Ændringer i væske- og elektrolytbalancen

Revideret: 02.05.2017

Vandfaser

Organismens totale vandindhold (TV) afhænger af køn, alder og ernæringstilstand og udgør normalt ca. 60% af legemsvægten hos mænd, 50% hos kvinder og ældre samt 75% hos nyfødte. 

Væskefaserne kan opdeles i 2 compartments: ekstracellulærfasen (ECV) og intracellulærfasen (ICV). Plasmavolumet er en del af ECV og afgørende for cirkulationen. Natrium er den vigtigste osmolyt i ECV, hvor kalium er den vigtigste i ICV. Natrium og kalium bevæger sig ikke frit over cellemembranen i modsætning til vand. Derfor bestemmes plasma-natrium af forholdet mellem kroppens frie natrium, kalium og vand: 

 

Plasma-natrium formel 

 

Plasma-natrium udtrykker toniciteten i ECV (dvs. vandfordelingen mellem ICV og ECV). 

En vigtig klinisk undtagelse er i tilfælde med hyperglykæmi. Her reduceres plasma-natrium med 0,4 mmol/l per 1 mmol/l stigning i blod-glucose over 5 mmol/l. 

 

Det er derfor vigtigt at korrigere den målte plasma-natrium for dette ved hyperglykæmi: 

P-Nakorrigeret= P-Namålt + 0.4 x (P-glukosemålt- 5 mmol/l)  

Patofysiologi

I klinisk praksis er de hyppigste årsager til forstyrrelser i væske- og/eller elektrolytbalancen: 

 

  • Tilførslen:
    • Utilstrækkeligt indtag eller indgift af væske og/eller elektrolytter til dækning af basale tab (perspiratio og diureser). Fx ældre/små børn/bevidsthedspåvirkede patienter, som ikke kan udtrykke tørst eller fejlernærede (fx ved alkoholisme).
    • Overdrevet indtag eller hyppigere ved overdreven indgift af væske og/eller elektrolytter på hospitalet. Sidst nævnte inkluderer indgift af væske med uhensigtsmæssig sammensætning (hypotone væsker til patient med hypovolæmi, eller erstatning af rent vandtab med 0.9% NaCl/Ringer væske).
  • Udskillelsen:
    • Tab fra mave-tarmkanalen (fx opkastning eller diarré).
    • Blødning med tab af natrium og ECV.
    • Tab fra hud (sved, forbrændinger).
    • Renale tab (fx diabetes mellitus, diuretikabehandling eller diabetes insipidus).
    • Patologiske væskeansamlinger (fx ødemer, ascites eller pleuraeksudat.
    • Nedsat renal udskillelse af elektrolytter og vand.

 

Disse forstyrrelser kan medføre: 

  • Hypovolæmi, som er nedsat ECV og dermed nedsat plasmavolumen (mest udtalt ved tab af natrium og vand).
  • Dehydrering, som er tab af vand og altid giver hypernatriæmi. Vand reduceres i både ECV og ICV derfor skal der større tab til før der opstår betydende hypovolæmi.
  • Øget ECV (mest udtalt ved natriumoverskud end ved rent vandoverskud).

 

Vurdering af væskebalance

Anamnese er vigtig: Hvor lang tid har sygdommen stået på? Hvor stort har væskeindtaget været? Har der været store tab (fx diarré)? Kendt ko-morbiditet (nyre-/hjerte-/leversvigt)? Medicin (fx. diuretika)? Hos indlagte anvendes væskeskema med registrering af væske ind- og udgift samt ændringer i vægt. 

Klinisk vurdering af volumenstatus er upræcis. Afgørende er det at vurdere, om der er tegn til hypovolæmi ud fra vitalparametre: Blodtryk, puls, kapillærrespons, hudtemperatur eller øget ECV med ødemdannelse, lungestase og hepatomegali hos børn. 

Paraklinisk bestemmes plasma-natrium, -kalium, -chlorid, -kreatinin og -hæmoglobin (i fuldblod) eventuelt kombineret med syre-base-status. 

Behandlingsvejledning

Formålet med væskebehandling er at sikre det cirkulerende volumen og sikre et hensigtsmæssigt indhold i væskefaserne af vand, elektrolytter og glucose. 

