Adipositas

Revideret: 27.02.2017

Definition

Adipositas defineres som en tilstand, hvor mængden af fedt i kroppen er forøget i en sådan grad, at det kan have negative konsekvenser for helbredet. Forekomsten af adipositas er steget ganske betydeligt de sidste 50 år, og ca. 14% af den voksne danske befolkning opfylder kriterierne for adipositas ud fra BMI (Body Mass Index (BMI) = vægt/højde2 ≥ 30 kg/m2). 

 

Beregn BMI her:
Beregning af Body Mass Index (BMI) 

Årsager

Flere faktorer har betydning for udvikling af adipositas. 

Vedvarende højt energiindtag i forhold til energiforbruget resulterer i adipositas. Både energiindtaget/appetitten og energiforbruget er regulerede processer, der er underlagt neuro-endokrin, metabolisk, psykologisk samt genetisk kontrol. Det er derfor vanskeligt at kvantificere de enkelte faktorers betydning for udviklingen af adipositas. 

 

Generelle årsager: 

  • Øget energiindtag, hvor specielt højt indtag af fedt, sukker og alkohol øger risikoen for en positiv energibalance.
  • Nedsat energiforbrug pga. lav fysisk aktivitet.

 

Specifikke årsager: 

  • Familiær disposition som følge af såvel genetiske faktorer som miljøpåvirkning. Der er fundet mere end 60 genvariationer, der er associeret med fedme; men disse forklarer samlet mindre end 2% af fedmeprævalencen. Adipositas i børne- og teenage-alderen disponerer til adipositas i voksenårene.
  • Dårlig mæthedsfølelse pga. mutationer i de gener, der koder for regulering af appetitten, ses hos op til 2-3% af børn med svær fedme (monogene former for fedme).
  • Som del af specifikke syndromer: fx Prader-Willis syndrom, Bardet-Biedls syndrom.
  • Visse lægemidler, herunder antipsykotika, antidepressiva (tricykliske antidepressiva, lithiumsalte, isocarboxazid), migrænemidler (flunarizin og pizotifen), visse antihistaminer, visse antiepileptika (valproat og carbamazepin), insulin og visse orale antidiabetika (fx sulfonylurinstoffer og glitazoner), østrogener, visse gestagener (fx megestrol og medroxyprogesteronacetat), glukokortikoider og β-blokkere.

 

Komplikationer

Dødeligheden ved adipositas er reduceret over de sidste 30-40 år i forhold til tidligere grundet bedre behandling af komplikationerne, men er fortsat ca. fordoblet hos personer med BMI > 40, svarende til at den gennemsnitlige overlevelse er reduceret med 8-10 år i forhold til normalvægtige. 

 

Adipositas medfører ofte nedsat insulinfølsomhed og øger risikoen for at udvikle det metaboliske syndrom, der ud over øget livvidde inkluderer nedsat glucosetolerance, dyslipidæmi (højt triglycerid/lavt HDL-kolesterol) og hypertension. De vigtigste komplikationer til adipositas er type 2-diabetes, iskæmisk hjerte-karsygdom, cerebrovaskulære lidelser, visse cancersygdomme (bl.a. colon- og mammacancer), galdesten, søvnapnø, arthritis urica, hernier, knæartrose, steatohepatitis (non-alkoholisk) og specifikt for kvinder polycystisk ovariesyndrom med fertilitetsproblemer. 

 

Overvægtige har også en let øget risiko for udvikling af astma eller astma-lignende symptomer. Højt BMI gennem barndommen er associeret med øget risiko for hjerte-karsygdom i voksenalderen. Helbredskomplikationerne er specielt relateret til abdominal i modsætning til gluteal/femoral (gynoid, subkutan) fedme. Abdominal (adipositas) fedme kan estimeres ved taljeomfanget eller talje-hofteratioen. Hos europæere ses en øget komplikationsrisiko ved et taljeomfang > 80 cm hos kvinder og > 94 cm hos mænd. Hvis taljeomfanget øges til > 88 cm (kvinder) og > 102 cm (mænd), øges risikoen markant. Selv lettere grader af overvægt (BMI 25-30 kg/m2) er forbundet med øget dødelighed hos patienter med abdominal fedtfordeling. Med stigende grad af overvægt reduceres selvværd, og den sociale stigmatisering øges, hvilket kan lede til psykiske problemer og isolation hos både børn og voksne. 

Behandlingsvejledning

Generelt 

Indikationen for behandling og herunder også farmakologisk behandling af overvægt hos voksne er 

1) BMI > 30 kg/m2 

eller 

2) BMI > 27 kg/m2 (eller talje > 80 cm (kvinder)/> 94 cm (mænd)) med samtidige komplikationer, der bedres ved vægttab, fx type 2-diabetes, hypertension, hjerte-karsygdom, søvnapnø mv. (se under Komplikationer).  

