Pulmonal hypertension

Revideret: 26.04.2017

Pulmonal hypertension (PH) kan optræde som en selvstændig sygdomsenhed eller associeret til andre tilstande som især venstresidig eller medfødt hjertesygdom, kroniske lungesygdomme eller bindevævssygdomme. PH defineres som en forhøjelse af middel pulmonalarterietrykket ≥ 25 mmHg, målt ved højresidig hjertekateterisation.  

Et normalt pulmonalarterie-indkilingstryk (PACW ≤ 15 mmHg) angiver prækapillær PH, mens et forhøjet PACW (> 15 mmHg) udtrykker postkapillær PH. 

PH er karakteriseret ved gradvist stigende pulmonal vaskulær modstand (PVR) og progredierende højre ventrikel-dysfunktion. 

 

Inddeling

Klinisk inddeles PH i 5 grupper på baggrund af den kliniske præsentation, patologiske fund, hæmodynamiske karakteristika og behandlingsmuligheder.  

 

Simplificeret klinisk klassifikation af PH i 5 grupper, modificeret efter Simonneau et al (2651)

  1. Pulmonal arteriel hypertension (PAH)
  2. PH ved venstresidig hjertesygdom
  3. PH ved lungesygdom
  4. Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH)
  5. PH med uklar og/eller multifaktoriel mekanisme.

 

Pulmonal arteriel hypertension (gruppe 1) kan behandles med specifik PAH terapi (se Behandlingsvejledning).  

Ved gruppe 2 og 3 er behandlingen primært rettet mod grundsygdommen.  

Ved CTEPH (gruppe 4) er behandlingen kirurgisk pulmonal endarterektomi. Derudover har riociguat dokumenteret behandlingseffekt ved ikke-operabel CTEPH. 

 

Incidensen af PAH er 5-10/million/år og prævalens 15-60/million. Idiopatisk PAH er hyppigere hos kvinder end hos mænd, og diagnosticeres oftest i 30-50 års alderen. Incidensen af CTEPH er 10-20/million/år. 

 

Symptomer

Symptomerne ved PH er uspecifikke og omfatter anstrengelsesudløst dyspnø, træthed og nedsat fysisk funktionsevne. Senere optræder angina, anstrengelsesrelaterede besvimelser og højresidig hjerteinsufficiens med forøget abdominalomfang og ødemer. 

 

Overlevelse 

Overlevelsen ved pulmonal hypertension er afhængig af typen (1-5), funktionsklassen (The World Health Organization funktionsklasse (WHO-FC) I-IV) og højre ventrikels funktion. Overlevelsen ved PAH er forbedret med moderne behandling, men tilstanden er fortsat alvorlig med 1, 3 og 5 års overlevelse på 90%, 75% og 65%. 

Behandlingsvejledning

Behandling af pulmonal hypertension er en specialistopgave, og patienter med mistanke om pulmonal hypertension, bør henvises til PH-centre i henhold til retningslinjer fra Dansk Cardiologisk Selskab(2652)

En korrekt diagnose og klassifikation af PH er afgørende for behandlingsmulighederne, og i den diagnostiske proces er højresidig hjertekateterisation obligatorisk. 

 

Farmakologisk behandling
Uspecifik farmakologisk behandling af PH omfatter AK-behandling, diuretika og desuden ilt. PAH (gruppe 1) kan behandles specifikt med calciumantagonister (ved vasoreaktivitet), fosfodiesterase-5 (PDE-5)-hæmmere, guanylatcyclase stimulatorer, endothelinreceptor-antagonister (ET-blokker) (se tabel 1). 

 

Som hovedregeI behandles PAH patienter i WHO-FC II-III med PDE-5 hæmmere, ET-blokkere, riociguat eller IP-receptor agonister, mens prostanoider er led i behandlingen af patienter i WHO-FC IV. Der er ikke evidens for at behandle patienter med PAH uden symptomer (WHO-FC I). 

 

Sædvanligvis indledes behandling af PAH med monoterapi efterfulgt af hurtig addition af et PAH middel med en anden virkningsmekanisme. Nyere data har vist, at 2-stofbehandling er mere effektiv end 1-stofbehandling.  

 

Nedenfor er angivet ESC/ERS behandlingsalgoritmer med evidensniveauer for monoterapi, sekventiel kombinationsterapi og initial kombinationsterapi. Behandlingsstrategien vil dog altid være tilpasset den enkelte patient og afhængig af bl.a. symptomer, funktionsklasse, hæmodynamik, sygdomsprogression, subtypen af PAH, interaktioner og tidligere tolerabilitet overfor PAH midler. 

 

Tabel 1. Behandlingsalgoritme for enkeltstofbehandling til patienter medpulmonal arteriel hypertensioni WHO-funktionsklasse II - IV 

Anbefaling  

Evidens  

WHO-FC II*  

WHO-FC III  

WHO-FC IV  

Klasse I 

Niveau A eller B 

Ambrisentan 

Bosentan 

Macitentan 

Sildenafil 

Tadalafil 

Riociguat 

Selexipag 

Ambrisentan 

Bosentan 

Macitentan 

Sildenafil 

Tadalafil 

Riociguat 

Epoprostenol (i.v.) 

Iloprost (inhalation) 

Treprostinil (inhalation og s.c.) 

Selexipag 

Epoprostenol (i.v.) 

Klasse IIa 

Niveau B eller C 

 

Iloprost (i.v.) 

Treprostinil (i.v.) 

Ambrisentan 

Bosentan 

Macitentan 

Sildenafil 

Tadalafil 

Riociguat 

 

Iloprost (inhalation og i.v.) 

