Endometriose

Revideret: 04.06.2020

Endometriose er en kronisk lidelse karakteriseret ved forekomst af endometrielignende (endometrioidt) væv uden for livmoderen eller i livmoderens muskelvæv (adenomyose). Endometriose (såvel asymptomatisk som symptomgivende) forekommer hos op til 10 % af alle kvinder i den fertile alder, hos 25-30% af kvinder med kroniske underlivssmerter og hos op til 40% af kvinder med fertilitetsproblemer.
Årsagen til endometriose er ukendt, men retrograd menstruation med vitale endometriefragmenter, der implanterer på peritonealoverfladen i fossa Douglasi, spiller formentlig en vigtig rolle. Der er dog også tilfælde, som bedre kan forklares ved hæmatogen/lymfogen spredning eller ved vækst af embryonalt væv, som reagerer på østrogen.
Østrogen stimulerer væksten af endometriosevævet. Symptomerne starter oftest ved menarchen for herefter at progrediere ved hver menstruation, og de er primært relateret til organerne i det lille bækken. Derfor er de karakteristiske symptomer dysmenoré, dyspareuni, tarmgener, vandladningsgener og infertilitet.  

Senere i forløbet kan også tilkomme intermenstruelle smerter. Ved betydende smerteproblem vil mange også lide af kronisk træthed. Omvendt svinder symptomerne markant i amenoroiske perioder, fx under graviditet og amning, samt efter menopausen. Cykliske, diffuse viscerale symptomer i form af colon irritabile-lignende gener og overaktiv blære forekommer hyppigt og skyldes muligvis ændret funktion af det autonome nervesystem. Lindring af symptomerne under p-pillebehandling støtter diagnosen. Diagnosen kan i nogle tilfælde stilles ved vaginal ultralydsundersøgelse eller MR-scanning, men laparoskopi er ofte nødvendig for en endelig afklaring. 

Behandlingsvejledning

Hormonbehandling

Formålet med den hormonelle behandling er at fremkalde atrofi af det endometrioide væv. Hormonel behandling kurerer ikke endometriose, men lindrer effektivt dysmenoré, dyspareuni og kroniske underlivssmerter. Effekten på fertiliteten er usikker.
Ved mistanke om endometriose hos en yngre kvinde er førstevalg af behandling p-piller med et monofasisk præparat med lavdosis østrogen kombineret med gestagen. Af hensyn til risikoen for venøs tromboemboli vil præparater med 2. generations gestagen være at foretrække, se kombinationspræparater (oversigt).  

 

Behandlingen gives kontinuerligt, hvor der enten fast hver 3. måned eller ved gennembrudsblødning holdes pause med behandlingen i 4-5 dage, hvorefter behandlingen genoptages. Herved fremkaldes en bortfaldsblødning, som efterfølgende stopper gennembrudsblødningerne.
Der kan også behandles med gestagen i et kontinuerligt regime, fx ved kontraindikation mod p-piller. Der ses ofte god effekt af desogestrel (75 mikrogram dgl.) (OBS: Off-label indikation) (5020) (5021) (5022)

Alternativt kan forsøges medroxyprogesteronacetat (5-15 mg dgl.) eller dienogest (2 mg dgl.), se gestagener mod endometriose. Særligt medroxyprogesteronacetat kræver ofte højere doser for at opnå god effekt på smerter.  

Et godt alternativ er lokal behandling med kontinuerligt intrauterint gestagen. Flere studier har vist en effektiv smertelindrende effekt af gestagenspiral, især hos kvinder med rektovaginal endometriose eller adenomyose. Ved utilstrækkelig effekt viser klinisk erfaring, at gestagenspiralen kan kombineres med p-piller eller systemisk gestagen. Gestagenspiral og oralt gestagen kan anvendes til kvinder i alle aldre. Hvilken af ovennævnte behandlinger, der vælges, må bero på et samlet skøn af behandlingsbehov sammenholdt med evt. andre helbredsfaktorer fx kontraindikationer mod p-piller eller udtalte bivirkninger. 

 

I klinisk praksis er den mest effektive behandling GnRH-agonister, om end randomiserede studier ikke har kunnet påvise nogen sikker forskel sammenlignet med kontinuert behandling med p-piller. GnRH-behandlingen kan fx gives som depotbehandling hver 4. eller 12. uge. Derved hæmmes sekretionen af LH og FSH fra hypofysen, og der induceres en "medicinsk overgangsalder". På grund af det kraftige fald i ovariernes produktion af østrogen giver denne behandling ikke blot bivirkninger i form af klimakterielle gener, men på sigt også en øget risiko for afkalkning af knoglerne. Behandling med GnRH-agonister er derfor specialistbehandling. Behandling i mere end 4 måneder bør kombineres med "add-back" af lav-dosis, kontinuerligt østrogen-gestagen præparat for at kvinden ikke får østrogenmangel symptomer. Østrogen monoterapi bør aldrig anvendes til endometriose patienter, heller ikke i denne situation. GnRH-agonist behandling bør forestås på højt specialiseret niveau. 

