Malaria

Revideret: 01.03.2017

Malaria forårsages af blodparasitter, hvor de fem human-patogene er: 

  • Plasmodium falciparum
  • Plasmodium vivax
  • Plasmodium ovale
  • Plasmodium malariae
  • Plasmodium knowlesi.

 

Infektion med P. falciparum er en akut livstruende tilstand. Der skal altid overvejes malaria som mulig årsag til feber hos patienter, der er hjemvendt fra malariaområder.  

Resistensforhold 

Der eksisterer en række definitioner på resistens hos malaria-parasitter. Svær resistens ved P. falciparum er fx fund af inficerede erytrocytter ved mikroskopi 7 døgn efter behandlingsstart (2292)

 

  • P. falciparum
    I store områder af Asien, hele Afrika og i Amazonas er der betydelig resistens over for chloroquin. Chloroquin og chloroquinderivater som fx hydroxychloroquin anses derfor for obsolet som førstevalg til forebyggelse og behandling. I Thailands grænseområder til Cambodia og Myanmar (tidligere Burma) er der inden for de seneste år konstateret nedsat følsomhed for artemisininpræparater. I Afrika forekommer enkelte spredte tilfælde af mefloquinresistent og quininresistent P. falciparum. I Thailand og omkringliggende lande er der påvist udbredt mefloquin-resistens, og det vil ikke være muligt at forsyne gravide rejsende (efter første trimester) til disse områder med effektiv malariaprofylakse.
  • P. vivax
    Kan udvise nedsat følsomhed for primaquin. Visse stammer - især fra Indonesien, Papua Ny Guinea og senest rapporteret fra Afghanistan og Irak - udviser nedsat følsomhed over for primaquin, så det må gives i højere totaldosis for at opnå helbredelse. Fra samme område i Indonesien samt enkelte steder i Oceanien og Amazonas er der også fundet P. vivax-stammer med nedsat følsomhed for chloroquin og hydroxychloroquin.
  • P. ovaleogP. malaria
    Begge regnes for chloroquinfølsomme, P.ovale har som P.vivax et hypnozoit stadie og bør efterbehandles med primaquin.
  • P. knowlesi
    Er endnu ikke diagnosticeret i Danmark. Behandles med chloroquin og er som al malaria en specialistopgave.

 

Inddeling af malariamidler 

Malariamidler inddeles efter deres angrebspunkt i malariaparasitternes livscyklus: 

  • Midler med virkning på leverstadierne
    • Ved virkning på de primære vævsskizonter i levercellerne opnås kausal profylakse mod Plasmodium falciparum. Det eneste i Danmark registrerede middel, der er effektivt over for leverstadierne, er en fast kombination af atovaquon og proguanil.
    • Primaquin er det eneste middel med virkning på såvel lever-schizonten som de hvilende leverstadier, hypnozoitter, af P. vivax og P. ovale og anvendes til radikal behandling.
  • Midler med virkning på blodskizonterne
    Til disse midler hører:

Behandlingsvejledning

Profylakse og behandling af malaria.  

Malariaprofylakse 

Non-farmakologisk
Forebyggelsen af myggestik er vigtig, og konsekvent anvendelse af insekticidimprægnerede myggenet og midler med afskrækkende virkning på myg er et vigtigt supplement til kemoprofylakse. 

 

Farmakologisk 

I Danmark (som i WHO) sidestilles profylakse med atovaquon/proguanil, mefloquin og doxycyclin til områder med udbredt chloroquinresistens, herunder Tropisk Afrika.
Aktuelle anbefalinger om malariaprofylakse udgives årligt i EPI-NYT, Statens Serum Institut (SSI).
Den rejsende må gøres opmærksom på, at man kan få malaria på trods af alle forholdsregler. Hvis opholdet skal strække sig over længere tid i områder med høj risiko og vanskelig adgang til betryggende diagnose og terapi, kan der medbringes tabletter til selvbehandling.  

Malariabehandling 

Alle patienter med malaria skal akut henvises til nærmeste infektionsmedicinske afdeling, da man ikke klinisk kan afgøre, om infektioner er komplicerede eller ukomplicerede. At determinere antallet af parasitter i blodet (parasitæmien) er dermed en straksundersøgelse. Påvisning af malaria, herunder bestemmelse af procent inficerede erythrocytter (parasitæmien), er derfor en klinisk mikrobiologisk vagtundersøgelse. Der skelnes mellem ukompliceret og kompliceret malaria. Ved ukompliceret malaria forstås, at antallet af erytrocytter med malariaparasitter er under 2% hos patienten, og der ikke er komplikationer som fx organpåvirkning, påvirkning af koagulationssystemet, lavt blodtryk eller bevidsthedspåvirkning. 

