Restless Legs Syndrome

Revideret: 13.03.2017

Restless Legs Syndrome (RLS), uro i benene, ses hos 1-10% af voksne, hyppigst hos kvinder. Hyppigheden stiger stærkt med alderen, og hos personer over 60 år har henved halvdelen symptomer på RLS i varierende grad.

Årsager
RLS forekommer i en primær form (idiopatisk) og sekundært til lægemidler, neurologisk eller medicinsk sygdom. I nogle tilfælde af RLS er der familiær ophobning særlig i tilfælde med tidlig symptomdebut (< 45 år). Der synes at være tale om et autosomal-dominant locus.  

Sekundær RLS forekommer hos patienter med nedsat nyrefunktion, diabetes mellitus, B-vitamin mangel og ved nedsat jernkoncentration. Herudover har flere neurologiske lidelser symptomer, der delvist opfylder kriterierne for RLS, fx neurodegenerative sygdomme som Parkinson’s sygdom, perifere neuropatier og smertetilstande.
Flere lægemidler (bl.a. antipsykotika, SSRI, antihistaminer, thiaziddiuretika, metoclopramid, lithium og calciumantagonister) kan udløse eller forværre RLS. RLS er forbundet med genetiske faktorer samt involvering af jernstofskiftet og det dopaminerge system. Dette understøttes af farmakologiske undersøgelser, der generelt viser, at dopaminerge stoffer reducerer symptomerne og reducerer antallet af periodiske benbevægelser (PLM). RLS er en klinisk diagnose. PLM diagnosticeres ved natlig polysomnografi.

Diagnostik
Diagnostiske kriterier for RLS (984)

  1. Essentielle diagnostiske kriterier der alle skal være til stede for RLS
    1. Et påtrængende behov for at bevæge benene sædvanligvis ledsaget af ubehagelige følelser i benene; undertiden kan arme eller kroppen være involveret.
    2. Symptomerne begynder eller forværres ved inaktivitet i liggende eller siddende position.
    3. Symptomerne reduceres eller ophører ved bevægelse såsom gang eller stræk, i det mindste når aktiviteten er til stede.
    4. Typisk døgnvariation, idet symptomerne er værre om aftenen eller om natten end om dagen.
  2. Kliniske træk, der støtter diagnosen
    1. Familiær optræden.
    2. Effekt ved behandling med dopaminerge præparater.
    3. Døgnvariation af symptomerne.
    4. PLM under søvn eller hvile.
    5. Kronisk forløb.
    6. Søvnproblemer: gennemsovningsproblemer og dagtræthed.
    7. Normal somatisk og neurologisk undersøgelse (primær RLS).

 

Det anbefales, at kontrollere S-jern, -ferritin, -B12 og -folater samt blodsukker og nyrefunktion, til afklaring af evt. sekundær RLS.
Ved idiopatisk RLS findes ofte jern og ferritin i normalområdet i blod og cerebrospinalvæske.
Sygdommen kan ikke helbredes, men symptomerne kan dæmpes ved behandling. Sygdommen udviser stor variation i symptomer over tid, hvilket kan være medvirkende til at forklare, hvorfor placebo-responset i kliniske undersøgelser er stort (ca. 40%). Det er ikke muligt på baggrund af de eksisterende undersøgelser at beregne number needed to treat (NNT). 

Ved atypiske eller behandlingsresistente tilfælde bør udelukkes anden sygdom og hvis mistanke om søvnsygdom bør patienten henvises til udredning herfor fx med polysomnografi. 

Behandlingsvejledning

Non-farmakologisk behandling 

Den ikke-medikamentelle behandling omfatter regelmæssig fysisk aktivitet, undgå kaffe, nicotin og alkohol, undgå eller reducér lægemidler, der kan forværre RLS, evt. jerntilskud og B-vitaminer. Disse rekommandationer hviler på svag evidens. 

