Akut koronart syndrom

Revideret: 01.04.2020

Akut koronart syndrom (AKS) er en akut tilstand med myokardieiskæmi, der oftest skyldes ruptur af et ustabilt plaque i en koronararterie med helt eller delvis lukning af arterien. I det typiske tilfælde har patienten brystsmerter, og der er forandringer tydende på iskæmi i et elektrokardiogram (EKG). Ved myokardienekrose ses tillige stigning i specifikke myokardieiskæmi-blodprøver, troponiner og Creatin Kinase isoenzym MB (CK-MB). 

 

AKS omfatter: 

  1. ustabil angina pectoris (myokardieiskæmi ved minimal anstrengelse uden myokardieinfarkt, UAP)
  2. akut myokardieinfarkt uden ST elevation i EKG (NSTEMI)
  3. akut myokardieinfarkt med ST elevation i EKG (STEMI).

 

Der indlægges ca. 25.000 patienter årligt i Danmark med mistanke om AKS, og ca. 1/3 af disse har akut myokardieinfarkt. 

Behandlingen af AKS er i Danmark i dag centreret omkring mekanisk genskabelse af koronarflow (reperfusionsbehandling) med percutan koronar intervention (PCI) eller koronar bypass operation (CABG) parallelt med antitrombotisk medicinsk behandling. 

 

Behandlingen af UAP og NSTEMI er ens, og AKS opdeles derfor operationelt i to grupper: 

  • STEMI og
  • NSTEMI eller UAP.

Behandlingsvejledning

Fælles behandling af STEMI, NSTEMI og UAP

Alle patienter smertebehandles med nitroglycerin sublingualt 1-2 pust, 0,4 mg/dosis, eventuelt efterfulgt af i.v.-infusion samt morphin p.n. Venstresidig hjerteinsufficiens med højt blodtryk behandles akut med nitroglycerin samt supplerende loopdiuretika, og betydende takyarytmier med amiodaron evt. efterfulgt af DC-konvertering. 

STEMI

Ved mistanke om akut koronart syndrom uden for sygehus telekonfereres et akut præhospitalt optaget EKG med et hjertecenter. 

 

Ved STEMI gives præhospitalt akut: 

  1. Acetylsalicylsyre (300 mg tygges) og
  2. Ufraktioneret heparin 7.500 - 10.000 IE i.v. (Kan konfereres med PCI-center om dosisreduktion ved pågående AK-behandling)
  3. Efter konference med PCI-center kan man i oplagte STEMI-tilfælde med lang transporttid vælge tillige at forbehandle med prasugrel (60 mg oralt), ticagrelor (180 mg oralt) eller clopidogrel (600 mg oralt) mhp. trombocythæmning.

 

Patienten køres direkte til nærmeste hjertecenter mhp. evt. primær PCI-behandling.  

 

Hvis der ikke er STEMI, køres til nærmeste sygehus mhp. videre diagnostik og behandling. I så fald gives ikke præhospital blodfortyndende behandling. 

 

Akut reperfusionsbehandling skal iværksættes uden forsinkelse hos patienter med STEMI, der har: 

  • relevante symptomer med debut inden for 12 timer samt
  • ny ST-elevation i EKG eller nyudviklet venstresidigt grenblok.

 

Koronar angiografi efterfulgt af primær PCI er den foretrukne behandling.  

Begrebet primær PCI dækker over akut PCI i forbindelse med et myokardieinfarkt. Der er ingen absolutte kontraindikationer mod PCI-behandling. 

 

Hvis det ikke er muligt at foretage primær PCI inden for 2 timer, skal fibrinolyse overvejes. 

 

Ved kontraindikation mod fibrinolyse anbefales overflytning til hjertecenter mhp. PCI trods lang transporttid. Hvis reperfusionsbehandling ikke kan iværksættes inden 12 timer fra smertedebut, skal patienten håndteres som en NSTEMI-patient. 

 

Rettidig fibrinolysebehandling reducerer mortaliteten ved STEMI, men er mindre effektivt end primær PCI, som derfor foretrækkes. Ved svigt af fibrinolysebehandling bør akut overflytning til PCI atter overvejes. Efter succesfuld fibrinolyse (smertefrihed og ST resolution i EKG) skal der snarest udføres koronararteriografi mhp. evt. supplerende subakut PCI-behandling. Se i øvrigt Fibrinolytika

 

Ved kardiogent shock bør patienten altid akut konfereres med hjertecenter mhp. overflytning, evt. PCI og mekanisk cirkulationsstøtte uanset transporttid og symptomvarighed. 

