Migræne

Revideret: 22.03.2017

Migræne er en hyppig tilstand med en livstidsprævalens på ca. 16% i Danmark. Migræne optræder i alle aldersgrupper, men debuterer hyppigst inden 40-års-alderen. Der er ca. 3 gange så mange kvinder som mænd, der lider af migræne (1706)

 

De to hyppigste undertyper af migræne adskiller sig ved, om der er aura eller ej. Mange patienter har begge typer.  

Migræne uden aura

Migræne uden aura er en anfaldsvis hovedpinelidelse med en varighed på mellem 4-72 timer, hvis typiske karakteristika er halvsidig hovedpine af dunkende kvalitet, moderat til svær intensitet og med forværring ved almindelig fysisk aktivitet. Hovedpinen er typisk ledsaget af kvalme, opkastninger samt fono- og fotofobi (1707). Patienterne er symptomfri mellem anfaldene. Den hyppigste differentialdiagnose er spændingshovedpine og medicinoverforbrugshovedpine. Mange patienter lider både af migræne og spændingshovedpine. I tabel 1 er angivet nogle typiske træk ved de to former for hovedpine. 

 

Tabel 1. Typiske karakteristika ved migræne og spændingshovedpine 

 

 

Migræne  

 

Spændingshovedpine  

Tidsmønster 

Anfaldsvis, varende 4-72 timer. 

Varierende fra episoder varende 30 minutter til kontinuerlig hovedpine. 

Hovedpine- 

karakteristika 

Ofte unilateral og pulserende med forværring ved fysisk aktivitet. 

Ofte bilateral og pressende, normalt ingen forværring ved fysisk aktivitet. 

Intensitet 

Typisk moderat til svær. 

Typisk mild til moderat. 

Ledsage- 

symptomer 

Ofte kvalme og/eller opkastning samt fotofobi og fonofobi. 

Ingen eller kun mild kvalme, fotofobi eller fonofobi. 

 

Migræne med aura

Ca. en tredjedel af patienter med migræne har aura. Aurafasen består af lateraliserede reversible symptomer fra syns- eller følesansen, såsom flimmerskotomer og føleforstyrrelser. Forbigående afasi kan også ses. Typisk er gradvis udvikling af symptomerne over minutter, en varighed af hvert aurasymptom på 5-60 minutter, og at forskellige typer af symptomer efterfølger hinanden. Hvis auraen inkluderer lammelser klassificeres den som hemiplegisk migræne. Det skal bemærkes, at aura hyppigt, men ikke nødvendigvis, ledsages af hovedpine, der opfylder kriterier for migræne uden aura (1707).  

Hovedpinedagbog

Brug af hovedpinedagbog er vigtig for at stille den korrekte diagnose, specielt for at skelne mellem milde migræneanfald og spændingshovedpine, samt for at udelukke medicinoverforbrugshovedpine. Komorbide sygdomme, fx. hypertension, astma, svær overvægt og depression, skal ligeledes diagnosticeres og behandles. Eventuelle komorbide sygdomme er af afgørende betydning ved valg af forebyggende medicin. Migræne er generelt en godartet sygdom, men yngre kvinder med migræne med aura har øget risiko for apopleksi, selv om den absolutte risiko er lille (1707,1708). Rygning og østrogenholdige p-piller bør undgås hos denne patientgruppe (1707)

Årsager til migræne

Migræne er sandsynligvis en neurovaskulær sygdom, som er forårsaget af aktivering af det trigeminovaskulære system, der består af nervus trigeminus samt hjernens hinder og større blodkar. Det er sandsynligt, at genetisk disposition gør det trigeminovaskulære system hos migrænikere modtagelig over for en række endogene og eksogene triggerfaktorer, fx stress, alkohol og hormonsvingninger. Migræne med aura skyldes sandsynligvis en forbigående langsomt udbredende nedsat neuronal metabolisme typisk startende occipitalt, såkaldt cortikal spreading depression. Migrænehovedpinen skyldes sandsynligvis aktivering af nociceptorer i meninges og cerebrale blodkar og sekundært en dilatation af de ekstracerebrale blodkar på smertesiden og en øget smertefølsomhed i centralnervesystemet (1709). Man har gennem mange år vidst, at neuropeptidet calcitonin gene-related peptide (CGRP) er involveret i denne aktivering. Aktuelt pågår flere fase 2- og fase 3-studier både til akut og forebyggende behandling af migræne med stoffer der blokerer CGRP (3130)

Behandlingsvejledning

Ikke-medikamentel forebyggelse og behandling af migræne skal altid overvejes, selv om der generelt er sparsom videnskabelig evidens for effekten. 

