ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder/hyperkinetisk forstyrrelse)

Revideret: 27.01.2020

ADHD er en neuropsykiatrisk lidelse med forstyrrelse af opmærksomhed, aktivitet og impulsivitet. I Europa bruges benævnelsen hyperkinetisk forstyrrelse efter WHO’s klassifikation ICD-10. I resten af verden bruges benævnelsen ADHD efter det amerikanske diagnosesystem DSM-5 (2883). Hyperkinetisk forstyrrelse er den sværest ramte undergruppe af ADHD: ADHD af kombinationstypen. 

 

Mellem 4 og 8% af alle børn og unge og 3-5% af voksne har ADHD (1686) (2285) (2280) (2884) (2885). Færre studier har undersøgt forekomsten af hyperkinetisk forstyrrelse hos børn og unge, men der regnes med, at 1-2% af alle børn og unge har lidelsen (2281)

 

Sygdommen diagnosticeres dobbelt så hyppigt hos drenge som hos piger og hos voksne er forholdet mellem mænd og kvinder 1,6 til 1 (2883). Drenge henvises også langt oftere til udredning og behandling for ADHD end piger. Piger har oftere undertypen opmærksomhedsvanskeligheder uden hyperaktivitet samt et co-morbiditetsmønster præget af angst og depression, mens drenge oftere har oppositionel, trodsig adfærdsforstyrrelse eller usocialiseret adfærdsforstyrrelse.  

Diagnostiske kriterier, børn

 

Tabel 1: Hyperkinetiske forstyrrelser - diagnostiske kriterier  

A : Opmærksomhedsforstyrrelse gennem mindst 6 måneder med mindst 6 af følgende:  

  • Kan ikke fæstne opmærksomheden ved detaljer, laver skødesløse fejl.
  • Kan ikke fastholde opmærksomheden ved opgaver eller leg.
  • Synes ikke at høre, hvad der bliver sagt.
  • Kan ikke følge instrukser eller fuldføre opgaver.
  • Kan ikke tilrettelægge arbejde eller aktiviteter.
  • Undgår eller afskyr opgaver, som kræver vedholdende opmærksomhed.
  • Mister blyanter, bøger, legetøj eller andre ting, som er nødvendige for at udføre opgaver og aktiviteter.
  • Lader sig let distrahere af ydre stimuli.
  • Er glemsom i forbindelse med dagliglivsaktiviteter.

B: Hyperaktivitet gennem mindst 6 måneder med mindst 3 af følgende:  

  • Uro i hænder eller fødder, sidder uroligt.
  • Forlader sin plads i klassen eller ved bordet.
  • Løber, klatrer, farer omkring på utilpasset måde.
  • Støjende adfærd ved leg, har vanskeligt ved at være stille.
  • Excessiv motorisk aktivitet, som ikke lader sig styre.

C: Impulsivitet gennem mindst 6 måneder med mindst 1 af følgende:  

  • Svarer, før spørgsmål er afsluttet.
  • Kan ikke vente på, at det bliver deres tur.
  • Afbryder eller maser sig på.
  • Taler for meget, uden situationsfornemmelse.

Øvrige kriterier:  

D: Begyndelsesalder under 7 år.  

E: Forstyrrelserne optræder i flere forskellige situationer, fx både i skolen og hjemmet såvel som ved klinisk undersøgelse.  

F: Forstyrrelserne forårsager betydelige vanskeligheder eller vanskeliggør sociale, skole- og beskæftigelsesmæssige funktioner.  

G: Skyldes ikke affektive lidelser (F30-F39) eller angsttilstande (F40-41) og opfylder ikke kriterierne for F84. 

 

For at opfylde kriterierne for hyperkinetisk forstyrrelse (se tabel 1) (jf. ICD-10) skal symptomerne optræde i en grad, der ikke er alderssvarende, og som interfererer negativt på sociale, uddannelses- og arbejdsmæssige aktiviteter. 

 

Hos børn stilles diagnosen først og fremmest på det kliniske billede og en omhyggelig anamnese med deltagelse af barnet og forældre. Der suppleres sideløbende med spørgeskemaer (se www.bupnet.dk) og interviews vedrørende symptomer og sværhedsgraden af disse (spørgeskema om ADHD symptomer for før-skolebørn og skolebørn; forældre og pædagog-/lærerversion - ADHD-RS (Attention Deficit Hyperactive Disorder-Rating Scale) (1903) (1904)).  

