Megaloblastær anæmi

Revideret: 24.02.2017

Virkning og symptomer 

Folsyre- og vitamin B12-mangel er de hyppigste årsager til megaloblastær anæmi, når man ser bort fra kemoterapibetingede forandringer. Begge vitaminer indgår i samme vigtige del af DNA-syntesen ved dannelsen af tymidin. Og det er baggrunden for de fælles hæmatopoietiske forandringer. 

Methylcobalamin er coenzym for dannelsen af methionin fra homocystein, idet der overføres en methylgruppe fra methyltetrafolsyre. Det samtidigt dannede tetrahydrofolsyre er centralt for folsyrefunktionen. Koblingen er årsagen til, at også folsyrebehandling kan ophæve de hæmatologiske symptomer ved vitamin B12-mangel. 

 

Ud over hæmatologiske symptomer har op imod halvdelen af patienterne med vitamin B12-mangel neuropsykiatriske symptomer. Disse symptomer vil være upåvirkelige af folsyrebehandling, idet en vitamin B12-afhængig proces, omdannelsen af methylmalonat-CoA til succinat-CoA, formentlig er central for nervefunktionen. 

 

Når man begynder behandling af vitamin B12-mangel, stiger retikulocyttallet i løbet af 5-7 dage, og de hæmatologiske abnormiteter remitterer hurtigt og komplet. De neurologiske symptomer kan derimod forblive uændrede længe og eventuelt være irreversible. 


Vitamin B12 findes bundet i animalske fødevarer. Inden absorptionen via specifikke receptorer i den terminale ileum skal vitamin B12 bindes til intrinsic faktor, hvilket kræver en normal ventrikel- og pancreasfunktion.
Folsyre findes i planter og i nogle animalske fødevarer, fx lever. En stor del af de naturligt forekommende folsyreformer er polyglutamater, som skal dekonjugeres før absorptionen i tyndtarmen. Efter absorptionen omdannes folsyreformerne til de reducerede aktive folsyreformer bl.a. via ovennævnte cobalaminafhængige reaktion. 

 

Årsager til B12-mangel 

Den hyppigste årsag til vitamin B12-mangel er intrinsic faktor-mangel, enten som led i perniciøs anæmi eller som følge af ventrikelresektion eller gastric bypass.  

En relativt høj incidens af vitamin B12-mangel hos ældre skyldes formentlig en kombination af ensidig kost og insufficient ventrikelfunktion. 

Derimod er rent diætbetinget vitamin B12-mangel sjælden og findes stort set udelukkende hos vegetarer. I sjældne tilfælde af pancreasinsufficiens kan der også udvikles vitamin B12-mangel, idet vitaminet ikke frigøres fra proteiner i føden og derfor ikke bindes sufficient til intrinsic faktor.
Vitamin B12-malabsorption ses også ved tyndtarmssygdomme med nedsat/ophævet funktion af den terminale ileum, fx morbus Crohn og sprue, eller efter tyndtarmsresektion. En konkurrencebetinget malabsorption ses ved bakteriel overvækst i tyndtarmen, fx ved det såkaldte "blind loop"-syndrom eller ved infestation med fiskebændelorm. 

 

Diagnose af B12-mangel 

Diagnosen vitamin B12-mangel stilles oftest ved påvisning af lav cobalamin-koncentration i plasma, men der er usikkerhed om den fysiologiske betydning af cobalaminværdier, der ligger i nærheden af nedre grænseværdi. I disse tilfælde kan man støtte sig til bestemmelse af methylmalonat og homocystein i plasma, som ved vitamin B12-mangel vil være forhøjede (2826). Den kliniske konsekvens af disse relativt dyre analyser anses i dag for at være mere usikker, end oprindeligt antaget (749). I en del tilfælde af makrocytær anæmi er man nødt til at diagnosticere vitamin B12-mangel ex juvantibus, fx ved påvisning af typisk retikulocytstigning 5-7 dage efter indgift af cobalamin og normalisering af hæmoglobin i løbet af et par måneder. 

 

Årsager til folsyre-mangel 

Den hyppigste årsag til folsyremangel er insufficient kost. Ved ophør med indtagelse af folsyreholdige fødemidler udvikles folsyremangel i løbet af 3-4 måneder. Folsyremalabsorption udvikles ved tarmsygdomme, som især omfatter den proksimale del af tyndtarmen. Derimod er forstyrrelser i transporten af folsyre sjælden. 

Behandlingsvejledning

Inden for blodmangel (anæmi) findes en behandlingsvejledning fra RADS. Se endvidere Medicinrådet, der fra 1. januar 2017 har overtaget RADS' opgaver. 

B12-mangel

Initialt 

5 injektioner a 1 mg cyanocobalamin eller hydroxocobalamin intramuskulært med ca. 2 dages interval for at sikre reetablering af depoterne.  

Vedligeholdelsesbehandling 

Hvis der er vedvarende vitamin B12-malabsorption gives 1 mg med 2-3 måneders interval. Alternativt kan gives oral behandling med 1 mg dgl (1647)

 

Folsyremangel

Ved folsyremangel gives 5-15 mg Folsyre dgl. i 3-4 uger. 

Ved vedvarende negativ folsyrebalance gives 0,2-0,4 mg dgl. 

Ved malabsorptionstilstande pga. tarmsygdomme kan højere fast daglig dosis (10-15 mg) være nødvendig. 

Tilskud af 5 mg folsyre dgl. kan være indiceret ved medicinsk behandling, der kan inducere folsyremangel (fx valproat, carbamazepin eller salazopyrin).
Ved folatmangel under lavdosisbehandling med methotrexat gives 1 mg dgl. undtagen på dagen, hvor der tages methotrexat, se Methotrexat (inflammatoriske reumatiske sygdomme)

Referencer

749. Hvas AM, Ellegaard J, Nexø E. Increased plasma methylmalonic acid level does not predict clinical manifestations of vitamin B12 deficiency. Arch Intern Med. 2001; 161(12):1534-41, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11427102 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
1647. Andres E, Dali-Youcef N, Vogel T et al. Oral cobalamin (vitamin B(12)) treatment. An update. Int J Lab Hematol. 2009; 31(1):1-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19032377 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
2826. Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. New Engl J Med. 2013; 368(2):149-60, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23301732 (Lokaliseret 12. maj 2016)