 

Medikamentel behandling af migræne omfatter anfaldsbehandling og forebyggende behandling

 

Ikke-medikamentel behandling 

Behandlingens trin er i det følgende kort skitseret: 

  • Information om årsagerne til migræne og mulighederne for behandling, grundig undersøgelse så patienten føler sig tryg og ikke frygter at fejle noget livstruende, samt blot det at tage patienten alvorligt, kan hos nogle patienter have en gavnlig effekt.
  • Behandler bør identificere og reducere så vidt muligt disponerende faktorer som fx stress og depression/angst.
  • Ligeledes bør behandleren identificere og så vidt muligt eliminere udløsende faktorer, fx uregelmæssig levevis (bl.a. dårligt søvnmønster eller uregelmæssig fødeindtagelse) og indtag af provokerende fødeemner som rødvin og visse oste.
  • Fysioterapi bør primært rettes mod instruktion i korrekte arbejdsstillinger, holdningskorrektion og instruktion i aktive hjemmeøvelser. Fysisk aktivitet formodes at have en gavnlig forebyggende effekt.
  • Biofeedback terapi (EMG-vejledt afspændingstræning) har dokumenteret effekt ved migræne(1711).
  • Adfærdsterapi og kognitiv terapi (stress- og smertehåndtering) er sandsynligvis effektivt, men tilbydes kun i begrænset omfang i Danmark.
  • Kontrollerede undersøgelser af effekten af akupunktur har givet divergerende, men overvejende positive, resultater.

 

Medikamentel anfaldsbehandling

Der er ikke påvist sikker forskel i effekt mellem svage analgetika (paracetamol, NSAID og acetylsalicylsyre) alene eller i kombination med antiemetika og triptaner(1712). Svage analgetika evt. kombineret med antiemetika er derfor førstevalg(1707, 17105). Mange af de patienter, der har utilstrækkelig effekt af simple analgetika, har god effekt af triptaner(1707, 1710).  

 

Trinvis behandling som anført nedenfor. Man starter med de lægemidler der er anført i trin 1 og går videre til næste trin, hvis der ikke er tilstrækkelig effekt. Det anbefales at undersøge effekten på hvert trin ved mindst 3 migræneanfald, før man går til næste trin. Herved opnås den mest effektive og prisbillige behandling(1707, 1710)

 

Trinvis behandling: 

  • Første trin består af svage analgetika (paracetamol, NSAID og acetylsalicylsyre) evt. kombineret med et antiemetikum.
  • Andet trin består af systematisk afprøvning af triptaner, evt. i forskellige administrationsformer (tabletter, injektion og næsespray).
  • Tredje trin er sekalealkaloider (ergotamin), men bruges stort set ikke længere pga. risiko for alvorlige bivirkninger. Bør kun bruges af specialister.

 

Generelt: 

  • Migrænebehandling bør foretages tidligt i et anfald(1707, 1710), ved triptaner dog først efter evt. aurafase.
  • Det anbefales, at man tillægger antiemetisk behandling til både trin 1 og 2 med tablet metoclopramid eller domperidon, da ventrikelabsorptionen under et migræneanfald er nedsat, og effekten fremmes med denne kombination.
  • Alle typer opioider og stærke analgetika frarådes ved migræne.

 

Der er ofte bedre effekt af den medicinske behandling, hvis denne kombineres med ro og evt. søvn. Hvis patienten har vanskeligt ved at falde til ro, kan der gives hypnotika (fx 7,5 mg zolpidem). For at undgå medicinoverforbrugshovedpine bør svage analgetika højst benyttes 14 dage pr. måned. Triptaner og kombinationspræparater bør højst benyttes 9 dage pr. måned(1707)

 

Præparatvalg 

Der er ikke påvist sikker forskel i effekten af svage analgetika. Præparatvalg afgøres derfor af pris og bivirkningsprofil. Blandt antiemetika anbefales metoclopramid tabletter (1710).  

 

Der kan være betydelig forskel på, hvor godt den enkelte patient responderer på de forskellige triptaner. Patienter, der ikke har effekt af ét triptan, kan således have effekt af et andet. For præparatvalg af triptaner, se Triptaner

Anden administrationsform som injektioner eller næsespray kan også forsøges ved manglende effekt og svær kvalme/opkastninger.  

Medikamentel forebyggende behandling

Forebyggende behandling tilbydes for at reducere frekvensen eller sværhedsgraden af anfald. Denne behandling bør overvejes(1707, 1710) hvis: 

 

  • antallet af anfald pr. måned er 2 eller højere
  • der er dårlig effekt af anfaldsmedicin
  • der er hyppige eller meget langvarige tilfælde af aura
  • patientens livskvalitet er betydeligt forringet pga. migrænen.


Behandlingens trin er i det følgende skitseret: 

 

  • Grundig information til patienten om formål, bivirkninger og realistiske forventninger til effekt er vigtig.
  • Der er påvist effekt af β-blokkere (propranolol eller metoprolol), angiotensin II-antagonisten candesartancilexetil, antiepileptika (topiramat eller valproat) og calciumantagonisten flunarizin(1707, 1710).
  • β-blokkere bør normalt vælges som det første af disse præparater pga. størst evidens for effekt og en relativt gunstig bivirkningsprofil.
  • Candesartancilexetil benyttes ofte som det andet af disse præparater pga. en gunstig bivirkningsprofil. Der gives 8 mg x 1 i en uge, herefter 16 mg x 1. Eventuelt øgning til 24 mg x 1 i en uge herefter 32 mg x 1 ved manglende effekt efter 2 måneder.