Diagnostiske kriterier, voksne

Hos voksne er diagnostikken en smule anderledes, idet diagnosen først og fremmest stilles på anamnesen, meget gerne med deltagelse af nære pårørende, suppleret med det kliniske billede og bedømmelsesskalaer- Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) v1.1. (2278) og DIVA (se www.divacenter.eu). Hos voksne kompliceres diagnostikken af, at hyperaktivitet ofte træder i baggrunden og bliver til indre rastløshed. De voksne ADHD-patienter bliver bedre til at kompensere for nogle af deres vanskeligheder, men der resterer fortsat vanskeligheder med opmærksomhed. Dette medfører planlægningsvanskeligheder, uddannelses- og arbejdsmæssige problematikker samt sociale problemer, bl.a. i familielivet, og dertil en endnu mere udtalt co-morbiditet, end der ses ved børn. 

 

Da ICD-10´s hyperkinetiske forstyrrelser er beregnet for børn, bruges ved opmærksomhedsforstyrrelse hos voksne i stedet DSM-5 ADHD-kriterier (2883), der er konstrueret til både børn og voksne.  

 

Ved diagnostik screenes initialt med Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) v1.1. eller evt. senere versioner (2278). Derefter bruges, som anført i både DPS´s og Sundhedsstyrelsens kliniske Retningslinjer for diagnostik og behandling af voksne med ADHD, DIVA-5 (diagnostisk interview til brug for udredning af ADHD hos voksne (3. version 2019), se endvidere: www.divacenter.eu). 

 

Kriterierne i DIVA-5 er nu rettet og afstemt med DSM-5 og en ikke uvæsentlig diskrepans mellem DIVA-2 og DSM er dermed elimineret. For at få diagnosen ADHD som voksen kræves nu kun 5 ud af 9 uopmærksomhedssymptomer og/eller 5 ud af 9 hyperaktivitets-/impulsivitetssymptomer som voksen, og der skal i barndommen nu kun have været 3 eller flere uopmærksomhedssymptomer og/eller hyperaktivitets-/impulsivitetssymptomer før 12-års alderen. Der kan nu samtidigt kodes for F84-lidelser. 

 

Ved brug af ICD-10´s diagnosekoder skrives ved ADHD af kombinationstype og ved ADHD af overvejende hyperaktivitets/impulsivitetstype F90.0 (forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed). Ved ADHD af overvejende uopmærksomhedstype bruges F98.8 (opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet).  

Yderligere symptomer

Ud over ovennævnte symptomer observeres der hos såvel børn og voksne ofte også (2281) (2282) (2886)

  • Eksekutiv dysfunktion
    Vanskeligheder med at planlægge, organisere og gennemføre opgaver.
  • Emotionel labilitet
    Større emotionelle udsving end normalt. Ved ADHD kan udsvingene typisk skifte hurtigt (flere gange dagligt), i modsætning til udsvingene ved unipolar og bipolar sygdom, hvor der generelt ses udsving af måneders varighed (2281) (1686).
  • Mental hyperaktivitet
    At dagdrømme er et universelt menneskeligt fænomen. Mental hyperaktivitet/”excessively mind wandering” er uophørlig tankeaktivitet, der ikke kan stoppes. Tankerne springer fra et emne til et andet, der kan være flere tankesæt på en gang. Der kan være relevante og fokuserede tanker, men typisk også mange irrelevante, tilfældige og ufokuserede tanker. Tankerne giver ofte problemer med indsovningsbesvær. En god måde at påvise dette er anvendelsen af MEWS (The Mind Excessively Wandering Scale (4804).
    Mental hyperaktivitet/ “Excessively Mind Wandering” findes hos de fleste voksne med opmærksomhedsforstyrrelse, men kan ved børn være vanskeligere at registrere. Ved patienter med opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet kan det være essentielt at bruge MEWS-skalaen for at stille diagnosen.
  • Attention dysregulation
    Vedr. attention deficit er der stigende enighed om, at betegnelsen mere korrekt er attention dysregulation, idet man ud over hypofokusering også ser hyperfokusering, fx ved interessante eller belønnende opgaver, mens man ved kedelige opgaver hypofokuserer. Det optimale er relevant anvendelse af koncentration og tid på en given opgave (fx ikke at bruge 4-8 timer daglig på gaming, men gerne bruge tilsvarende antal timer på fx at læse op til en eksamen) (1686) (2881).
  • Spektrum/"highfunctionind ADHD"
    ADHD er ikke en binær lidelse (normal eller syg), men en lidelse, der befinder sig på et spektrum eller kontinuum. Det vil sige, at de fleste genkender ADHD-træk/symptomer hos sig selv, men at det kun er de få, der har en markant tilstedeværelse af disse, der får diagnosen.
    Dette har medført interesse i ”high-functioning ADHD”. Det vil sige (4805) (4806):
    • voksne med svære ADHD-symptomer, som alligevel er højtfungerende, eller
    • voksne med milde ADHD-symptomer, som fungerer rimeligt vel, men på et lavere niveau end deres potentiale, eller
    • patienter som har veludtalte symptomer og betydelig funktionel impairment i nogle områder, men er højt fungerende i andre.

