Morbus Menière

Revideret: 13.03.2018

Morbus Menière er en sygdom i det indre øre karakteriseret ved kraftige svimmelhedsanfald, der typisk har en varighed på mellem en halv time og et døgn. I forbindelse med anfaldene er der ofte trykken, tinnitus og fornemmelse af høretab i det afficerede øre, og hørelsen vil typisk reduceres over en årrække. Høretabet er kokleært, dvs. altid ledsaget af recruitment, som patienten oplever som overfølsomhed for kraftige lyde. Ofte har patienten med morbus Menière hørenedsættelse og tinnitus for begge ører, men svimmelhedsanfaldene udløses næsten altid kun fra det mest lidende indre øre. Diagnosticering af morbus Menière er en specialistopgave. Årsagen til sygdommen er usikker (3078)

Behandlingsvejledning

Anfaldsbehandling 

Cinnarizin, som virker som et perifert vestibulært sedativum (hæmmer calciumoptagelsen i de vestibulære sanseceller) og har en sederende antihistaminerg virkning, er effektiv mod vertigo. 

 

Profylaktisk, konservativ behandling 

Der er level IV evidens for reduktion af saltindtaget, men ingen evidens for effekten af andre livstilsændringer i form af reduktion af indtagelse af nicotin, chokolade, koffein og alkohol; men vestibulær rehabilitering anbefales (1846). Betahistin kan forsøges som medicinsk behandling, men et Cochrane-review har ikke kunnet påvise bedre effekt end placebo (1847). Ligeledes har man ikke kunnet påvise en effekt af 2x24 mg betahistin dagligt eller 3x48 mg betahistin dagligt, der adskilte sig fra placebo i et multicenter RCT-studie (3444). På trods af sparsom dokumentation for effekt kan præparatet forsøges, , da det er veltolereret (1846). Det anbefales dog at forsøge seponering ved manglende effekt, eller hvis man opnår en periode med symptomfrihed. 

 

Trimetazidin , som er sparsomt undersøgt, anbefales ikke længere til behandlingen af Menière. Efter en gennemgang af de tilgængelige data konkluderede CHMP (The European Medicines Agency’s committee for Medicinal Products for Human Use), at risici ved behandlingen vejede tungere end den kliniske effekt, hvorfor indikationen er trukket tilbage. 

 

Diuretika så som hydrochlorthiazid og acetazolamid er hyppigt anvendt internationalt til at opnå en reduktion af svimmelhedsanfaldets sværhedsgrad og hyppighed (3445)(3446). Et Cochrane-review har dog ikke fundet tilstrækkelig kvalitet af de udførte studier til at give evidens for deres effekt på Menière, og brugen er forbundet med potentielt alvorlige bivirkninger, specielt hos ældre (1848)

 

Intratympanisk steroidbehandling med dexamethason har vist lovende resultater i et velgennemført men lille placebokontrolleret studie (3079), men det anbefales i et Cochrane-review, at yderligere og større placebokontrollerede studier gennemføres for at tilvejebringe yderligere dokumentation (3081). Methylprednisolon har været sammenlignet med gentamycin i et nyere RCT-studie, og her fandt man, at methylprednisolon var lige så effektivt til at reducere hyppigheden af svimmelhedsanfald som gentamycin (3462).  

 

Det næste trin på "behandlingstrappen" er anlæggelse af dræn på det syge øre i 2-3 uger og efterfølgende pulserende overtryksterapi (Meniett behandling). Evidensen for denne behandling i forhold til placebo vurderes ufuldstændig i et Cochrane-review basseret på 5 RCT studier (3082). Generelt er der ikke reduktion i antal af vertigo-tilfælde ved overtryksterapi sammenlignet med placebo, men en signifikant subjektiv forbedring af svimmelhedssymptomerne ses ved overtryksbehandling (3082)(3083). Et nyere RCT-studie af Meniett-behandlingen over for placebo har ikke bekræftet, at Meniett-behandlingen reducerede hyppigheden af eller sværhedsgrad af svimmelheds-tilfælde. En metaanalyse baseret på andre studier end RCT-studier, som ikke er placebokontrollerede viser en signifikant reduktion af svimmelhedsanfald (3080). Lokal appliceret overtryks behandling bør derfor anvendes med omtanke under hensyntagen til, at placeboeffekten er betydelig. 