Kirurgisk behandling

Formålet med den kirurgiske behandling er at fjerne eller destruere alt tilgængeligt endometriosevæv. Laparoskopisk fjernelse af endometriosevæv reducerer smerterne og øger formentlig også chancen for graviditet, og er indiceret hvor tolerabel hormonel behandling ikke har været tilstrækkelig effektiv. Indgrebet bør stile mod at være radikalt, men små elementer af endometriose kan unddrage sig peroperativ diagnose. Uden supprimerende hormonel efterbehandling vil man derfor hyppigt se recidiv. For at forebygge dette, vil man postoperativt tilbyde langtidsbehandling med monofasiske p-piller, gestagenspiral eller systemisk gestagen, hvis kvinden ikke har et aktuelt graviditetsønske. Patienter med svær endometriose, herunder infiltrerende endometriose i tarm eller urinveje, henvises til højt specialiseret behandling.  

Fertilitetsbehandling

Hvis det primære behandlingsbehov skyldes uhonoreret graviditetsønske, bør patienten henvises til fertilitetsklinik med henblik på inseminationsbehandling eller IVF. Fertilitetsraten for IUI øges ved forudgående kirurgi med excision af peritoneal endometriose. Ved IVF behandling vil man omvendt se, at resektion af endometriosecyster (endometriomer) nedsætter follikelreserven. Derfor bør indikationen for indgreb ved infertile patienter overvejes nøje, gerne i samarbejde mellem endometriosekirurger og fertilitetslæger.  

 

Indgrebet bør i givet fald udføres af erfarne operatører.  

Andre behandlinger

Smertebehandling tilrettelægges efter behov, men anbefales altid givet fast under menstruationen. Effektiv smertelindring kan opnås med NSAID, evt. i kombination med paracetamol. Regulering af tarmfunktionen i henhold til principperne for behandling af colon irritable kan for nogle afhjælpe de gastro-intestinale gener. En stor del af patienterne har sekundære smerter relateret til myoser i muskulaturen omkring underlivet og vil derfor kunne have gavn af fysioterapi og øvelser. Regelmæssig styrke- og konditionstræning kan i nogle tilfælde også hjælpe på både de kroniske smerter og den træthedsfølelse, der opleves af mange endometriosepatienter. Sexologisk rådgivning kan også være relevant. 

Referencer

3416. Vercellini P, Buggio L, Somigliana E. Role of medical therapy in the management of deep rectovaginal endometriosis. Fertil Steril. 2017; 108(6):913-30, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29202965 (Lokaliseret 13. marts 2018)

 

5020. Tanmahasamut P, Saejong R, Rattanachaiyanont M et al. Postoperative desogestrel for pelvic endometriosis-related pain: a randomized controlled trial. Gynecol Endocrinol. 2017; 33(7):534-9, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28266234/ (Lokaliseret 4. juni 2020)

 

2817. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014; 29(3):400-12, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24435778 (Lokaliseret 17. maj 2016)

 

2932. Brown J, Farquhar C. Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 3, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24610050 (Lokaliseret 16. august 2016)

 

3417. Edelman A, Micks E, Gallo MF et al. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined hormonal contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 7, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25072731 (Lokaliseret 12. marts 2018)

 

5022. Tafi E, Venturini PL, Ferrero S. Desogestrel-only contraceptive pill versus sequential contraceptive vaginal ring in the treatment of rectovaginal endometriosis infiltrating the rectum: a prospective open-label comparative study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014; 93(3):239-47, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24372517/ (Lokaliseret 4. juni 2020)

 

2933. Lan S, Ling L, Jianhong et al. Analysis of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with endometriosis. J Int Med Res. 2013; 41(3):548-58, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23660087 (Lokaliseret 16. juni 2016)

 

3418. Abou-Setta AM, Houston B, Al-Inany HG et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 1, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440798 (Lokaliseret 12. marts 2018)

 

3419. Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 12, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21154398 (Lokaliseret 12. marts 2018)

 

5021. Razzi S, Luisi S, Ferretti C, et al. Use of a progestogen only preparation containing desogestrel in the treatment of recurrent pelvic pain after conservative surgery for endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007; 135(2):188-90, https://www.ejog.org/article/S0301-2115(06)00477-5/abstract (Lokaliseret 4. juni 2020)