af anfaldsmedicin
der er hyppige eller meget langvarige tilfælde af aura
patientens livskvalitet er betydeligt forringet pga. migrænen.

Behandlingens trin er i det følgende skitseret:

Grundig information til patienten om formål, bivirkninger og realistiske forventninger til effekt er vigtig.
Beta-blokkere (propranolol eller metoprolol), antiepileptika (topiramat eller valproat) eller calciumantagonisten flunarizin er 1. valgspræparater^{(1707, 1710)}.
Beta-blokkere bør normalt vælges som det første af disse præparater pga. størst evidens for effekt og en relativt gunstig bivirkningsprofil.

Tabel 2. Førstevalgspræparater til profylaktisk behandling af migræne
Daglig dosis
Beta-blokker
propranolol 40-240 mg
metoprolol 50-200 mg
Antiepileptika
topiramat 25-100 (200) mg
valproat 500-1800 mg
Calciumantagonist
flunarizin 5-10 mg
Andre medikamenter med dokumenteret effekt i mindst et placebo-kontrolleret studie er bisoprolol (5-10 mg x 1), lisinopril 10 mg x 1 i en uge, herefter 20 mg x 1, candesartan 8 mg x 1 i en uge, herefter 16 mg x 1, naproxen (500 mg x 2), amitriptylin (10 mg x 1 stigende med 10 mg om ugen til 10-100 mg nocte) og pizotifen⁽¹⁷⁰⁷⁾.
Medicinoverforbrug skal være saneret forinden. Langsom optitrering er nødvendig for at minimere bivirkninger
Behandler bør foreslå brugen af en hovedpinekalender for at dokumentere effekten.
Profylaksebehandlingen bør forsøges i min. 2 mdr. på fuld dosis, før det endeligt kan vurderes, om der er effekt (med mindre det ikke tolereres pga. bivirkninger).
Ved effekt bør medicinen forsøges seponeret hver 6.-12. mdr. for at sikre, at der fortsat er behov for og effekt af medicinen.
Manglende effekt af en type profylakse udelukker ikke effekt af andre typer profylakse.
Der foreligger ikke evidens for effekt ved kombination af flere former for profylakse.
Ved ≥ 4 anfald pr. måned eller ≥ 10 hovedpinedage pr. måned skal medicinoverforbrug udelukkes.

Forebyggende behandling anses generelt for succesfuld, hvis hyppigheden eller styrken af migræne kan halveres uden at der forekommer generende bivirkninger ^{(1707, 1710)}.

Præparatvalg

Beta-blokkere (propranolol eller metoprolol), antiepileptika (topiramat eller valproat) eller calciumantagonisten flunarizin er førstevalgspræparater. Valget mellem de forskellige profylaktika baseres på, hvilken bivirkningsprofil der passer bedst til den enkelte patient.

Referencer

1706. Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jorgensen T et al. Has the prevalence of migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? A Danish population survey. Eur J Epidemiol. 2005; 20:243-9

1707. Bendtsen L, Birk S, Kasch H et al. Referenceprogram - Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter. Eget forlag. 2010; :1-71

1708. Schurks M, Rist PM, Bigal ME et al. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009; 339

1709. Olesen J, Burstein R, Ashina M et al. Origin of pain in migraine: evidence for peripheral sensitisation. Lancet Neurol. 2009; 8:679-90

1710. Evers S, Afra J, Frese A et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine - revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2009; 16:968-81

1711. Nestoriuc Y, Martin A, Rief W et al. Biofeedback treatment for headache disorders: a comprehensive efficacy review. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2008; 33:125-40

1712. Tfelt-Hansen P, Mulder LJ, Scheldewaert RG et al. The effectiveness of combined oral lysine acetylsalicylate and metoclopramide compared with oral sumatriptan for migraine. Lancet. 1995; 346:923-6