Hyperfosfatæmi

Revideret: 08.03.2017

Hyperfosfatæmi opstår som følge af nedsat renal udskillelse og ses ved såvel akut som kronisk nyreinsufficiens.
Normalt er der balance mellem den intestinale absorption og renale ekskretion af fosfat. Det daglige fosfatindtag er 1.000-1.800 mg pr. dag. Der absorberes ca. 60% af den indtagne mængde. Under behandling med D-vitaminanaloger absorberes op til 80%, hvorimod behandling med fosfatbindere kan reducere absorptionen til omkring 40%.
Den dagligt filtrerede mængde fosfat er 4-8 g, og under normale omstændigheder udskilles 5-20% af den filtrerede mængde med urinen. Koncentrationen af fosfat i plasma og nyrefunktionen er bestemmende for den renalt udfiltrerede mængde fosfat. 

 

Parathyroideahormon (PTH) og Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23) anses for at være de væsentligste regulatorer af fosfatreabsorptionen i proksimale tubuli. Både PTH og FGF23 hæmmer reabsorptionen og øger dermed urinudskillelsen af fosfat. Utilstrækkelig renal udskillelse af fosfat-load medfører således kompensatorisk forøgelse af PTH-sekretion og dermed udvikling af sekundær hyperparatyroidisme. Ved GFR nedsat til 25-30 ml/min overstiger den obligate absorption af fosfat den ekskretoriske kapacitet, og behandlingskrævende hyperfosfatæmi opstår. På tidspunktet for dialyseindledning (GFR ≤ 10ml/min) vil de fleste patienter, hvis ubehandlede, have hyperfosfatæmi og udtalt sekundær hyperparatyroidisme

 

Hyperfosfatæmi er associeret med forekomsten af vaskulære og valvulære kalcifikationer samt øget mortalitet og især kardiovaskulær mortalitet hos dialysepatienter. Den patofysiologiske mekanisme bag de vaskulære kalcifikationer ved uræmi er ikke endeligt klarlagt, men en af årsagerne er forekomsten af en fænotypisk ændring af cellerne i kapacitanskarrenes tunica media fra glatte muskelceller til osteoblastlignende celler som følge af hyperfosfatæmi. Konsekvensen af sidstnævnte er Mönckebergs mediasklerose, som medfører nedsat vaskulær compliance og risiko for hjerteinsufficiens. 

Kalcifikation og obliteration af små arterioler i hud og subcutis kan desuden medføre calcifylaksi (progredierende iskæmiske nekroser i hud og subcutis). 

 

Behandling af forstyrrelserne i calcium-fosfat-vitamin D-stofskiftet omfatter en række præparater (calciumtilskud, fosfatbindere, D-vitamin og calcimimetika), som anvendes i forskellige kombinationer afpasset efter den enkelte patient.  

 

Hyperfosfatæmi kan behandles med fosfatbegrænset kost, oralt indtagne fosfatbindere og dialyse. 

Under hensyntagen til et adækvat proteinindtag kan det ved nøje tilrettelagt diæt lade sig gøre at begrænse det daglige fosfatindtag til 900-1.200 mg. Ved regelmæssig hæmodialysebehandling 3 gange ugentligt og ved peritonealdialyse fjernes i størrelsesordenen 3-400 mg fosfat pr. dag. Fosfatretention er således uundgåeligt, og effektiv behandling med orale fosfatbindere er nødvendig. 

 

Fosfatbindere er stoffer, der hæmmer absorptionen af fosfat fra gastro-intestinalkanalen ved i tarmlumen at danne tungtopløselige forbindelser med fosfat, som derefter udskilles med fæces. Fosfatbindere omfatter præparater baseret på calciumcarbonat, magnesiumcarbonat, sevelamer (syntetisk ionbyttende polymer), lanthanumcarbonat eller jernforbindelser. Den fosfatbindende effekt af de forskellige præparater anses for ligeværdig. Ved langtidsbehandling med magnesiumholdig binder kan der forekomme hypermagnesiæmi. Behandling med lanthanumcarbonat er forbundet med retention af tungmetallet lanthanum i små mængder. Det er ikke endeligt afklaret, om dette kan have uønskede effekter. Jernholdige fosfatbindere er nyligt introduceret, og langtidseffekterne heraf kendes ikke. 

Behandlingsvejledning

P-fosfat tilstræbes behandlet til referenceområdet (0,85-1,50 mmol/l). Hos patienter i behandling med aktive vitamin D-analoger accepteres P-fosfat ≤ 1,80 mmol/l. 

  

Ved brug af calciumholdige fosfatbindere anbefales det, at den totale dosis af elementært calcium tilført med fosfatbinderne ikke overstiger 1.500 mg. Er der behov for yderligere fosfatbinding, anbefales kombination med en ikke-calciumholdig fosfatbinder. 

Fosfatbindere indtages med hovedmåltider og mellemmåltider afhængig af fosfatmængden i de forskellige måltider. Dosering og titrering af fosfatbindere hviler på regelmæssig kontrol af P-fosfat, minimum 1 gang pr. måned, hyppigere ved behandlingsændringer. 

  

For fuldstændig behandlingsvejledning henvises til danske og internationale guidelines: 

  

Præparatvalg

Valg af fosfatbinder baseres på flere faktorer: Graden af nyreinsufficiens, samtidig tilstedeværelse af hypo- eller hypercalcæmi, co-mobiditet og tolerabilitet. 

Ved hyperfosfatæmi med samtidig hypercalcæmi og/eller oversupprimeret PTH samt ved behandling af patienter med vaskulære kalcifikationer begrænses eller fravælges calciumholdige fosfatbindere. 

Referencer

1479. Hruska K, Suresh M, Lund R et al. Hyperphosphatemia of chronic kidney disease. Kidney Int. 2008; 74(2):148-57, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18449174 (Lokaliseret 26. maj 2016)
 
2625. Ketteler M, Biggar PH. Use of phosphate binders in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013; 22 (4):413-20, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23736841 (Lokaliseret 26. maj 2016)
 
2815. Block GA, Ix JH, Ketteler M et al. Phosphate homeostasis in CKD: report of a scientific symposium sponsored by the National Kidney Foundation. AJKD. 2013; 62:457-73, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23763855 (Lokaliseret 26. maj 2016)