 

Der skal altid samtidigt gives adjuverende antitrombotisk behandling for at hæmme den trombotiske proces: 

  1. Acetylsalicylsyre 75 mg dagligt livslang og
  2. Hvis der ikke er givet bolus af ADP- hæmmer præhospitalt, gives dette under PCI-behandlingen, prasugrel (60 mg oralt), ticagrelor (180 mg oralt) eller clopidogrel (600 mg oralt). Hvis oral behandling skønnes usikker, kan der i stedet anvendes cangrelor 30 mikrogram/kg legemsvægt som bolus i.v. efterfulgt af 4 mikrogram/kg/min. som i.v. infusion.
  3. Bivalirudin eller glykoprotein IIb/IIIa-hæmmer kan gives i tilslutning til PCI ved betydelige trombedannelser eller nedsat koronarflow.
  4. Et års behandling med enten prasugrel 5-10 mg dagligt, ticagrelor 90 mg x 2 dagligt eller clopidogrel 75 mg dagligt. I udvalgte tilfælde hvor trombocythæmning ud over ASA skønnes nødvendigt, kan ticagrelorbehandlingen fortsætte ud over 1 år i reduceret dosis (60 mg x 2)

 

Se endvidere Dansk Cardiologisk Selskab - Akut koronart syndrom.  

NSTEMI og UAP

Ved NSTEMI og UAP prioriteres klinisk stabilisering og antitrombotisk behandling primært. Inden for et par dage udføres herefter koronararteriografi i rolig fase mhp. PCI-behandling eller henvisning til CABG. 

 

Alle patienter modtager efter ankomst til hospital oral antitrombotisk behandling i form af: 

  1. 300 mg acetylsalicylsyre akut (tygges) efterfulgt af 75 mg x 1dagligt livslang og
  2. 180 mg ticagrelor akut efterfulgt af 90 mg x 2 i et år eller 600 mg clopidogrel akut efterfulgt af 75 mg x 1 dagligt i et år. Prasugrel kan anvendes, når koronaranatomien er kendt
  3. I udvalgte tilfælde hvor trombocythæmning ud over ASA skønnes nødvendigt, kan ticagrelor-behandlingen fortsætte ud over 1 år i reduceret dosis (60 mg x 2).

 

AK-behandling 

Samtidig opstartes antikoagulationsbehandling med inj. fondaparinux 2,5 mg s.c. x 1 i 5-7 dage, eller til revaskularisering er foretaget. Alternativt kan anvendes inj. enoxaparin 1 mg/kg s.c. x 2 dgl. (max. 100 mg x 2), dalteparin 120 ie/kg x 2 s.c. eller bivalirudin i.v.  

Ved svær nyreinsufficiens er fondaparinux kontraindiceret, og dosis af enoxaparin og dalteparin skal reduceres.  

Bivalirudin anbefales til patienter med refraktær iskæmi og EKG -dynamik, hvor PCI-behandling er planlagt inden for 24 timer.  

 

Se endvidere pentasaccharider og lavmolekylære hepariner. 

 

KAG mhp evt. PCI udføres herefter subakut (1-2 dage). Alternativt overvejes evt. koronar bypass operation (CABG). 

Efterbehandling af både STEMI og NSTEMI

Patienter, som er i fuld behandling med clopidogrel, kan efter PCI skiftes over på ticagrelor eller prasugrel, hvis mere effektiv antitrombotisk behandling ønskes. I givet fald skal der gives bolusdosis af ticagrelor eller prasugrel. 

 

Hvis patienten også skal behandles med orale antikoagulantia (OAK: warfarin eller DOAK) gælder særlige forhold, da triple-terapi (ASA+ADP-hæmmer+ OAK) medfører betydelig blødningsrisiko.  

  • Hvis patienten vurderes til at have relativ lav tromboserisiko gives ASA kun i 7 dage - ved samtidig høj blødningstendens kan ASA evt. helt udelades.
  • Ved høj tromboserisiko gives triple-terapi i en måned - ved samtidig lav blødningsrisiko evt. i 3 måneder.
  • Ved samtidig behandling med OAK foretrækkes clopidogrel som ADP-hæmmer.
  • Det skal tillige nævnes, at prasugrel er kontraindiceret ved tidligere apopleksi/TIA og ticagrelor ved tidligere intrakraniel blødning.

 

Efterbehandling ud over antitrombotisk behandling er: 

  • β-blokker i højest tolerable dosis i mindst 2 år,
  • Aggressiv statinbehandling,
  • ACE-hæmmerbehandling (ved hjerteinsufficiens i forløbet, nedsat venstre ventrikel funktion, diabetes mellitus, hypertension, kronisk nyresygdom, eller perifer arteriel sygdom),
  • Aldosteronreceptor-blokade med spironolacton 25 mg dgl. alternativt eplerenon (ved nedsat venstre ventrikelfunktion og symptomer på hjerteinsufficiens).

Behandlingsvejledning fra RADS

På området findes Behandlingsvejledning fra RADS. Se endvidere Medicinrådet, der fra 1. januar 2017 har overtaget RADS' opgaver.  

Referencer

4472. Anders Junker, Benedikte Haastrup, Bent Raungaard et al. Akut koronart syndrom. Dansk Cardiologisk Selskab. 2019; , https://www.nbv.cardio.dk/aks (Lokaliseret 1. april 2020)