Farmakologisk behandling 

  • Dopaminerge lægemidler
    Dopaminerge lægemidler medfører reduktion af RLS, bedrer subjektiv søvnkvalitet og søvnvariable, herunder PLMs vurderet ved polysomnografi. Herudover findes en varierende grad af reduktion af dagtræthed. Lægemidlerne omfatter non-ergot-deriverede dopaminagonister samt levodopa kombineret med decarboxylasehæmmer.
    På grund af risiko for alvorlige bivirkninger, bl.a. hjerteklaplidelse og lungefibrose med de ergotderiverede agonister (pergolid, cabergolin), bør disse stoffer undgås ved behandling af RLS. Man anvender væsentligt lavere doser (typisk 1/5) til behandling af RLS (ikke-registreret indikation) end de doser, der anvendes i parkinsonbehandlingen.
    En væsentlig bivirkning ved de dopaminerge stoffer er forstærkning (augmentation). Forstærkning karakteriseres ved forværring af de sensori-motoriske fænomener under behandling i form af tidligere debut på dagen, sværere symptomer, medinddragelse af andre legemsdele samt kortere virkningsvarighed af lægemidlet. Forstærkning udløses i høj grad af levodopa (op til 80% er rapporteret - formentlig på grund af levodopas korte halveringstid), men kan også udløses af dopaminagonisterne. På grund af høj risiko for forstærkning med levodopa anbefales levodopa nu kun til p.n.-brug ved mild RLS.
  • Non-dopaminerge lægemidler
    De non-ergotderiverede dopaminagonister pramipexol, ropinirol og rotigotin plaster er fundet effektive mod primær RLS. Såvel pramipexol og ropinirol findes nu som depottabletter, der med fordel kan anvendes, hvis patienten har generende symptomer i en stor del af døgnet, se midler mod RLS. Depotpræparaterne er dog ikke helt så effektive som den almindelige formulering.
  • Antiepileptika
    Gabapentin (døgndosis 800-1800 mg) kan reducere RLS og natlig PLM vist i dobbeltblindt kontrollerede undersøgelser (ikke-registreret indikation), især hvor smerter dominerer sygdomsbilledet og ved sekundær RLS.
    Pregabalin (dosis omkring 300 mg) til behandling af RLS med og uden neuropatiske smerter (ikke-registreret indikation).
    Valproat (døgndosis 600 mg) og carbamazepin (døgndosis 100-300 mg) til behandling af RLS (ikke-registreret indikation) primært baseret på erfaringer fra ukontrollerede studier.
  • Opioider
    Hvis smerter er det dominerende symptom ved RLS, kan der blive behov for kortvarig behandling med opioider, men der er en betydelig risiko for afhængighed, og behandlingen bør derfor ikke gives fast.
  • Antiadrenerge lægemidler (clonidin) og benzodiazepiner nævnes undertiden som mulig behandling (ikke-registreret indikation), men har ingen dokumenteret effekt.
  • Quinin har været og bliver anvendt ved natlige lægkramper, men der er ikke evidensbaseret dokumentation for effekt ved RLS (ikke-registreret indikation).
  • Magnesium tabletter er kasuistisk beskrevet som effektive.

 

Behandling af gravide og børn
RLS hos gravide er hyppigt associeret til lavt ferritin og folat, men kan også være et tidligt symptom ved idiopatisk RLS. Derfor anbefales tilskud af folat, jern og B12. RLS kan også forekomme hos børn og kan ligne vokseværk. Medicinsk behandling kan ikke anbefales til gravide, ammende eller børn, da evidensgrundlaget er ringe, og langtidseffekterne er ukendte. 

 

Præparatvalg

Nedenfor angives behandlingsprincipperne for typiske scenarier (986)

  • Intermitterende RLS

Der foreslås primært ikke-medikamentelle behandlingsprincipper. Hvis det er utilstrækkeligt, kan medikamentel behandling overvejes, primært med non-ergotderiverede dopaminagonister, evt. som p.n. 

  • Daglig RLS

I lighed med ovenstående forsøges primært ikke-medikamentel behandling. Ved manglende effekt er non-ergotderiverede dopaminagonister førstevalg. Gabapentin/pregabalin er kun førstevalg, hvis smerter er fremtrædende. 

 

Nedsat lever- og/eller nyrefunktion

 

Indholdsstoffer  

Kontraindiceret ved stærkt nedsat nyrefunktion  

Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion  

Pramipexol 

Nej 

Nej 

Ropinirol 

Ja (GFR < 30ml/min.)* 

Ja* 

Rotigotin 

Nej 

Nej 

*Pga. manglende erfaring. 

For yderligere information om kontraindikationer henvises til de enkelte præparatbeskrivelser. 

Referencer

984. Walters AS. Toward a better definition of the restless legs syndrome. The International Restless Legs Syndrome Study Group. Mov Disord. 1995; 10(5):634-42, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8552117 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
985. Vignatelli L, Billiard M, Clarenbach P et al. EFNS guidelines on management of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in sleep. Eur J Neurol. 2006; 13(10):1049-65, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16987157 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
986. Silber MH, Ehrenberg BL, Allen RP et al. An algorithm for the management of restless legs syndrome. Mayo Clin Proc. 2004; 79(7):916-22, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15244390 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
1140. Oertel WH, Trenkwalder C, Zucconi M et al. State of art in restless legs syndrome therapy: practice recommendations for treating restless legs syndrome. Mov Disord. 2007; 22(18):466-75, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17516455 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
1141. Hening WA. Current guidelines and standards of practice for restless legs syndrome. Am J Med. 2007; 120 (1):22-7, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17198767 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
1142. Fulda S, Wetter TC. Where dopamine meets opioids: a meta-analysis of the placebo effect in restless legs syndrome treatment studies. Brain. 2008; 131(4):902-17, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17932100 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
1304. Trenkwalder C, Hening WA, Montagna P et al. Treatment of restless legs syndrome: an evidence-based review and implications for clinical practice. Mov Disord. 2008; 23(16):2267-302, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18925578 (Lokaliseret 7. juni 2016)
 
2508. Garcia-Borreguero D, Ferini-Strambi L, Kohnen R et al. European guidelines on management of restless legs syndrome: report of a joint task force by the European Federation of Neurological Societies, the European Neurological Society and the European Sleep Research Society. Eur J Neurol. 2012; 19(11):1385-96, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22937989 (Lokaliseret 24. maj 2016)
 
2740. Bertisch S. In the Clinic. Restless Legs Syndrome. Ann Intern Med. 2015; 163(9), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26524584 (Lokaliseret 24. maj 2016)