Benign prostatahyperplasi

Revideret: 27.02.2017

Benign prostatahyperplasi (BPH) forekommer hyppigt hos ældre mænd og medfører ofte generende vandladningssymptomer og/eller komplikationer (som fx akut eller kronisk urinretention og recidiverende hæmaturi). 

Hvis der kun er lette og forbigående symptomer kan man vælge at se tilstanden an.  

Hvis symptomerne persisterer, anbefales det at foretage følgende udredning:  

  • symptomscoringsskema med henblik på evaluering af sværhedsgrad
  • væske-vandladningsskema, bl.a. med henblik på at påvise en eventuel natlig polyuri og /eller uhensigtsmæssige væskevaner.
  • målrettet objektiv undersøgelse inkl. rektaleksploration
  • urinundersøgelse for blod, leukocytter og nitrit
  • serum-kreatinin-bestemmelse
  • serum-Prostata Specifikt Antigen (PSA).

 

Hvis undersøgelserne ikke giver mistanke om malignitet eller komplikationer som fx urinretention, kan man starte behandling i almen praksis. 

Behandlingsvejledning

Benign prostatahyperplasi kan behandles medicinsk eller kirurgisk. 

Målet ved behandling af patienter med generende vandladningssymptomer, som følge af benign prostatahyperplasi, er at mindske symptomerne i en sådan grad, at patienten ikke har vandladningsgener i dagligdagen. 

 

Livsstilsråd om bl.a. hensigtsmæssige væskevaner (reduktion af væskeindtag om aftenen, reduktion af koffeinholdige væsker m.m.), om praktisering af dobbelt vandladning og malkning af urinrør ved efterdryp bør gives før eller sideløbende med de øvrige behandlinger. 

 

Medicinsk behandling 

Medicinsk behandling kan foregå med enten: 

 

Adrenerge α-receptorblokerende midler afslapper den glatte muskulatur i urethra og prostata, hvorved der opnås en gunstig effekt på såvel strålekraft som vandladningssymptomer. Virkningen indtræder i løbet af dage til uger. Ca. 70% opnår klinisk respons med en mærkbar symptomreduktion. Der er dokumenteret langtidseffekt af adrenerge α-receptorblokerende midler med hensyn til symptomreduktion, men risikoen for sygdomsprogression, målt som forekomst af akut urinretention eller behov for kirurgisk behandling, reduceres ikke. Såfremt der ikke er effekt efter 4-8 ugers behandling, bør behandlingen seponeres, og anden behandling eller yderligere udredning på urologisk specialafdeling overvejes. 

 

5-α-reduktasehæmmere blokerer kompetitivt enzymet 5-α-reduktase, der er ansvarlig for omdannelsen af testosteron til dihydrotestosteron i prostata. Behandling af benign prostatahyperplasi med 5-α-reduktasehæmmere formindsker prostatas størrelse og forbedrer derved vandladningen og kraften på urinstrålen. Ca. 70 % opnår en mærkbar reduktion af symptomer. Selvom der tidligt kan ses en bedring, kan et behandlingsforløb på op til 6 måneder være nødvendigt for at opnå respons. Der er dokumenteret langtidseffekt, og risikoen for sygdomsprogression, målt som forekomst af akut urinretention eller behov for kirurgisk behandling, reduceres. Såfremt der ikke er mærkbar forbedring efter 6 mdrs. behandling, bør lægemidlet seponeres, og anden behandling eller yderligere udredning på urologisk specialafdeling overvejes. Ved ophør af behandlingen øges prostatas størrelse hurtigt til niveauet før behandlingsniveau. 

 

Tadalafil (PDE-5-hæmmer) hæmmer fosfodiesterase-5-enzymet og hæmmer nedbrydningen af cyklisk guanosinmonofosfat (cGMP) i corpus cavernosum og i den glatte muskulatur i prostata, blære og de tilførende kar. Den resulterende vaskulære afslapning øger blodgennemstrømningen, og det kan være denne mekanisme, som medfører reducerede symptomer ved benign prostatahyperplasi. De vaskulære virkninger suppleres muligvis af hæmning af aktiviteten af blærens afferente nerver og afslapning af den glatte muskulatur i prostata og blære. Midlet anvendes også ved erektil dysfunktion. 

 

Kirurgisk behandling 

Der anvendes flere kirurgiske teknikker ved BPH. Generelt er disse mere effektive end medicinsk behandling, når der måles på grad af symptomreduktion og forbedring af strålekraften, men behandlingerne er behæftet med en vis risiko for komplikationer, herunder retrograd ejakulation og stress inkontinens. Kirurgisk behandling er ofte men ikke altid indiceret, hvis der er komplikationer til BPH, og kan herudover også tilbydes til patienter, der alene har generende vandladningssymptomer som behandlingsindikation. 

 

Præparatvalg 

5-α-reduktasehæmmere virker bedre, jo større prostatavolumen er, og bør primært anvendes til patienter med et prostatavolumen > 30 ml, dvs. hvor prostata er mærkbart forstørret ved rektal eksploration. Det er vist, at 5-α-reduktasehæmmere virker bedre hos patienter med benign prostatahyperplasi og relativt høje PSA-værdier, end hos patienter hvor PSA er lav, og som udgangspunkt bør 5-α-reduktasehæmmere primært anvendes hos patienter med en PSA > 1,5 mg/ml. Adrenerge α-receptorblokerende midler virker på alle størrelser af prostata, men effekten er dog mindre ved store prostatavoluminer. 

Kombinationsbehandling adderer effekten af de to behandlinger, idet symptomreduktionen er større ved kombinationsbehandling end ved monoterapi, og risikoen for sygdomsprogression mindre. Kombinationsbehandling bør især overvejes hos patienter med moderate til svære symptomer og med mærkbart forstørret prostata. 

 

Hos patienter med formodet benign prostatahyperplasi med en kombination af tømnings- og fyldningssymptomer, hvor monoterapi med α-blokkere ikke har tilstrækkelig effekt på fyldningssymptomerne, kan en kombination af α-blokker og et middel mod overaktiv blære (fx en β3-adrenoreceptoragonist) overvejes. Da kontrol af residualurin under behandling anbefales, kan behandlingen med fordel varetages i urologisk regi.  

 

5-α-reduktasehæmmere kan forsøges anvendt til patienter med recidiverende hæmaturi på grund af benign prostatahyperplasi, men kun efter udelukkelse af andre årsager til hæmaturi. 

 

Tadalafils effekt ligger formentlig på niveau med tamsulosin 0,4 mg dgl., men bør ikke være førstevalg på grund af prisen. Behandlingen med tadalafil bør primært overvejes til patienter med samtidig behandlingskrævende erektil dysfunktion. 

Kombinationsbehandling med adrenerge α-receptorblokerende midler kan forsøges, idet randomiserede studier har vist en øget symptomreduktion i forhold til monoterapi med alfa-blokker. Dog er kombination med terazocin og doxazocin kontraindiceret pga. risikoen for blodtryksfald.  

 

Der er ikke påvist forskel i behandlingseffekt inden for klasserne, men bivirkningsprofilen er lidt forskellig blandt de adrenerge α-receptorblokerende midler.