Leishmaniasis

Revideret: 01.03.2017

Leishmaniasis forårsages af infektion med en protozo, Leishmaniaspp., som overføres fra dyr eller mennesker med sandfluer. 

Leishmania findes i store dele af verden (kort over udbredelsen kan findes på WHO’s hjemmeside

Leishmania kan inddeles i mange subtyper, hvilket bestemmer de kliniske symptomer (kutan -, mucokutan- og visceral leishmaniasis).  

Kutan leishmaniasis, CL 

Inkubationstiden er ofte nogle måneder, men kan være ned til et par uger. Ofte ses et langsomt voksende, ikke smertende crustøst sår eller en papel. Diagnosen mistænkes på baggrund af ophold i endemiske områder, og verificeres vha. skrab eller biopsi fra læsionen undersøgt med mikroskopi eller PCR.  

Mukokutan leishmaniasis, ML 

Sjælden i forhold til kutan- og visceral leishmaniasis. Symptomerne er langsomt voksende, væskende ulcerationer, som ofte er lokaliseret i ansigtet og/eller nasopharynx. PCR bør altid foretages, da der mikroskopisk ikke kan skelnes mellem former, der giver KL eller den prognostisk alvorligere ML, der kræver systemisk behandling.  

Visceral leishmaniasis, VL 

Inkubationstiden er ofte måneder til år. VL kan ligge latent i kroppen og blive klinisk manifest, hvis patienten bliver immuninkompetent fx i forbindelse med transplantation, biologisk behandling, kemoterapi eller HIV-associeret immundefekt. Globalt erhverves de fleste tilfælde i troperne (især Sudan, Indien, Brasilien), men VL findes i Middelhavslandene herunder Italien, Sydfrankrig, Spanien, Balkan, Tyrkiet og Grækenland, hvor hunde er reservoir. Symptomerne er snigende i form af anæmi, træthed, vægttab, hypersedimentatio, forhøjet total IgG, hepato-splenomegali, thrombocytopeni. Diagnosen stilles udfra ophold i endemiske områder, påvisning af specifikke antistoffer, mikroskopi og PCR af glandelbiopsi, miltbiopsi eller knoglemarv. 

Behandlingsvejledning

Miltefosine(2294)

Er første valg til behandling af de fleste tilfælde af kutan leishmaniasis (CL), hvor patienten er smittet i Mellemøsten eller Asien. For patienter smittet i Syd- og Mellemamerika bør miltefosine ikke anvendes som førstevalgs præparat. Der er varierende effekt af miltefosine alt efter, hvilken Leishmania subspecies patienten er smittet med i Syd- og Mellemamerika, og man kender sjældent subspecies, inden man påbegynder behandling. 

Behandling af Leishmaniasis er en specialistopgave, og patienten bør henvises til infektionsmedicinsk afdeling. 

Miltefosine er ikke registreret i Danmark, men kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek.  

Liposomal amphotericin B (Ambisome®) 

Liposomal amphoterIcin B er førstevalg ved VL og ML. Der er forskellige regimer fx 3 mg/kg legemsvægt/dag i 7 dage, samt på dag 10 og 21. Hos immunkompetente 18-21 mg/kg legemsvægt. 

Hos immuninkompetente patienter kan der gives daglige doser over længere perioder (28 dage eller mere), og dosis kan øges til 5 mg/kg legemsvægt/dag. Totaldosis bør være ca. 40 mg/kg legemsvægt til immunsupprimerede. Hos disse patienter kan det i visse tilfælde være nødvendigt med livslang vedligeholdelsesbehandling, fx med en månedlig infusion.  

Natriumstibogluconat 

Natriumstibogluconat er et gammelt, velkendt middel til behandling af både CL, ML og VL. Natriumstibogluconat kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek. 

 

Natriumstibogluconat 20 mg/kg legemsvægt administreres intravenøst over 10 til 15 minutter eller intramuskulært én gang daglig. Der kan opleves stærke smerter ved intramuskulær injektion, derfor tilrådes i.v. administration. Pga. rapportering om ekg-forstyrrelser og tilfælde af pludselig død tilrådes administration forudgået af ekg og evt. telemetri under administration. Der er rapporteret god virkning af injektion omkring hudlæsionen, men der er en betydelig lokal reaktion og kan være blivende fortykkelse af det subkutane væv efter behandlingen. 

 

Behandlingstiden kan være 10 dage ved CL (forlænges afhængigt af klinisk respons) og er 28 dage ved ML og VL. 

 

Der er hyppige bivirkninger, og op mod 25% af patienterne må enten pausere eller ophøre behandlingen. Hyppige bivirkninger er: abdominalmerter, pancreatitis, artralgi, myalgi, træthed, hovedpine, kvalme, opkastninger, feber, arrytmier, trombocytopeni, leukopeni, påvirkede levertal. 

 

Natriumstibogluconat er kontraindiceret til gravide og ammende. Natriumstibogluconat (Pentostam) er ikke markedsført i Danmark, men findes på de infektionsmedicinske afdelinger. 

 

Andre behandlingsmuligheder er pentamidin intramuskulært og paromomycin creme ved KL, især forårsaget af visse leishmaniasis subtyper i Sydamerika (L. guyanensis) og oral fluconazol ved visse typer af CL i Europa. Pentamidin har samme effektivitet over for ML som natriumstibogluconat. 

Referencer

2294. FDA. Briefing Document for the Anti-Infective Drugs Advisory Committee Meeting: Miltefosine (Impavido®) for the Treatment of Visceral, Mucosal and Cutaneous Leishmaniasis. 2013; , http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/Anti-InfectiveDrugsAdvisoryCommittee/UCM371074.pdf (Lokaliseret 6. juni 2016)