Narkolepsi

Revideret: 14.05.2018

Øget søvnighed som følge af dysfunktion i centralnervesystemet (centrale hypersomni) omfatter følgende diagnoser: 

 

  1. Narkolepsi type I med pludselig tab af muskeltonus (katapleksi)
  2. Narkolepsi type II (uden katapleksi)
  3. Idiopatisk hypersomni
  4. Periodisk hypersomni (fx Kleine Levin syndrom)

 

Narkolepsi er karakteriseret ved uimodståelige søvnanfald, hypnagoge hallucinationer (drømmeoplevelser ved indsovning) og cirka 2/3 af patienterne har også anfald med nedsat muskeltonus (katapleksi). Herudover har patienterne ofte motorisk urolig søvn og søvnparalyse (episoder med muskellammelse ud af søvn). Debutalder er typisk 7-17 år og hyppigheden af narkolepsi er anslået til 0,05%, hvorfor der i Danmark anslås at være omkring 3.000 patienter. Ifølge Landspatientregisteret har mere end 1800 fået diagnosen narkolepsi, men formentlig kun omkring 500 patienter har narkolepsi med katapleksi.  

Idiopatisk hypersomni opstår overvejende i puberteten, forekomsten er formentlig lavere end for narkolepsi.  

Kleine-Levin syndrom opstår typisk i puberteten, men er forholdsvis sjælden, idet der diagnosticeres mindre end 20 tilfælde per år i Danmark.  

Årsager

Ved narkolepsi med katapleksi er der fundet nedsat funktion betinget af selektiv destruktion af de hypothalamiske hypokretinerge celler, som producerer "vågen signalstoffet" hypokretin. Hos disse patienter er der meget tæt sammenhæng med HLA-DQB1*0602 genotypen og destruktionen antages at være betinget af en immunmedieret proces. Lav koncentration af hypokretin (narkolepsi type I) kan påvises i cerebrospinalvæsken (csv) hos cirka 90% af patienterne med katapleksi og hos cirka 10% af patienterne uden katapleksi. Samlet betegnes narkolepsi med katapleksi og hypokretin deficient narkolepsi som type I. Man kender ikke sygdomsmekanismerne ved narkolepsi med normal csv-hypokretin (narkolepsi type II) eller til idiopatisk hypersomni. Det kan ikke udelukkes, at der er betydelig overlap mellem disse to sygdomme, da den eneste diagnostiske forskel baseres på forekomst af REM søvn i Multipel Søvn Latens Test (MSLT). Årsagen til Kleine-Levin syndromet er ukendt. Forskellige årsager har været foreslået, herunder epilepsi-lignende mekanisme eller infektiøse årsager, men disse har ikke kunne dokumenteres. 

 

Hypokretinsystemet er involveret i regulering og stabilisering af vågenhed, NREM/REM cyklus og motorisk kontrol. Hypokretinmanglen er derved involveret i sygdommens natur, dvs. destabilisering af søvn-vågenmønster, abnorm REM-søvnregulering og abnorm motorkontrol under søvn og vågen tilstand. Det er også sandsynligt, at en række af de comorbide sygdomme, fx overvægt, psykiatriske symptomer mv. er forbundet med læsion af hypocretinsystemet.  

 

Katapleksi er en pludselig indsættende svækkelse eller ophævelse af muskeltonus i de tværstribede muskler, der, angivet efter hyppighed, forekommer i ansigtet, halsen, ekstremiteterne eller truncus. Patogenesen er, som ved de øvrige følgesymptomer til narkolepsi, en forøget forekomst af aktivitet i de REM-søvn inducerende CNS-mekanismer og er tæt koblet til hypokretinmanglen. 

Symptomer

Hovedsymptomerne ved narkolepsi omfatter: 

  1. Søvnanfald eller udtalt manglende energi der kan komme anfaldsvis og ofte ukontrollabelt.
  2. Katapleksi der viser sig ved en pludselig indsættende nedsat muskeltonus udløst af emotionel påvirkning, fx latter, vittigheder eller vrede. Anfaldene varer typisk 5-30 sek. Anfaldene er oftest partielle med talebesvær, nikken med hovedet (head drop) og muskelsvaghed i arme, ben eller truncus, men kan også være med generaliseret muskeltonustab medførende fald. Patienten er ved fuld bevidsthed under katapleksianfaldet.
  3. Hypnagoge (indsovnings-) eller hypnopompe (opvågnings-) drømmeagtige hallucinationer. Disse kan have kompleks karakter med visuel, sensorisk eller auditorisk indhold og føles af patienterne som at "drømme i vågen tilstand".
  4. Søvnparalysen opstår enten ved opvågning eller indsovning og skyldes en lammelse af den tværstribede muskulatur, der dog meget hurtigt ophæves, fx ved berøring. Opstår ofte i kombination med hypnagoge hallucinationer, hvilket kan være meget angstfyldt for patienten.

 

Af ovenstående symptomer er katapleksi det mest specifikke symptom for narkolepsi, da søvnanfald og hypnagoge hallucinationer kan ses ved andre centrale hypersomnier, hypersomnier betinget af andre sygdomme (fx søvnapnø, medicinske, psykiatriske) eller søvnmangel. Søvnparalyse kan forekomme isoleret eller familiært uden sikker relation til en hypersomni. 