 

Inden og under behandlingen bør der informeres om det forventede vægttabs størrelse og sikres løbende, at motivationen er til stede under behandlingen (730). Derudover er det vigtigt at sikre sig, at patienten ikke har en spiseforstyrrelse, da en eventuel spiseforstyrrelsen bør behandles først. 

 

Ved konventionel behandling af fedmetilstanden er sandsynligheden for at opnå blivende normalvægt lille, hvorfor fedme må betragtes som en kronisk tilstand (867). Derfor anbefales det at vejlede overvægtige (BMI 25-30) uden komplikationer med øget abdominalomfang til en sundere livsstil, der kan imødegå yderligere vægtøgning.
Vægttab bedrer den metaboliske risikoprofil. Kun vægttab, der kan opretholdes i mere end 1 år, har dokumenterede sundhedsfremmende effekter. Bevarede vægttab ned til 5% af udgangsvægten er forbundet med bedring af visse helbredsrisici. Effekten af blivende, selv mindre vægttab bedrer specielt insulinfølsomheden og kan dermed spille en rolle i forebyggelse og behandling af type 2-diabetes. Vægttabet skal være større for at bedre dyslipidæmi og hypertension(731). Livstils-induceret vægttabsbehandling med og uden medicin har dog ikke entydigt vist reduktion i den øgede dødelighed ved adipositas i undersøgelser op til 10 år (2177)

 

Bergn BMI her:
Beregning af Body Mass Index (BMI) 

Non-farmakologisk behandling 

Diæt 

En energireduceret kost er den afgørende foranstaltning til opnåelse af vægttab. I Nordisk Næringsstofsanbefalinger (2318) foreslås at energireduktionen primært opnås ved at reducere indtaget af fedt, kulhydrater og alkohol. For børn, der stadig vokser i højden, anbefales vægtvedligeholdelse frem for vægttab. Hos voksne nedsættes det daglige energiindtag med 2.000-4.000 kJ (500-1.000 kcal) de første måneder, hvilket gennemsnitligt medfører et vægttab på 0,5-1 kg/uge. Valg af energitrin må afpasses efter overvægtens grad, alvoren af evt. komplikationer og patientens motivation. 

Det er vanskeligt med almindelige fødevarer at opnå en lødig og afvekslende diæt ved energiindtag < 3.400 kJ (800 kcal)/dag, hvorfor diæten bør suppleres med et kombineret vitamin-mineralpræparat. Lavkaloriediæter (LCD) i form af næringspulvere med et energiindhold på 3.400-4.000 kJ (800-1.000 kcal) har dokumenteret effekt og kan anvendes initialt som eneste næring eller senere som måltidserstatning (2449). Motivation til behandling ud over 8 uger er vanskelig, og behandling længere end 12 uger med pulver alene anbefales ikke. LCD-behandling alene frarådes til børn, patienter med hjertesygdom og gravide.
Efter et tilfredsstillende vægttab på LCD må energitilførslen langsomt øges, indtil vægten er stabil på en ernæringsmæssig forsvarlig og for patienten acceptabel kost. Den anbefalede kost er svarende til de officielle "10 kostråd" med et højt indtag af frugt, grønt og fuldkornsprodukter. Betydningen af en langsigtet ændring af livsstilen, der både involverer kostomlægning og tilstrækkelig motion, understreges af, at den opnåede vægtreduktion kun opretholdes af ca. 15% af patienterne på længere sigt, uanset diætform.

Motion 

Øget fysisk aktivitet er en god behandling ved let overvægt, mens vægttabseffekten hos personer med fedme er relativt beskeden. Mens let overvægtige godt kan udføre vægtbærende motion som gang, løb og fitness, kan motionsformen til personer med fedme med fordel være ikke-vægtbærende som fx svømning, roning og cykling. Ved fysisk aktivitet øges den magre legemsmasse på bekostning af fedtmassen. Med øget mager legemsmasse øges også den basale energiomsætningshastighed. Selv almindelig motion i dagligdagen som trappegang, gåture og cykling kan således være med til at forebygge yderligere vægtøgning samt tilbagefald efter vægttab. Derfor anbefales mindst 30 minutters daglig fysisk aktivitet for voksne og mindst 60 minutter for børn og unge med henblik på forebyggelse af vægtstigning. Samtidigt øger fysisk aktivitet insulinfølsomheden, hvorved den samlede risikoprofil bedres.
Værdien af understøttende foranstaltninger er stor. Hyppige patientkontroller med vejning, indskærpelse af ernæringsmæssig rådgivning, kost- og motionsdagbog samt opmuntring øger behandlingseffekten. Behandling i grupper er ressourcebesparende, og patienternes indbyrdes støtte bedrer overholdelsen af forskrifterne. Et væsentligt element for størrelsen af det opnåede vægttab efter 1 år skyldes mere de sociale understøttende foranstaltninger så som mødehyppigheden mv. end den ordinerede absolutte energireduktion og øgning i fysisk aktivitet (732)