 

Ukompliceret malaria forårsaget af: 

  • P. vivax, P. ovale, P. malariaeeller P. knowlesi
    behandles med hydroxychloroquin eller chloroquin oralt, alternativt artemether/lumefantrin.
  • P. vivaxogP. ovale for at opnå radikal helbredelse af P. vivax og P. ovale malaria kræves det, at den initiale behandling suppleres med primaquin for at udrydde leverstadierne (hypnozoitter). Behandling med primaquin skal forudgås af undersøgelse for G6PD-mangel.
  • UkompliceretP. falciparum-malaria
    kan i almindelighed behandles oralt, og førstevalgsbehandling er artemether/lumefantrin kombinationen. Ikke-markedsførte præparater i Danmark er tilgængelige på de infektionsmedicinske afdelinger. Udleveringstilladelse kan ansøges hos Lægemiddelstyrelsen.

 

Kompliceret malaria

  • Behandles initialt med intravenøst artesunat, som ikke er markedsført i Danmark, men findes på infektionsmedicinske afdelinger og kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek.
  • Hvis intravenøst artesunat ikke er til rådighed, kan der alternativt anvendes intravenøst quinin (ikke markedsført i Danmark), som med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen kan rekvireres fra apotek/sygehusapotek.
  • Artesunat-behandlingen efterfølges af behandling med et oralt administreret middel, hvor førstevalg er arthemeter/lumefanthrin eller atovaquon/proguanil eller mefloquin for at mindske risikoen for recidiv.

Selvbehandling af malaria: 

  • Ved længere tids ophold i områder, hvor der både er risiko for malaria og mangelfuld adgang til lægehjælp og/eller lægemidler af garanteret kvalitet, kan der inden afrejse gives recept på medicin til selvbehandling, denne skal altid kombineres med en skriftlig og mundtlig instruktion.
  • Mange præparater, der forhandles i malariaområder, har ikke været underlagt farmaceutisk kontrol og har hyppigt for lavt eller intet indhold af virksomt lægemiddel. Rejsende frarådes derfor at købe malariamidler på rejsemålet.
  • Selvbehandling bør kun anvendes i særtilfælde og altid følges op af kontakt til læge.
  • Der bør altid vælges et middel, som ikke har været anvendt som del af aktuelt profylakseregime.
  • Manglen på tilgængelighed i Danmark af de internationalt anbefalede førstevalgsbehandlinger med artemesinin kombinationsbehandlinger gør, at der i praksis kun kan anbefales selvbehandling med atovaquon/proguanil. Medgiven af mefloquin medfører i den høje behandlingsdosering (15-25 mg/kg legemsvægt fordelt over 3 dage) en høj risiko for svære bivirkninger og kan kun anbefales hos patienter, der tidligere har modtaget behandling uden bivirkninger. Mefloquin er ikke længere markedsført i Danmark, men kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek.
  • Angående valg af malariamidler til forebyggelse og førstehjælp henvises til Statens Serum Instituts årlige vejledning i EPI-NYT (Uge 26, 2016) Statens Serum Institut.

 

Dosering ved malariaprofylakse 

Tabel 1. Dosering ved malariaprofylakse 

 

Styrke  

Dose-  

rings-hyppighed  

Dosering til  

5-9  

kg (2849, 2897) 

10-19  

kg  

20-29  

kg  

30-39  

kg  

> 40  

kg  

Hydroxy-
chloroquin
 

tabl. 250 mg 

ugentlig 

¼ tabl.* 

½ tabl. 

1 tabl. 

1½ tabl. 

2 tabl. 

tabl. 200 mg* 

ugentlig 

¼ tabl.* 

½ tabl. 

1 tabl. 

1½ tabl. 

2 tabl. 

Mefloquin 

tabl. 250 mg 

ugentlig 

 

¼ tabl. 

½ tabl. 

¾ tabl.** 

1 tabl. 

Doxycyclin 

tabl. 100 mg 

daglig 

 

 

 

 

1 tabl. 

Atovaquon/
proguanil
 

tabl. 

250 mg atovaquon/ 

100 mg proguanil 

daglig 

 

 

 

 

1 tabl. 

tabl. 

