Lidelser i calciumstofskiftet

Revideret: 24.01.2017

Calciumstofskiftets regulering sikrer: 

  • stabilt plasmaniveau for calcium
  • sufficient knoglemineralisation.

 

I dette afsnit omtales tilstande med for højt og for lavt plasma-calcium samt forstyrrelser i parathyroideahormon, dvs. tilstande med primær, sekundær og tertiær hyperparatyroidisme. 

 

Regulering af plasma-calcium

De vigtigste calcitrope hormoner er parathyroideahormon (PTH) og 1,25-dihydroxyvitamin-D 

(1,25(OH)2D). Desuden øger FGF-23 (fibroblast growth factor 23) fosfatudskillelsen og nedsætter dannelsen af 1,25(OH)2D. Hertil kommer calcitonin, der hos mennesket kun har en mindre betydning.
Plasmakoncentrationen af Ca2+ registreres af en calciumfølsom receptor (CaSR), som regulerer hhv. sekretionen af PTH og calcitonin samt reabsorptionen af calcium i nyrerne. PTH øger P-calcium ved at stimulere calciumreabsorptionen i nyretubuli, øge udpumpningen af calcium fra skelettet over blod-knoglebarrieren, øge den osteoklastiske aktivitet og stimulere nyrernes produktion af 1,25(OH)2D. Calcitonin modvirker i farmakologiske doser transporten af calcium fra knogler til plasma over blod-knoglebarrieren og osteoklastfunktionen, men stimulerer kun svagt 1,25(OH)2D-dannelsen i nyrerne. 1,25(OH)2D øger den intestinale calciumabsorption og stimulerer i mindre grad osteoklastfunktionen og den tubulære calciumreabsorption i nyretubuli. 


Lægemidler, der øger CaSR-følsomheden for Ca2+, benævnes calcimimetika, fx cinacalcet, og hæmmer PTH-sekretionen, mens lægemidler, der reducerer CaSR-følsomheden, benævnes calcilytika, fx lithium, og øger PTH-sekretionen. 

Symptomer

Symptomerne afhænger af, om P-calcium er for højt eller for lavt. Langt fra alle patienter med højt eller lavt P-calcium har symptomer. Langsomt udviklet hyperkalkæmi (som ved primær hyperparatyroidisme) eller hypocalcæmi (som ved kronisk nyreinsufficiens) giver anledning til mindre udtalte symptomer.  

 

Hypokalkæmi 

Hypokalkæmi kan give paræstesier omkring munden og i fingre og tæer, samt evt. muskelkramper. Objektivt kan man se Chvosteks tegn med sammentrækning af ansigtets muskler ved slag på nervus facialis. Ligeledes ses evt. Trousseaus tegn, hvor hånden stiller sig i "fødselshjælper"-stilling ved afklemning af a. Brachialis fx ved hjælp af en blodtryksmanchet omkring overarmen.  

 

Hyperkalkæmi 

Hyperkalkæmi kan give en lang række symptomer fra flere organsystemer: 

  • Fra CNS: Træthed, glemsomhed, demens, konfusion og koma.
  • Generelt: Øget tørst, polyuri og polydipsi.
  • Fra hjertet: Risiko for hjerte-rytmeforstyrrelser
  • Fra nyrerne: Nyre- og urinvejssten.
  • Fra fordøjelsessystemet: Obstipation, kvalme og opkastning. Ved forkalkninger i pancreas kan ses pancreatitis med smerter i abdomen og ved kronisk pancreatitis udvikling af exokrin pancreasinsufficiens med diarré og diabetes mellitus.
  • Fra muskler og led: Diffuse muskel- og ledsmerter.
  • Ved kronisk hyperkalkæmi kan ses øget risiko for arteriosklerose med angina pectoris, hjerteinsufficiens og akut myokardieinfarkt.

 

Hyperparatyroidisme
Plasma-PTH kan være øget pga.: 

  • primær hyperparatyroidisme (PHPT)
  • sekundær hyperparatyroidisme (SHPT) eller
  • tertiær hyperparatyroidisme (THPT).

 

Ved PHPT er PTH-produktionen øget pga. ét eller flere parathyroideaadenomer (90%), hyperplasi af gl. parathyroidea (10%) eller parathyroideacancer (< 0,1%). PHPT medfører hypercalcæmi


SHPT ses typisk ved D-vitaminmangel, nedsat nyrefunktion med nedsat renal produktion af 1,25(OH)2D, calciummangel eller behandling med loop-diuretika. 

THPT ses typisk efter længere periode med SHPT, fx efter lang tids svært nedsat nyrefunktion og især efter nyretransplantation. Den øgede PTH-sekretion kan her ikke længere supprimeres og er ledsaget af hyperkalkæmi.
THPT kan også ses efter langvarig brug af fosfattilskud, fx hos patienter med hypofosfatæmisk raktits.

Renal osteodystrofi
Ved aftagende nyrefunktion ses nedsat dannelse af 1,25(OH)2D og nedsat fosfatudskillelse. Dette medfører en nedsat følsomhed i skelettet for PTH med tendens til hypokalkæmi og forhøjet PTH, se Hypokalkæmi. Klinisk ses proksimal myopati, hudkløe, frakturer, knoglesmerter og bløddelsforkalkninger. Den kardiovaskulære mortalitet er øget. SHPT hos patienter med nyrefunktionsnedsættelse kan behandles med fosfatfattig kost, stoffer, der hæmmer fosfatabsorptionen, 1-α-hydroxylerede D-vitaminer, calcimimetika og evt. paratyroidektomi. 

Behandlingsvejledning

Plasma-PTH kan sænkes med midler, der virker på den calciumfølsomme receptor (CaSR). Øget plasma-PTH ved sekundær eller tertiær hyperparatyroidisme falder tillige ved behandling med D-vitamin eller D-vitamin analoger.  

 

Tabel 1. Forslag til valg af midler til behandling af hyperparathyreoidisme afhængigt af årsag til hyperparatyroidismen 

Nyrefunktion 

Primær 

hyperparatyroidisme 

Sekundær 

hyperparatyroidisme 

Tertiær 

hyperparatyroidisme 

Normal 

Cinacalcet

Cholecalciferol eller ergocalciferol ved D-vitaminmangel, evt. kombineret med Calcium

Calcium og vitamin D ved lavt calciumindtag. 

Cinacalcet

Nedsat 

Cinacalcet

Calcium 

Vitamin D-analoger ** 

Cinacalcet 

Etelcalcetid 

Cinacalcet

* Operation foretrækkes 

** Alfacalcidol eller Paricalcitol