  

Overordnet gælder, at væsketab skal erstattes med en væske af samme mængde og kvalitet (elektrolytsammensætning) som tabet. Morbiditet og mortalitet øges både ved under- og overbehandling med væske, samt hvis patienten påføres elektrolytforstyrrelser. Derfor doseres væsken individuelt, og virkningen revurderes med samme omhu som ved anden medicin. 

  

Vurderes patienten at have betydende hypovolæmi, kan gives væskebolus Ringer-acetat/lactat eller 0.9 % NaCl på 5-10 ml/kg (voksne) og 20 ml/kg (børn) over 15 til 30 minutter. Vitalparametre revurderes inden fornyet bolus. Er der behov for større væskemængder og hos risikopatienter (meget unge/gamle, nyre-/hjerte-/leversvigt, kritisk syge m.fl.) involveres specialist tidligt. Har patient ikke kritisk hypovolæmi, behandles eventuel vand- og elektrolytdeficit gradvist.  

  

Langt de fleste patienter har ikke større væske-/elektrolytforstyrrelser, og her er dækning af basale tab (perspiration ca. 10 ml /kg/døgn og diureser) tilstrækkeligt uden større udredning/monitorering. Ved abnorme tab, fx diarré, er monitorering af væskebehandlingen afgørende, så indgivet mængde og kvalitet kan justeres.  

  

Bemærk: Indlagte patienter har ofte nonosmotisk frigivelse af arginin vasopressin (antidiuretisk hormon). Dette medfører nedsat renal vandudskillelse. Ved indgift af fysiologisk svært hypotone væsker (fx 5% glucose, Darrow-glucose, K-Na-glucose, Hydreringsvæske "SAD", og Rehydrex) er der risiko for hospitalserhvervet hyponatriæmi som kan være farligt pga. udvikling af hjerneødem og er associeret til øget mortalitet. 

Selv mindre fald i plasma-natrium som følge af fysiologisk hypoton væske kan være svært kritisk hos en patient med øget intrakranielt tryk (fx den bevidsthedspåvirkede med muligt hovedtraume eller intrakraniel patologi inklusiv meningitis og blødning). Derfor skal der udvises stor forsigtighed ved indgift af selv let fysiologisk hypotone væsker som Ringer-lactat/acetat til denne patientkategori. 

Omvendt er overdreven indgift af natrium (og vand) uhensigtsmæssig og kan give anledning til ødemer, nedsat sårheling, nyresvigt og kardiopulmonale komplikationer. Hos operationspatienter, børn, ældre og kritisk syge kan den renale natriumudskillelse være reduceret, og der skal udvises særlig opmærksomhed ved dosering. Til sammenligning anbefaler WHO et maksimalt dagligt natriumindtag på 100 mmol til den raske, dette svarer til 0,75 liter 0,9 % NaCl. Patologiske tab og sepsis kan kræver større natriumindgift, men væskebehandlingen skal gives og monitoreres som andre farmaka, så over- og underbehandling reduceres. 

  

 
 

Referencer

2623. Jespersen B, Rasmussen LS, Kølsen Petersen JA. Praktisk væske- og elektrolytbehandling. Munksgaard. 2014; 1. udgave, http://munksgaard.dk/Medicin/Praktisk-væske--og-elektrolytbehandling/9788762813953 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
2624. Overgaard-Steensen C, Ring T. Clinical review: Practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients.. Crit Care. 2013; 17:206, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23672688 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
2809. Lunøe M, Overgaard-Steensen C. Forebyggelse af hospitalserhvervet hyponatriæmi. Ugeskr Læger. 2015; 176:V03140182:1716-20, http://ugeskriftet.dk/videnskab/forebyggelse-af-hospitalserhvervet-hyponatriaemi (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
2810. Overgaard-Steensen C. Kap 6: Væskebehandling. Bogtitel: "Børneanæstesi". FADL's Forlag. 2015; 2. udgave, http://fadlforlag.dk/produkt/boeerneanaestesi/ (Lokaliseret 10. juni 2016)
 
2812. Bhave G, Neilson EG. Volume depletion versus dehydration: how understanding the difference can guide therapy. Am J Kidney Dis. 2011; 58:302-9, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21705120 (Lokaliseret 13. maj 2016)