Forskning i dette område er i sin vorden.  

  • Forstyrrelse af kronobiologi
    Problemer med alt hvad der har med tid og døgnrytme at gøre; indsovning, nattesøvn, opvågning, vågenhedsgrad i løbet af dagen og tidsfornemmelse. Desuden synes hormonelle påvirkninger at forværre symptomerne præmenstruelt og postmenopausalt, og man ser ofte symptombedring under graviditet.

Differential diagnostik og co-morbiditet

Diagnostikken af ADHD kompliceres i høj grad af den psykiatriske co-morbiditet, der hos børn er op imod 70% og hos voksne op imod 85%. Hos voksne regner man med, at ADHD-patienter i gennemsnit har 3 andre psykiatriske diagnoser. Et tilbagevendende problem er stillingtagen til, om der foreligger differential diagnostiske symptomer eller co-morbiditets symptomer. Se evt. tabel 2.9 i Kooij JJS. Adult ADHD. Diagnostic Assessment and Treatment vedr. forskelle og ligheder mellem ADHD, bipolar forstyrrelse og borderline personality disorder (1686)

 

Hos børn ses ofte co-morbiditet i form af: 

  • Adfærdsforstyrrelse (især oppositionel adfærdsforstyrrelse)
  • Søvnforstyrrelse (børn med ADHD har ofte svært ved at falde i søvn og vil nødigt i seng, når det er fornuftigt. Som konsekvens har de svært ved at komme op om morgen, søvnkvaliteten er nedsat og de er ofte søvnige i løbet af dagen)
  • Indlæringsvanskeligheder
  • Eneuresis
  • Motoriske vanskeligheder
  • Angstforstyrrelse
  • Depressiv forstyrrelse (1686)
  • Tics og Tourette
  • Autismespektrumforstyrrelse (ca 40% af børn med autismespektrumlidelser har også mange ADHD-karakteristika og ca. 20% af dem med ADHD-karakteristika har også autismespektrumforstyrrelser (1686)).

 

Hos voksne ses ofte co-morbiditet i form af: 

  • Søvnforstyrrelse (samme problematik som ved børn)
  • Indlæringsvanskeligheder (dysleksi ses hos 3-4 % af befolkningen og ses hyppigt sammen med ADHD (1686))
  • Stemningslidelser (tilbagevendende depressive perioder ses hos ca. halvdelen af voksne med ADHD)
  • Angstlidelser (26-63% har en eller flere angstforstyrrelser)
  • OCD (patienter med ADD-symptomer udvikler ofte OCD-symptomer som kompensering (1686))
  • Afhængighedslidelser (hash (cannabinol), alkohol, andet misbrug) (1686)
  • Personlighedsforstyrrelse (borderline og antisocial forstyrrelse)
  • Tics og Tourette (ved tics forstyrrelser mindskes de som regel med alderen, men persisterer hos ca. 20% (1686) (1086))
  • Autismespektrumforstyrrelser (se ovenfor)
  • Spiseforstyrrelser (Binge Eating Disorder (BED - tvangsoverspisning) og overvægt ses hyppigt hos unge og voksne med ADHD (1686) (4808)).

Ætilogi

Ætilogien til ADHD er uafklaret, men udvikling af det fulde syndrom sker i et samspil mellem genetiske og miljømæssige faktorer. 60-80% af variansen for ADHD skyldes genetiske faktorer (1686) (2881) (4809)

 

En del af kernesymptomerne kan forklares ved en ændret funktion i hjernens frontallapper på grund af et relativt underskud af transmitterstofferne dopamin og noradrenalin i synapsespalterne. Desuden ses dysfunktion svarende til parietallapper, basalganglier og cerebellum samt tegn på en afvigende neurofysiologisk reaktion på stress. 