 

Treprostinil (s.c., i.v. og inhalation) 

Klasse IIb 

Niveau C 

 

 

Ambrisentan 

Bosentan 

Macitentan 

Sildenafil 

Tadalafil 

Riociguat 

Iloprost (inhalation, i.v.) 

Treprostinil (i,v., s.c. og inhalation) 

 

* WHO funktionsklasse II-IV 

Anbefaling: klasse I-III 

Evidensniveau: A-C 

Modificeret efter Galiè. N. et al. (2874) i henhold til danske medicingodkendelser. 

 

Tabel 2. Behandlingsalogoritme for sekventiel kombinationsbehandling for pulmonal arteriel hypertension i WHO-funktionsklasse II-IV 

Anbefaling  

Evidens  

WHO-FC II*  

WHO-FC III  

WHO-FC IV  

Klasse I 

Niveau A eller B 

Sildenafil + macitentan 

Bosentan + riociguat 

ERA og/eller PDE-5I + Selexipag 

Sildenafil + macitentan 

Bosentan + riociguat 

ERA og/eller PDE-5I + Selexipag 

Epoprostenol + sildenafil 

 

Klasse IIa 

Niveau B eller C 

Sildenafil eller Bosentan + iloprost (inhalation) 

Bosentan + tadalafil 

Bosentan + iloprost (inhalation) 

Bosentan + tadalafil 

Sildenafil + macitentan 

Bosentan + riociguat 

Epoprostenol + sildenafil 

Bosentan + tadalafil 

Klasse IIb 

Niveau C 

Sildenafil + ambrisentan 

Sildenafil + bosentan 

(eller omvendt) 

Andre dobbelt- eller 3-dobbelt kombinationer 

Sildenafil + ambrisentan 

Epoprostenol + bosentan 

Sildenafil + bosentan 

(eller omvendt) 

Andre dobbelt- eller 3-dobbelt kombinationer 

Bosentan + iloprost (inhalation) 

Sildenafil + ambrisentan 

Epoprostenol + bosentan 

Sildenafil + bosentan 

(eller omvendt) 

Andre dobbelt- eller 3-dobbelt kombinationer 

 

*WHO funktionsklasse II-IV 

Anbefaling: klasse I-III 

Evidensniveau: A-C 

Modificeret efter Galiè. N. et al. (2874) i henhold til danske medicingodkendelser. 

 

Tabel 3. Behandlingsalgoritme for initial kombinationsbehandling for pulmonal arteriel hypertension i WHO-funktionsklasse II - IV 

Anbefaling  

Evidens  

WHO-FC II*  

WHO-FC III  

WHO-FC IV  

Klasse I 

Niveau B 

Ambrisentan + tadalafil 

Ambrisentan + tadalafil 

 

Klasse IIa 

Niveau C 

Anden ERA + PDE-5I 

Anden ERA + PDE-5I 

Bosentan + sildenafil 

+ i.v. epoprostenol 

Bosentan 

+ i.v. epoprostenol 

Bosentan 

+i.v. epoprostenol 

Klasse IIb 

Niveau C 

 

Anden ERA/PDE-5I + s.c. treprostinil 

Anden ERA/PDE-5I + anden i.v. prostacyclin analog 

Ambrisentan + tadalafil 

Anden ERA + PDE-5I 

Bosentan + sildenafil 

+i.v. epoprostenol 

Anden ERA/PDE-5I + s.c. treprostinil 

Anden ERA/PDE-5I + anden i.v. prostacyclin analog 

 

*WHO funktionsklasse II-IV 

ERA = endothelin receptor antagonist; PDE-5I = fosfodiesterase 5-hæmmer  

Anbefaling: klasse I-III 

Evidensniveau: A-C 

Modificeret efter Galiè. N. et al. (2874) i henhold til danske medicingodkendelser. 

 

Behandlingsmål

Behandlingseffekten af hvert PAH lægemiddel vurderes ved en kombination af symptomer, hæmodynamik og fysisk funktionskapacitet. Der tilstræbes: 

  • WHO-funktionsklasse I, II
  • 6-minutters gangdistance på > 440 meter
  • højre atriums størrelse < 18 cm2 bedømt ekkokardiografisk eller ved MR-scanning
  • Normalisering af højre ventrikel funktion ved højresidig hjertekateterisation (højre atrietryk < 8 mmHg, og cardiac index > 2,5 l/min/m2
  • Normalisering af NT-proBNP niveau.

 

Kirurgisk behandling 

Ved svigt af farmakologisk behandling vurderes patienter med PAH med henblik på lungetransplantation. Lungetransplantation skal overvejes ved manglende klinisk respons på kombinationsbehandling under hensyn til forventet tid på venteliste. 5-års overlevelsen efter lungetransplantation er 55-60%.  


Ved kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension (CTEPH) vurderes patienten i WHO FC II-IV med henblik på pulmonal endarterektomi. De fleste patienter med CTEPH kan tilbydes kirurgi, og behandlingen har effekt på pulmonal hæmodynamik, symptomer og overlevelse. Den perioperative mortalitet er < 5 %. Patienter med CTEPH, som er inoperable eller har persisterende PH efter operation, kan behandles medicinsk med riociguat og/eller ballonpulmonalarteriedilatation. 

 

På området findes Behandlingsvejledning fra RADS. Se endvidere Medicinrådet, der fra 1. januar 2017 har overtaget RADS' opgaver. 

Referencer

2651. Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013; 62:34-41, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24355639 (Lokaliseret 13. maj 2016)
 
2652. Dansk Cardiologisk Selskab. National Behandlingsvejledning (NBV): 13. Pulmonal hypertension. 2015; , http://nbv.cardio.dk/pah (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2874. Galie N, Humbert M, Vachery JL et al. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016; 37 (1):67-119, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26320113 (Lokaliseret 13. maj 2016)