Tromboemboliske sygdomme

Revideret: 10.04.2017

Arterielle og venøse tromboser
Ved forebyggelse og behandling af tromboemboliske sygdomme er det vigtigt at skelne mellem arteriel og venøs tromboembolisk sygdom (ATE og VTE), da de to karsystemers sygdomme har forskellig ætiologi og patogenese. 


Arterielle tromboser opstår typisk på baggrund af vaskulære forandringer (aterosklerose, arteritis), og risikoen påvirkes af de kendte risikofaktorer for aterosklerose, fx hyperkolesterolæmi, hypertension og diabetes

 

I modsætning hertil skyldes venøse tromboser oftest øget koagulationsaktivitet (kirurgi, traume, cancer), øget koagulationspotentiale (trombofili) og/eller nedsat venøst flow (parese, immobilisation).
 

Heparininduceret trombocytopeni type 2 (HIT-2), antifosfolipidsyndrom (APS), hyperhomocysteinæmi og paroksystisk nocturn hæmoglobinuri (PNH) kan medføre endotelbeskadigelse. Derved øges risikoen for både ATE og VTE. Øget viskositet af blod (polycytæmi, leukæmi med højt celletal) og plasma (hyperfibrinogenæmi, monoklonal gammopati) samt kronisk infektion/inflammation øger også risikoen for både ATE og VTE. 

Behandlingsvejledning

Arterielle okklusioner 

Arterielle okklusioner kan hurtigt føre til kritisk iskæmi og infarktudvikling i det ramte organ. Processens hastighed afhænger af antallet af kollateraler i regionen og organets metaboliske aktivitet. Fjernelse af okklusioner i cerebrale arterier bør ske hurtigst muligt og senest 4½ time efter symptomernes opståen og i koronararterierne inden for 12 timer. Hvis dette ikke er muligt, gives der i stedet behandling med midler, der hæmmer trombedannelse. 

 

Venøse okklusioner
Venøse okklusioner fører sjældnere til vævsiskæmi, og tidsintervallet, hvor trombefjernelse kan komme på tale, er derfor længere. Ved venøse okklusioner bør trombefjernelse kun forsøges, hvis blivende okklusion af karret må forventes at medføre kroniske helbredsmæssige problemer, og hvis det er sandsynligt, at reetablering af normal karfunktion kan opnås med ringe risiko for komplikationer.  

 

Fjernelse af tromber i dybe vener i benene og centrale vener i lungerne kan ske inden for 2 uger efter opståen. I løbet af dette tidsrum vil tromben i venerne i benene gradvis organiseres, hvorved der sker skade på endotel og veneklapper, så senere fjernelse af tromben vil være forbundet med høj risiko for reokklusion. Ved centrale og proksimale, dybe venetromboser foretrækkes kateterdirigeret, regional fibrinolysebehandling frem for systemisk behandling, da den regionale behandling medfører betydeligt mindre risiko for alvorlige blødningskomplikationer.  

 

Ved massiv lungeemboli ledsaget af shock eller hypotension, gives systemisk fibrinolysebehandling for hurtigst muligt at afhjælpe belastningen af højre hjertehalvdel. Ved submassiv lungeemboli overvejes systemisk trombolysebehandling, hvis højre ventrikels diameter overstiger venstres, og hvis der findes forhøjede værdier af troponiner eller N-terminal pro-BNP. 

 

Fjernelse af karokklusioner
Den optimale behandling af tromboemboliske sygdomme er genoprettelse af normalt flow i det okkluderede kar, men dette er kun muligt i visse tilfælde. Fjernelse af okklusioner kan ske kirurgisk (åben kirurgi eller endovaskulære procedurer) eller medicinsk (systemisk eller kateterdirigeret fibrinolysebehandling). Antikoagulantia har ingen direkte trombolytisk virkning, men hæmmer trombevæksten og øger derved muligheden for, at tromben kan nedbrydes ved endogen fibrinolyse. Fjernelse af en trombe afslører ofte en signifikant karstenose, som kan behandles med ballondilatation af karret og eventuelt efterfølgende indsættelse af en endovaskulær stent for at undgå restenose. 

 

Hæmning af trombedannelse
Til hæmning af trombedannelse anvendes trombocythæmmende midler og antikoagulantia. Trombocythæmmende midler bruges ved arterielle tromboser, idet trombocytterne spiller en væsentlig rolle for dannelse af tromber i små kar med høj gennemstrømningshastighed. Trombocythæmmende midler har derimod ringe virkning på dannelsen af tromber i venesystemet, hvor der er store kar med lavt flow. Venøse tromber indeholder betydeligt mere fibrin end arterielle tromber, og deres dannelse hæmmes bedst med antikoagulerende midler. Antikoagulantia hæmmer også dannelsen af arterielle tromber, da disse også kræver fibrindannelse, og da antikoagulantia hæmmer trombininduceret trombocytaggregation. Til behandling af arterielle tromboser anvendes ofte kombinationer af trombocythæmmende midler og antikoagulantia i den akutte fase, hvorimod langtidsbehandlingen oftest består af en eller flere trombocythæmmere. 


Forebyggelse af trombosedannelse
Forebyggelse af ATE og VTE sker ved at reducere eller om muligt eliminere foreliggende risikofaktorer. 

  • Alle patienter bør opfordres til daglig motion og sund kost, så overvægt undgås.
  • Der anbefales passende daglig væskeindtagelse, så dehydrering undgås.
  • Der anbefales mådeholdent alkoholforbrug
  • Kvinder med øget risiko for tromboembolisk sygdom frarådes brug af oral hormonal antikonception og oral postmenopausal hormonbehandling.
  • Tromboseprofylakse anbefales til akut syge medicinske patienter og efter større kirurgiske indgreb, specielt ved langvarigt sengeleje.
  • Kroniske inflammatoriske sygdomme, myeloproliferative sygdomme og andre lidelser, der medfører høj blod/plasmaviskositet, søges bragt i remission.
  • Der tilrådes altid rygeophør
  • Der undersøges og behandles for hypertension, diabetes og hyperkolesterolæmi.

 

Antikoagulantia kan anvendes til forebyggelse af både ATE og VTE. Dosis afhænger af den skønnede risiko for trombose. 

 

Trombocythæmmende midler bruges til forebyggelse af ATE og kan enten gives alene eller i udvalgte tilfælde i kombination med antikoagulantia. Under behandlingen bør man sørge for at reducere de modificérbare risikofaktorer. 

Hyperkolesterolæmi er især trombosedisponerende, hvis der samtidig påvises forhøjet fibrinogen eller C-reaktivt protein. 

 

Ved mistanke om arteriel emboli undersøges patienten for embolikilde (fx ekkokardiografi, ultralydundersøgelse af thorakal aorta og halskar, monitorering af hjerterytme for atrieflimren eller -flagren). 


Patienter med særlig risiko for VTE bør undersøges og behandles for venøs insufficiens og venøs obstruktion samt opfordres til jævnligt at foretage venepumpeøvelser i perioder med langvarig fysisk inaktivitet, fx ved langvarige rejser og sengeleje. 

 

Behandlingsvejledning fra RADS

På området findes Behandlingsvejledning fra RADS. Se endvidere Medicinrådet, der fra 1. januar 2017 har overtaget RADS' opgaver.