62,5 mg atovaquon/ 

25 mg proguanil 

(børnetabl.) 

daglig 

5-9,9 kg 

½ børne-tabl.*** (2849) 

1 børne-tabl. 

2 børne-tabl. 

3 børne-tabl. 

 

*Hydroxychloroquin 200 mg tabletter medfører ved en ugentlig dosering på 2 tabletter en underdosering på 20%. Hydroxychloroquin 250 mg tabletter bør derfor foretrækkes. Hydroxychloroquin 200 mg tabletter kan ikke doseres præcist til børn og bør derfor kun anvendes til voksne. 

**¾ mefloquin tablet regnes for dækkende ved legemsvægt op til 45 kg. 

***Afvigelse fra produktresumé (2849, 2897)

 

Graviditet 

Hos gravide gælder samme forhold som hos ikke-gravide, at primær forebyggelse såsom brug af myggenet, myggebalsam/myggespray m.m. er meget vigtig. DEET anses for anvendeligt i graviditeten på baggrund af et meget begrænset antal studier, mens der ikke er erfaring med picaridin. Det gælder for begge midler, at de kan anvendes på indikationen forebyggelse af insektbårne sygdomme, idet den positive beskyttende effekt anses for mere værdifuld end teoretisk risiko for fosteret. 

 

WHO fraråder generelt, at gravide rejser til områder med høj risiko for chloroquinresistent falciparum-malaria. 

 

Som malariaprofylakse bør hydroxychloroquin eller chloroquin foretrækkes, hvis dette præparat er tilstrækkeligt. Ved rejser til områder med P. falciparum malaria anvendes mefloquin som førstevalgs profylakse, såfremt der ikke er andre kontraindikationer. I 1. trimester kan evt. anvendes doxycyclin, men det er kontraindiceret i 2. og 3. trimester. Til områder med mefloquinresistent P. falciparum malaria (Sydøstasien) kan der ikke gives effektiv malariaprofylakse til gravide i 2. og 3. trimester, det gælder tilsvarende, hvis der er kontraindikationer mod anvendelse af mefloquin. 

Ifølge CDC kan mefloquin anvendes som profylakse under hele graviditeten. Ifølge WHO og SSI kan mefloquin anvendes i 2.-3. trimester, men også i 1. trimester ved uundgåelig rejse til område med chloroquin-resistent falciparum malaria jf. EPI-NYT Uge 26a+b 2013. 

 

Atovaquon/proguanil bør undgås, da data er utilstrækkelige. 

 

Indtagelse af malariamidler af kvinder med uopdaget graviditet udgør ikke en indikation for at afbryde graviditeten. 

Nedsat lever- og/eller nyrefunktion 

Oversigt over malariamidler, som er kontraindicerede ved stærkt nedsat lever- og/eller nyrefunktion (GFR < 30 ml/min):  

Malariamidler  

Kontraindiceret  

ved stærkt nedsat  

leverfunktion  

Konraindiceret  

ved stærkt nedsat  

nyrefunktion  

Hydroxy-chloroquin 

Nej 

Nej 

Mefloquin 

Ja* 

Nej 

Doxycyclin 

Nej 

Nej 

Atovaquon/proguanil 

Nej 

Ja 

* Jf. produktresumé er mefloquin kontraindiceret ved nedsat leverfunktion. 

 

  • Der henvises til de enkelte præparatbeskrivelser for yderligere information vedr. brug ved nedsat lever og/eller nyrefunktion.

Referencer

2292. Askling HH, Bruneel F, Burchard G et al. Management of imported malaria in Europe. Malar J. 2012; 11:328, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22985344 (Lokaliseret 26. maj 2016)
 
2635. WHO. Management of severe malaria - A practical handbook. 2012; Third Edition, http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241548526/en/ (Lokaliseret 7. juni 2016)
 
2849. Boggild AK, Parise ME, Lewis LS et al. Atovaquone-proguanil: report from the CDC expert meeting on malaria chemoprophylaxis (II). Am J Trop Med Hyg. 2007; 76(2):208-23, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17297027 (Lokaliseret 26. maj 2016)
 
2897. Chiodini PL, Patel D, Whitty CJM et al. Guidelines for malaria prevention in travellers from the United Kingdom. 2015; , https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/461295/2015.09.16_ACMP_guidelines_FINAL.pdf (Lokaliseret 6. juni 2016)