Det er også påvist at hjernens modning (myelinisering) i barndommen er forsinket 2-3 år i forhold til raske kontrolindivider.  

Prognose

Prognosen afhænger af graden af egne ressourcer, støtte fra omgivelserne, socialisering og evt. følgetilstande i form af co-morbiditet (fx angst, depression, afhængighedstilstande, OCD). 

Behandlingsvejledning

Diagnostik og iværksættelse af behandling er en specialistopgave og må hos børn kun varetages af børne- og ungdomspsykiater; hos voksne kun af en voksenpsykiater, jvf. Sundhedsstyrelsens vejledninger Vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser og Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Behandlingen er multifacetteret og indeholder såvel pædagogiske som farmakologiske tiltag. Formidling af viden om tilstandens årsager, prognose og behandling (samlet betegnet "psyko-edukation") bør altid tilbydes patienten, familie og netværket omkring patienten. Som forældre og lærer/pædagog til et barn med ADHD er det vigtigt at skabe overskuelighed i hverdagen. Man skal være tydelig, klar og konsekvent i sine krav til barnet og skabe så enkel en hverdag som muligt. Hos voksne er tilsvarende bevidstgørelse og effektuering af struktur lige så vigtigt som den farmakologiske behandling. 

Den medicinske behandling bør overvejes i tilfælde med middelsvær og svær funktionshæmning som følge af ADHD. 

 

Den kliniske erfaring er, at centralstimulerende medicin er mest effektiv for hovedparten af patienterne. 

 

Methylphenidat er førstevalg. Hvis methylphenidat ikke tåles eller ikke har effekt, kan lisdexamfetamin eller dexamfetamin forsøges.  

 

Atomoxetin anvendes ved særlige comorbiditetsmønstre (fx ved samtidigt optrædende tics eller angst), i tilfælde af behandlingsresistens, ved misbrug eller øget risiko herfor, ved bivirkninger eller manglende effekt af methylphenidat samt ved behov for døgndækning, når patientens symptomer ikke kan reguleres i morgen- og aftentimerne.  

 

Guanfacin kan anvendes, hvis der ikke er effekt af- eller patienten ikke tåler hverken methylphenidat, lisdexamfetamin, dexamfetamin eller atomoxetin. Endvidere anbefales guanfacin hvis traditionel behandling medfører belastning af hjertet - høj puls eller forhøjet blodtryk. 

 

I sjældne tilfælde, ved manglende behandlingseffekt eller intolerans over for registrerede præparater, kan bupropion eller modafinil (ikke-registreret indikation for begge midler) anvendes. 

 

Den medicinske behandling bør evalueres med rating-scales (2884) (2885). Flere informanter som forældre, lærere, ægtefælle/samlever/søskende og selvrapport bør inddrages. 

Sufficient behandling reducerer risikoen for udvikling af misbrug. 

 

Det anbefales også at evaluere effekten på patientens funktion, enten ved anvendelse af standard globale funktionsskalaer (GAF/GAPD/CGAS) eller specifik funktionsskala udviklet til patienter med ADHD (WFIRS). 

 

Den medikamentielle behandling bør løbende evalueres - og det skal sikres, at der fortsat er effekt. Hvis symptomerne ikke viser sig ved medicinpause eller når patienten glemmer at tage medicinen, bør man holde planlagt pause og evaluere symptomerne (rating med ADHD-RS/ASRS). Man kan stoppe med centralstimulerende medicin og atomoxetin uden udtrapning.  

 

Nationale kliniske retningslinjer:  

  • National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos børn og unge (2884)
  • National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos voksne (2885)

 

Behandlingsvejledning og rekommandationer fra RADS:  

Behandlingsvejledning for medicinsk behandling af ADHD. 2016

Referencer

2882. Nyboe L, Johanssen S, Jørgensen P. Psykiatri. Munksgaard. 2016; , http://munksgaard.dk/Ergo--og-fysioterapi/Psykiatri-/9788762814769 (Lokaliseret 10. juni 2016)
 
2279. Adler LA, Spencer T, Faraone SV et al. Validity of pilot Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) to Rate Adult ADHD symptoms. Ann Clin Psychiatry. 2006; 18(3):145-8, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16923651 (Lokaliseret 25. maj 2016)
 

2282. Kooij JJS, Bijlenga D, Salerno L et al. Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. Eur Psychiatry. 2019; 56:14-34, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30453134 (Lokaliseret 27. januar 2020)

 

2285. NICE. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87). Nice. 2019; , https://www.nice.org.uk/guidance/ng87 (Lokaliseret 27. januar 2020)

