Inflammatoriske tarmsygdomme

Revideret: 23.03.2017

Colitis ulcerosa og Crohns sygdom

Colitis ulcerosa og Crohns sygdom er kronisk inflammatoriske tarmsygdomme med ukendt ætiologi. Det kliniske billede og de pato-anatomiske forhold samt den medikamentelle behandling af de to sygdomme har både ligheder og forskelligheder. 

 

Sygdomsforløbet er uforudsigeligt og meget variabelt, men ofte med ét af tre følgende karakteristiske forløb: 

  • Fulminant forløb, dvs. med symptomer på svær sygdomsaktivitet
  • Forløb med intermitterende sygdomsaktivitet
  • Forløb med kronisk kontinuerlig sygdomsaktivitet.

 

Sygdommene er syndromer, og diagnoserne stilles på baggrund af patientens symptomer, de billeddiagnostiske fund (endoskopi, røntgenundersøgelse, CT/MR/UL-scanning), de patoanatomiske fund samt evt. forekomst af fistel og absces.  

Diagnosen forudsætter udelukkelse af andre tarmsygdomme, fx cancer, infektiøs enterocolitis, diverticulitis, ligesom seksuelt overførte sygdomme bør overvejes. 

 

Udredning og behandling af kronisk inflammatorisk tarmsygdom udføres af eller i samarbejde med speciallæge i medicinsk gastroenterologi.  

Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa omfatter følgende tilstande: proktit (udbredning distalt for den rektosigmoidale overgang), venstresidig kolit (udbredning distalt for venstre colon fleksur) og ekstensiv kolit (udbredning proksimalt for venstre colon fleksur). Ved aktivitet i sygdommen er forandringerne oftest mest udtalte i rectum, der næsten altid er afficeret, og ofte findes de kun her. Det kliniske billede er præget af afføring med blod, evt. også med pus og diarré, og evt. ledsaget af tenesmi rectales, abdominalsmerter, anæmi og symptomer fra evt. ekstraintestinale manifestationer af sygdommen.  

Crohns sygdom

Ved Crohns sygdom er tarmen sæde for en inflammatorisk tilstand, der kan strække sig gennem alle lag af tarmen. Histologisk undersøgelse kan ofte vise mikrogranulomer. Der er forstørrede lymfeknuder i tarmkrøset. Crohns sygdom kan være udbredt til flere områder af mave-tarmkanalen, inkl. mundhulen, men er hyppigst lokaliseret i ileocøkalregionen og colon. De hyppigst forekommende symptomer er træthed, abdominalsmerter, diarré, vægttab samt evt. feber og symptomer sekundært til dannelse af fistler og abscesser. Endvidere kan der være symptomer på malabsorption og ekstraintestinal manifestation af sygdommen. 

Behandlingsvejledning

I den medicinske behandling benyttes langt overvejende fire typer af medicin: 

  • mesalazinpræparater (5-aminosalicylsyrederivater = 5-ASA)
  • glukokortikoider
  • andre immunsuppressive midler som azathioprin eller methotrexat. Ciclosporin anvendes i sjældne tilfælde til behandlingsrefraktær svær akut colitis ulcerosa
  • biologiske midler. Til klinisk brug anvendes aktuelt i Danmark præparater med antistof mod tumornekrosefaktor (TNF), antistof mod adhæsionsmolekyler, eller antistof mod proteinet p40 med hæmning af interleukin 12 og 23.

Lokaliserede komplikationer til Crohns sygdom (fx fistler eller abscesser) behandles med en kombination af kirurgisk indgreb og medicinsk behandling med antibiotika (ciprofloxacin eller metronidazol), immunsuppressive midler og tumornekrosefaktor antistof. 

 

Vedrørende biologisk behandling af kroniske inflammatoriske tarmsygdomme findes en behandlingsvejledning fra RADS. Se endvidere Medicinrådet, der fra 1. januar 2017 har overtaget RADS' opgaver. 

Behandling af aktiv sygdom

Ved aktiv colitis ulcerosa med distal lokalisation anvendes primært lokalbehandling (suppositorier, skum eller klysma) med 5-ASA eller glukokortikoid. Der suppleres ofte med oral behandling med 5-ASA dels som led i behandling af den aktive sygdom, dels som recidivprofylaktisk vedligeholdelsesbehandling. 

Ved let til moderat aktiv venstresidig og ekstensiv sygdom, hvor 5-ASA behandling ikke er tilstrækkelig kan behandles med budesonid (MMX-præparat med frigørelse i colon). 

Ved udbredning af sygdommen proksimalt for venstre colonfleksur samt ved sværere eller fulminante tilfælde af colitis ulcerosa gives glukokortikoider intravenøst eller oralt. Behandling af pouchitis (inflammation i ileoanalt reservoir) er en specialistopgave.
Aktiv Crohns sygdom i ileum og proksimale colon behandles med budesonid p.o., enten alene eller i kombination med azathioprin. Hvis Crohns sygdom er udbredt til andre områder af tarmen, eller hvis der ikke er effekt af budesonid, anvendes systemisk virkende glukokortikoider, fx prednisolon - evt. i kombination med azathioprin. Methotrexat kan også være effektiv. 

 

Biologiske midler (TNF-hæmmere, adhæsionsmolekyleantistof og antistof mod interleukin 12 og 23 (kun Crohn)) anvendes især til behandling af såkaldt steroidrefraktær eller steroidafhængig colitis ulcerosa og Crohns sygdom. Ved Crohns sygdom med en aktiv fistulerende tilstand anvendes TNF-hæmmer. 

Profylaktisk behandling

5-ASA har vist sig effektivt til at reducere risikoen for opblussen af colitis ulcerosa, men har derimod ikke vist recidivprofylaktisk effekt ved Crohns sygdom.
Steroider har ingen dokumenteret recidivprofylaktisk effekt.
Azathioprin har en recidivprofylaktisk effekt. TNF-hæmmere kan vedligeholde klinisk remission hos nogle patienter. Azathioprin og TNF-hæmmere synes også at have effekt ved steroidafhængig aktiv colitis ulcerosa. Effekten af adhæsionsmolekyleantistof er endnu ikke tilstrækkelig belyst. 

Referencer

1469. Bernstein CN, Fried M, Krabshuis JH et al. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines for the diagnosis and management of IBD in 2010. Inflamm Bowel Dis. 2010; 16:112-24, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19653289 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
1678. Van Assche G, Vermiere S, Rutgeerts P. Management of acute severe ulcerative colitis. Gut. 2011; 60:130-3, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21030524 (Lokaliseret 12. maj 2016)
 
2841. NICE. Ulcerative colitis. 2015; , http://www.nice.org.uk/guidance/cg166 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2842. NICE. Crohn’s disease. 2016; , http://www.nice.org.uk/guidance/cg152 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2843. AGA Institute. Identification, Assessment and Initial Medical Treatment in Crohn’s Disease. Clinical decision support tool. 2016; , http://campaigns.gastro.org/algorithms/IBDCarePathway/pdf/IBDCarePathway.pdf (Lokaliseret 3. juni 2016)
 
2844. AGA Institute. Ulcerative colitis. Clinical Care Pathway. 2016; , http://www.gastro.org/ucdecisiontool (Lokaliseret 3. juni 2016)