 

Udover disse symptomer har narkolepsipatienter ofte urolig søvn og motorisk aktivering under REM-søvn (REM sleep behavior disorder). Ca. 1/3 af patienterne lider af forstemthed og depression og en væsentlig andel klager over lette kognitive forstyrrelser. Nogle patienter udvikler sværere psykiatriske sygdomme (ADHD, depression og skizofreni). Yderligere er der co-morbiditeter i form af overvægt, søvnapnø og andre medicinske og neurologiske manifestationer. Ved tidlig debut bør lægen være opmærksom på risiko for pubertas præcox. Sygdommen har væsentlig indflydelse på uddannelse og erhverv. Narkolepsi er kronisk. 

 

Idiopatisk hypersomni karakteriseres ved øget søvntrang, men patienterne har ikke tidligt indsættende REM-søvn (Sleep Onset REM), katapleksi eller hypnagoge hallucinationer. Idiopatisk hypersomni er en udelukkelsesdiagnose. Der ses ofte comorbide psykiske symptomer. Idiopatisk hypersomni har vekslende prognose, hvor symptomerne kan svinde med årene.  

 

Kleine-Levin syndrom karakteriseres ved episodisk hypersomni, typisk af 1-2 ugers varighed med forstemthed, social isolation og tidvis spisetrang (hyperfagi) - sjældent er også seksuelle forstyrrelser tidvist beskrevet. Imellem perioderne er patienterne oftest symptomfri. Hos flertallet af patienterne svinder symptomerne gradvist. Årsagen til tilstanden kendes ikke. Man har peget på ændring i hypothalamusfunktion, relation til andre anfaldssygdomme som visse epilepsier, inflammation mv., men der er ikke fundet nogen entydig forklaring.  

Diagnose

Diagnosen stilles på baggrund af klinisk mistanke, natundersøgelse med polysomnografi (PSG), efterfølgende dagtidsundersøgelse med multipel søvn latens test (MSLT), samt lumbalpunktur med bestemmelse af cerebrospinalvæskens indhold af hypokretin-1. PSG-undersøgelsen udføres for at udelukke andre sygdomme samt for at sikre at patienten har sovet sufficient (min 6 timer). Ved den efterfølgende MSLT-undersøgelse vurderes gennemsnitlig søvnlatens og forekomst af tidligt indsættende REM søvn; en søvnlatens ≤ 8 min og ≥ 2 REM søvnperioder er diagnostisk for narkolepsi. CSV-hypokretin-1 er lavt (< 110 pg/ml) hos ca 90% med narkolepsi med katapleksi (narkolepsi type I) og hos 10% med narkolepsi uden katapleksi (narkolepsi type II). CSV-hypokretin-1 niveauet er derimod normalt (>200 pg/ml) ved idiopatisk hypersomni (se nedenfor) og Kleine-Levin syndrom, samt andre sygdomme med øget træthed. Hos enkelte patienter findes værdier mellem 110-200 pg/ml med typiske symptomer og det er sandsynligt, at disse patienter har type I narkolepsi. 

 

På grund af sygdommens sjældenhed og den komplicerede diagnostiske udredning bør der ved mistanke om narkolepsi henvises til et søvnlaboratorium med kompetence i udredning og behandling af narkolepsi. 

 

Idiopatisk hypersomni 

Polysomnografien viser normale forhold og ofte øget total søvntid (> 10 timer). MSLT-undersøgelsen viser kort gennemsnitlig søvnlatens (≤ 8 min), men ingen tidligt optrædende REM-søvn. CSV-hypokretin-1 er normal. Andre årsager (medicin, anden neurologisk, medicinsk eller psykiatrisk sygdom, livsstilsfaktorer) bør udelukkes.  

 

Kleine-Levin syndrom 

Polysomnografien og MSLT-undersøgelsen viser uspecifikke forandringer eller er normal uden for anfald. PSG og EEG undersøgelse viser ikke specifikke forandringer under anfald, da der som sådan ikke er væsentlig søvnmængde men ændret bevidsthed under anfald. Uspecifik lavfrekvent aktivitet er beskrevet under anfald. MSLT-undersøgelsen er i praksis vanskelig at gennemføre under anfald, men er normal uden for anfald. CSV-hypokretin-1 er normal og der er normal spinalprotein og inflammatoriske variable. 

Referencer

2237. Arnulf I, Rico TJ, Mignot E. Diagnosis, disease course, and management of patients with Kleine-Levin syndrome. Lancet Neurol. 2012; 11(10):918-28, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22995695 (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
2559. Partinen M, Kornum BR, Plazzi G et al. Narcolepsy as an autoimmune disease: the role of H1N1 infection and vaccination. Lancet Neurol. 2014; 13(6):600-13, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24849861 (Lokaliseret 25. maj 2016)
 
3609. Kornum BR, Knudsen S, Ollila HM et al. Narcolepsy. Nat Rev Dis Primers. 2017; 9;3;16100, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28179647 (Lokaliseret 14. maj 2018)