 

4804. Mowlem FD, Skirrow C, Reid P et al. Validation of the Mind Excessively Wandering Scale and the Relationship of Mind Wandering to Impairment in Adult ADHD. J Atten Disord. 2019; 23:624-34, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27255536 (Lokaliseret 28. januar 2020)

 

4805. Sedgwick JA, Merwood A, Asherson P. The positive aspects of attention deficit hyperactivity disorder: a qualitative investigation of successful adults with ADHD. Atten Defic Hyperact Disord. 2019; 11:241-53, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30374709 (Lokaliseret 28. januar 2020)

 

2884. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos børn og unge. 2018; , https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/nkr-adhd-hos-boern-og-unge (Lokaliseret 11. juli 2019)

 

4806. Lesch KP. 'Shine bright like a diamond!': is research on high-functioning ADHD at last entering the mainstream?. J Child Psychol Psychiatry. 2018; 59:191-92, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29442378 (Lokaliseret 28. januar 2020)

 

4808. Schmidt Petersen MN, Houmann TB, Olsen EM. Overvægt og spiseforstyrrelser hos patienter med ADHD. Ugeskr Læger. 2018; 180:2-5, https://ugeskriftet.dk/videnskab/overvaegt-og-spiseforstyrrelser-hos-patienter-med-adhd (Lokaliseret 28. januar 2020)

 

2885. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos voksne - med forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed samt opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet. 2015; , https://www.sst.dk/da/nyheder/2015/~/media/91742BB2537F480E9481E415144C3687.ashx (Lokaliseret 5. juli 2019)

 

2883. American Psychiatric Association. Diagnostiske kriteriet DSM-5. 2014; , https://www.hogrefe.dk/shop/diagnostiske-kriterier-dsm-5.html (Lokaliseret 27. januar 2020)

 

1686. Kooij JJS. Adult ADHD. Diagnostic Assessment and Treatment. Springer. 2013; 3rd Edition, https://www.springer.com/us/book/9781447141372 (Lokaliseret 5. juli 2019)

 

2280. Dansk Psykiatrisk Selskab. Retningslinjer for diagnostik og behandling af ADHD hos voksne. 2013; , http://www.dpsnet.dk/wp-content/uploads/2014/12/2013-06-23-retningslinjer-adhd.pdf (Lokaliseret 25. maj 2016)

 

2281. Børne- og ungdomspsykiatrisk Selskab i Danmark. Faglig retningslinje vedr. udredning og behandling af ADHD hos børn og unge. 2013; , http://www.bupnet.dk/media/ADHD_faglige_retningslinier_revideret_26.06.12.pdf (Lokaliseret 6. juni 2016)

 

2881. UKAAN. Handbook for Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults. Springer. 2013; , http://www.springer.com/us/book/9781908517500 (Lokaliseret 10. juni 2016)

 

2886. Brown TE. A new understanding of ADHD in children and adults. Executive Functioning impairments. Taylor & Francis. 2013; , http://www.drthomasebrown.com/booksbydrbrown/new-understanding-of-adhd-in-children-and-adults/ (Lokaliseret 25. maj 2016)

 

1903. Szomlaiski N, Dyrborg J, Rasmussen H et al. Validity and clinical feasibility of the ADHD rating scale (ADHD-RS) A Danish Nationwide Multicenter Study. Acta Paediatr. 2009; 98(2):397-402, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18775056 (Lokaliseret 25. maj 2016)

 

1904. Poulsen L, Jørgensen SL, Dalsgaard S et al. Dansk standardisering af attention deficit/hyperactivity disorder-ratingskalaen. Ugeskr Læger. 2009; 171(18):1500-4, http://ugeskriftet.dk/videnskab/dansk-standardisering-af-attention-deficit-hyperactivity-disorder-ratingskalaen (Lokaliseret 25. maj 2016)

 

1086. Doyle BB. Understanding and Treating Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. American Psychiatric Association. 2006; , https://www.appi.org/Understanding_and_Treating_Adults_With_Attention_Deficit_Hyperactivity_Disorder (Lokaliseret 25. maj 2016)

 

2278. Kessler RC, Adler L, Ames M et al. The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): a short screening scale for use in the general population. Psychol Med. 2005; 35(2):245-56, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15841682 (Lokaliseret 25. maj 2016)

 

4809. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE et al. Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2005; 57:1313-23, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15950004 (Lokaliseret 28. januar 2020)