Farmakologisk behandling 

Farmakologisk behandling kan tilbydes som supplement til den motiverede patient, der ikke har tabt sig tilfredsstillende efter 3-6 måneder på non-farmakologisk behandling. Der foreligger dokumentation for effekten af 1-4 års farmakologisk behandling i kombination med kost- og livsstilsintervention. Disse studier viser, at selv vægttab på 2-5 kg fra udgangsvægten nedsætter risikoen for udvikling af type 2-diabetes og det metaboliske syndrom (734). Denne effekt ses både ved farmakologisk og non-farmakologisk fedmebehandling. Er der ikke opnået et vægttab på 5% af kropsvægten, sædvanligvis svarende til 4-5 kg efter 12 uger, seponeres den farmakologiske behandling.
Der er ikke dokumentation for effekt af farmakologisk behandling af overvægt eller fedme hos børn. 

Farmakologisk behandling af adipositas opdeles sædvanligvis i anoreksika og malabsortiva.  

 

Anoreksika nedsætter appetitten. Liraglutid (3 mg) er et anoreksikum, og tages som én subkutan injektion dagligt. Der foreligger studier på op til 3 år, der viser et placebo-fratrukken vægttab på 5-7 kg (5-6%) efter 1 år og 4-5 kg (4-5%) efter 3 år (3-års data er dog ikke placebokontrollerede). Et års data viser, at omkring 30% opnår et vægttab på mere end 10%, og at efter 3 år opnår ca. 25% dette. Der er vist bedring i diverse følgesygdomme i disse studier (2664, 2665). Der mangler endnu egentlige langtidsstudier. 

Et andet middel i gruppen anoreksika er amfepramon. Der foreligger kun mindre korttidsstudier med amfepramon, hvor det placebo-fratrukne vægttab ligger omkring 3-6 kg. Amfepramon kan generelt ikke anbefales pga. manglende dokumentation af effekt på forekomsten af egentlige endepunkter (diabetes etc.), samt at der fra officiel side kun tilrådes en kort behandlingstid med dette stof (højst 3 måneder). Der mangler langvarige og store interventioner med amfepramon, før dette stofs mulige rolle i behandlingen af adipositas kan fastlægges. 

 

Malabsorptiva (fx. orlistat) begrænser fedtoptagelsen i tarmen ved hæmning af mave-tarmkanalens lipaser. Tillæg af lægemiddel medfører et signifikant større vægttab end diæt alene. Efter 1 års behandling med orlistat (120 mg x 3 dgl.) er vægttabet 2,5-3,5 kg større sammenlignet med placebo (1109). Derefter aftager vægttabet sædvanligvis. Der foreligger et studie med orlistat (120 mg x 3 dgl.) op til 4 år, hvor et ekstra vægttab på ca. 2,8 kg var associeret med en 37% reduktion i udviklingen af type 2-diabetes i forhold til placebo (734).
Lægemidlerne har kun effekt i den periode, de indtages, og tilbøjeligheden til recidiv er den samme som efter diæt uden medikamentel understøttelse.  

Præparatvalg 

Der foreligger studier på mere end et år for både orlistat og liraglutid er vist at give et 3-4 kg større vægttab efter 1 år end orlistat. Til gengæld skal orlistat tages som tabletter, mens liraglutid skal tages som en subkutan injektion. Valget af præparat må også tages i forhold til patient præference, bivirkninger og kontraindikationer. 

Orlistat er også markedsført i en svagere receptfri håndkøbsversion på 60 mg. Med denne dosis opnås ca. ⅔ af vægttabseffekten i forhold til den dobbelte receptpligtige dosis. Bivirkningerne er lidt svagere for 60 mg tabletterne i forhold til 120 mg tabletterne (se disse).
Orlistat 60 mg anbefales indtil videre kun anvendt i 6 mdr., hvorefter patienten anbefales at henvende sig til egen læge mhp. den videre behandling.  

Kirurgisk behandling 

Hvis non-farmakologisk og farmakologisk behandling ikke er tilstrækkelig, er kirurgisk behandling et alternativ blandt de sværest overvægtige. I Danmark tilbydes primært gastrisk bypass og sleeve gastrectomi, begge udført laparoskopisk. Det maximale vægttab opnås ca. 2 år efter operationen og er på 25-50 kg væsentligst afhængig af udgangsvægten. Vægttabene er mere permanente end ved andre former for vægttabsbehandling. Det større vægttab medfører overbevisende effekt på komplikationerne, fx på type-2 diabetes og søvnapnø samt en reduktion i den øgede dødelighed ved svær adipositas (2176).