 

Tabel 2. Præparater til profylaktisk behandling af migræne 

Indholdsstof  

Daglig dosis i mg  

1. valgspræparater  

β-blokkere  

Propranolol 

40-240 

Metoprolol 

50-200 

2. valgspræparat  

Angiotensin II-antagonister  

Candesartancilexetil 

16 (24-32) 

3. valgspræparater  

Antiepileptika  

Topiramat 

25-100 (200) 

Valproat 

500-1800 

Calciumantagonister  

Flunarizin 

5-10 

Valget mellem de forskellige profylaktika baseres på, hvilken bivirkningsprofil der passer bedst til den enkelte patient. Generelt vælges β-blokkere først pga. deres gunstige bivirkningsprofil og pris. For mere detaljeret information se Dansk Hovedpine Selskabs referenceprogram: Diagnostik og behandling afhovedpinesygdomme og ansigtssmerter (1707)

 

  • Andre medikamenter med dokumenteret effekt i mindst et placebo-kontrolleret studie er bisoprolol (5-10 mg x 1), lisinopril 10 mg x 1 i en uge, herefter 20 mg x 1, naproxen (500 mg x 2), amitriptylin (10 mg x 1 stigende med 10 mg om ugen til 10-100 mg nocte) og pizotifen(1707).
  • Ved kronisk migræne er der desuden dokumenteret effekt af topiramat og botulinum type A toxin. Sidstnævnte er specialistbehandling.
  • Medicinoverforbrug skal være saneret forinden profylaktisk behandling iværksættes.
  • Langsom optitrering af migræneprofylaktika er nødvendig for at minimere bivirkninger.
  • Behandler bør foreslå brugen af en hovedpinekalender for at dokumentere effekten.
  • Profylaksebehandlingen bør forsøges i min. 2 mdr. på fuld dosis, før det endeligt kan vurderes, om der er effekt (medmindre det ikke tolereres pga. bivirkninger).
  • Ved effekt bør medicinen forsøges seponeret hver 6.-12. mdr. for at sikre, at der fortsat er behov for og effekt af medicinen.
  • Manglende effekt af en type profylakse udelukker ikke effekt af andre typer profylakse.
  • Der foreligger ikke evidens for effekt ved kombination af flere former for profylakse.
  • Ved ≥ 4 anfald pr. måned eller ≥ 10 hovedpinedage pr. måned skal medicinoverforbrug udelukkes.

Forebyggende behandling anses generelt for succesfuld, hvis hyppigheden eller styrken af migræne kan halveres uden at der forekommer generende bivirkninger (1707, 1710)

Referencer

1706. Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jorgensen T et al. Has the prevalence of migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? A Danish population survey. Eur J Epidemiol. 2005; 20:243-9, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15921042 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
1707. Dansk Hovedpine Selskab. Referenceprogram - Diagnostik og behandling af hovedpinesygdomme og ansigtssmerter. Dansk Hovedpine Selskab. 2010; 2. udgave, http://dhos.dk/wp-content/uploads/2016/08/Referenceprogram-2010.pdf (Lokaliseret 16. juni 2017)
 
1708. Schürks M, Rist PM, Bigal ME et al. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009; 339, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19861375 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
1709. Olesen J, Burstein R, Ashina M et al. Origin of pain in migraine: evidence for peripheral sensitisation. Lancet Neurol. 2009; 8:679-90, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19539239 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
1710. Evers S, Afra J, Frese A et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine - revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2009; 16:968-81, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19708964 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
1711. Nestoriuc Y, Martin A, Rief W et al. Biofeedback treatment for headache disorders: a comprehensive efficacy review. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2008; 33:125-40, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18726688 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
1712. Tfelt-Hansen P, Henry P, Mulder LJ et al. The effectiveness of combined oral lysine acetylsalicylate and metoclopramide compared with oral sumatriptan for migraine. Lancet. 1995; 346:923-6, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7564725 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
2585. Stovner LJ, Linde M, Gravdahl GB, et al. A comparative study of candesartan versus propranolol for migraine prophylaxis: A randomised, triple-blind, placebo-controlled, double cross-over study. Cephalalgia. 2014; 34(7):523-32, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24335848 (Lokaliseret 23. maj 2016)
 
2586. Tronvik E, Stovner LJ, Helde G. Prophylactic treatment of migraine with an angiotensin II receptor blocker: a randomized controlled trial. JAMA. 2003; 289:65-9, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12503978 (Lokaliseret 17. juni 2016)
 
3129. Dansk Neurologisk Selskab. Hovedpine. Strategidokument. 2016; , http://neuro.dk/wordpress/nnbv/wp-content/uploads/sites/2/Hovedpine.pdf (Lokaliseret 15. juni 2017)
 
3130. Hansen JM, Ashina M. Sygdomsmekanismer og nye behandlingsmetoder ved migræne. Ugeskrift for læger. 2016; 178:2-6, http://ugeskriftet.dk/videnskab/sygdomsmekanismer-og-nye-behandlingsmetoder-ved-migraene (Lokaliseret 15. juni 2017)