 

Profylaktisk, destruktiv behandling 

Ved insufficient behandlingseffekt kan der foretages instillation af gentamicin i mellemøret, hvilket er en specialistopgave. Absorption af små mængder gentamicin foregår gennem det runde vindues membran og ødelægger funktionen af både den kokleare og den vestibulære del af det indre øre, om end sidstnævnte er mere følsom for behandlingen. Der er evidens for, at gentamicin effektivt reducerer eller ophæver svimmelhedsanfald hos patienter med Ménières sygdom i forhold til placebo (3447). Reduktion og ophør af svimmelhedssymptomer opnås hos omkring 40% af patienterne efter bare en instillation af gentamicin i mellemøret. 10 % af disse får recidiv inden for 5 år og må behandles igen. Der er fortsat behov for placebokontrollerede studier, der kan dokumentere langtidseffekterne af gentamicin behandling (3448). På trods af god effekt i forhold til at behandle svimmelhedssymptomerne, så tilrådes forsigtighed med behandlingen, da der er en betydelig risiko for at lave stor skade på en evt. rest-hørelse (3084)

I behandlingsrefraktære tilfælde kan operative indgreb (vestibulær neurektomi og transmastoidal labyrintektomi) være indicerede. 

Referencer

1846 Syed I, Aldren C Meniere's disease: an evidence based approach to assessment and management Int J Clin Pract 2012 66(2) 166-70 2012 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22257041

 

1847 James AL, Burton MJ Betahistine for Meniere's disease or syndrome Cochrane Database Syst Rev 2001 1 2001 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11279734

 

1848 Thirlwall AS, Kundu S Diuretics for Meniere's disease or syndrome Cochrane Database Syst Rev 2006 3 2006 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16856015

 

3078 Dansk Selskab for Vestibulogi Kort vejledning - Menieres sygdom, morbus Menière 2016 http://dsohh.dk/wp-content/uploads/2015/04/DSOHH-KKR-Menieres-sygdom.pdf

 

3079 Garduño-Anaya MA, Couthino De Toledo H, Hinojosa-González R et al Dexamethasone inner ear perfusion by intratympanic injection in unilateral Ménière's disease: a two-year prospective, placebo-controlled, double-blind, randomized trial Otolaryngol Head Neck Surg 2005 133(2) 285-94 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16087029

 

3080 Ahsan SF, Standring R, Wang Y Systematic review and meta-analysis of Meniett therapy for Meniere's disease Laryngoscope 2015 125(1) 203-8 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24913022

 

3081 Phillips JS, Westerberg B Intratympanic steroids for Ménière's disease or syndrome Cochrane Database Syst Rev 2011 6(7) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21735432

 

3082 van Sonsbeek S, Pullens B, van Benthem PP Positive pressure therapy for Ménière's disease or syndrome Cochrane Database Syst Rev 2015 10(3) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25756795

 

3083 Thomsen J, Sass K, Odkvist L, Arlinger S Local overpressure treatment reduces vestibular symptoms in patients with Meniere's disease: a clinical, randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study Otol Neurotol 2005 26(1) 68-73 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15699722

 

3084 Postema RJ, Kingma CM, Wit HP et al Intratympanic gentamicin therapy for control of vertigo in unilateral Menire's disease: a prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled trial Acta Otolaryngol 2008 128(8) 876-80 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18607963

 

3444 Adrion C, Fischer CS, Wagner J et al Efficacy and safety of betahistine treatment in patients with Meniere's disease: primary results of a long term, multicentre, double blind, randomised, placebo controlled, dose defining trial (BEMED trial) BMJ 2016 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26797774

 

3445 Clyde JW, Oberman BS, Isildak H Current Management Practices in Ménière's Disease Otol Neurotol 2017 38(6) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28406849

 

3446 Nevoux J, Barbara M, Dornhoffer J et al International consensus (ICON) on treatment of Ménière's disease Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2018 135 29-32 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29338942

 

3447 Pullens B, van Benthem PP Intratympanic gentamicin for Ménière's disease or syndrome Cochrane Database Syst Rev 2011 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21412917

 

3448 Quaglieri S, Gatti O, Rebecchi E et al Intratympanic gentamicin treatment 'as needed' for Meniere's disease. Long-term analysis using the Kaplan-Meier method Eur Arch Otorhinolaryngol 2014 271(6) 1443-9 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23778723

 

3462 Patel et al. Intratympanic methylprednisolone versus gentamicin in patients with unilateral Ménière's dis-ease: a randomised, double-blind, comparative effectiveness trial. Lancet 2016 Dec 3;388(10061) 2753-2762 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27865535