Patienter med BMI > 50 eller BMI > 35 ledsaget af sværere adipositas-relaterede komplikationer kan aktuelt henvises til vurdering af indikation for kirurgisk behandling i offentligt regi. Uafhængigt af BMI er det vigtigt, at der foretages en medicinsk og psykiatrisk/psykologisk risikovurdering mhp., om kirurgi i det enkelte tilfælde er tilrådeligt. Alderskriterierne er 25-60 år, og operationen forudsætter et maksimalt 3 måneders forudgående vægttab på 8% opnået lige forud for operationstidspunktet.

Den postoperative mortalitet er opgjort til ca. 0,1%. Sværere komplikationer ses hos op til 5% af de opererede, og de samlede kirurgiske komplikationer på kort og langt sigt ligger på ca. 10%. Desuden får en del patienter ernæringsmæssige problemer - især efter gastrisk bypass (dumping, hypoglykæmi og malabsorption). Der er en del kontraindikationer så som betydelig øget operativ risiko, sværere psykiatriske lidelser (psykoser), spiseforstyrrelser og misbrugsproblematikker. Desuden skal personen forstå indgrebets karakter og vurderes til at være i stand til at følge de efterfølgende nødvendige livsstilsændringer samt løbende livslange kontroller.  

Tilskud 

Enkelttilskud til orlistat 120 mg vil normalt kunne imødekommes, hvis følgende 3 betingelser er opfyldt: 

  • overvægtig patient med BMI >27 kg/m2 og livstruende, relaterede alvorlige følgesygdomme (fx diabetes eller hjerte-kar sygdom) og
  • patienten har ikke responderet tilstrækkeligt på et passende tilrettelagt vægtreducerende program uden medikamentel behandling (dvs. har svært ved at opnå eller opretholde et vægttab på >5% i løbet af 3 måneder) og
  • vægttabets størrelse efter mindst 4 ugers orlistatbehandling fremgår.

 

Se yderligere information under tilskud i de enkelte præparatbeskrivelser. 

Referencer

730. Svendsen OL, Toubro S, Bruun JM et al. Retningslinjer for behandling af overvægt/fedme anno 2006. Ugeskr Læger. 2006; 2:180-2, http://ugeskriftet.dk/videnskab/retningslinjer-behandling-af-overvaegt-fedme-anno-2006 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
732. Wadden TA, Berkowitz BI, Womble LG et al. Randomized trial of lifestyle modification and pharmacotherapy for obesity. N Engl J Med. 2005; 353(20):2111-20, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16291981 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
734. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN et al. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care. 2004; 27(1):155-61, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14693982 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
867. Douketis JD, Macie C, Thabane L et al. Systematic review of long-term weight loss studies in obese adults: clinical significance and applicability to clinical practice. Int J Obes. 2005; 29(10):1153-67, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15997250 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
1109. Rucker D, Padwal R, Li SK et al. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ. 2007; , http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18006966 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
1465. Prospective Studies Collaboration. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009; 28;373:1083-96, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19299006 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
1467. Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk vejledning for almen praksis: Opsporing og behandling af overvægt hos voksne. 2009; , http://www.dsam.dk/files/9/overvaegt.pdf (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
1468. Sundhedsstyrelsen. Fællesprotokol for kirurgisk behandling af svær fedme i Danmark. 2008; , http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2008/Plan/fedmekir/DKprotokol_fedmekir.pdf (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2176. Sjöström L, Natbro K, Sjöström CD et al. Effect of bariatric surgery on mortality in Swedish Obese Subjects. N Engl J Med. 2007; 357(8):741-52, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17715408 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
2177. Look AHEAD Research Group. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013; 369(2):14554, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23796131 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
2318. Norden. Nordic Nutrition Recommendations 2012. , http://norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:704251/FULLTEXT01.pdf (Lokaliseret 7. juli 2016)
 
2449. Richelsen B, Tonstad S, Rössner S et al. Effect of Orlistat on Weight Regain and Cardiovascular Risk Factors Following a Very-Low-Energy Diet in Abdominally Obese Patients. Diabetes Care. 2007; 30:27-32, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17192328 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
2664. Pi‑Sunyer X, Astrup A, Fujioka K et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med. 2015; 373:11-22, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26132939 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
2665. Astrup A, Carrano R, Finer N et al. Safety, tolerability and sustained weight loss over 2 years with the once-daily human GLP-1 analog, liraglutide. Int J Obes. 2012; 36(6):843-54, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21844879 (Lokaliseret 12. maj 2016)