Vaginitis

Revideret: 07.03.2017

Vaginitis er en inflammatorisk tilstand i vaginalvæggen forårsaget af svampe (svampevaginitis, oftest pga. candidaarter), bakterier (bakteriel vaginitis, oftest pga. E. coli) eller protozoer (Trichomonas). Vaginitis kan også skyldes hormonelle forandringer som led i en atrofisk vaginitis. Endelig kan det skyldes fremmedlegemer. 

 

  • Svampevaginitis

Svampevaginitis viser sig typisk ved grynet eller homogen vattotagtig belægning på vaginalslimhinden ledsaget af genital kløe. Ved wet smear ses en øget forekomst af leukocytter (flere leukocytter end epitelceller) som udtryk for den inflammatoriske reaktion i vaginalslimhinden. 

Hvis svampeinfektionen skyldes Candida albicans (ca. 80%), vil der ved wet smear mikroskopi være stor forekomst af både hyfer og sporer. Ved infektion med Candida glabrata (ca. 15%) ses kun sporer, idet denne svamp ikke er hyfedannende. 

 

  • Bakteriel aerob vaginitis

Hvis der sker en ændring i den mikrobielle flora i vagina, hvor andre bakterier end laktobaciller dominerer, kan det give anledning til vaginitis symptomer. En af de hyppigste årsager er colibakterier. Diagnosen kan stilles ved wetsmear, som viser øget antal leukocytter, talrige bevægelige stave og få eller ingen laktobaciller (ubevægelige bakterier) 

 

  • Trichomonas vaginitis

Her i landet er den éncellede protozoo Trichomonas vaginalis en sjælden årsag til vaginitis, men på verdensplan er den meget udbredt . De bevægelige trichomonader kan påvises ved direkte wetsmear mikroskopi i fase kontrast. 

 

  • Atrofisk vaginitis

Atrofisk vaginitis skyldes oftest østrogenmangel, og tilstanden er ofte kompliceret med sekundære infektioner med ændringer i den normale vaginalflora. Den beskyttende normalflora bestående af mælkesyrebakterier er ofte forsvundet, og den tynde vulnerable slimhinde udsættes let for læsioner og inflammation. 

 

  • Gruppe B-streptokokker (GBS)

Gruppe B-streptokokker (GBS) er ofte saprofytært forekommende i vagina og giver normalt ingen symptomer, men de kan hos gravide give anledning til alvorlige fødselskomplikationer. GBS findes i cervikalpodninger fra gravide hos 10%, ved vaginal- eller rektalpodning hos op til 30% og i urinen hos 5-7% af gravide kvinder. Podning fra vagina/cervix for GBS foretages kun på indikation. I så fald anføres indikationen og ønsket om undersøgelse for GBS på podesedlen, desuden angives, at kvinden er gravid.  

 

  • Infektioner i cervix

Hvis årsagen til underlivsgenerne ikke findes ved undersøgelse af vaginalsekret, bør man tage en prøve fra cervikalkanalen til undersøgelse for Chlamydia, gonokokker, herpes eller andre seksuelt overførbare infektioner, som også kan forårsage udflåd. Desuden kan undersøgelse for Mycoplasma genitalium være indiceret, idet denne også kan give anledning til såvel cervicit- som urethrit symptomer. Diagnostik for mycoplasma er vanskelig og er vanligvis kun indiceret, hvis chlamydia og anden rutineundersøgelse ikke har afklaret diagnosen. 

Behandlingsvejledning

Behandling af svampevaginitis 

Kvinder bør behandles ved kløe og udflåd, hvis wet smear fra vaginalsekret viser hyfer og sporer som tegn på en svampeinfektion. 

Ved valg af behandling skelnes mellem behandling af den sporadiske candida vaginitis og den recidiverende candida vaginitis. 

 

Candida vaginitis 

Den sporadiske candida vaginitis er den hyppigste. Den optræder hos raske, ikke immunsvækkede kvinder og skyldes sædvanligvis Candida albicans

Hos over 80% svinder symptomerne efter en enkelt behandling, uanset om kvinden behandles med systemisk eller lokal terapi. 

Der er ingen forskel i effekt mellem de forskellige lokale svampemidler. Det er ikke afgørende, hvor længe behandlingen varer, men derimod er dosisstørrelsen afgørende for behandlingsresultatet. Engangsbehandling med høj dosis er mindst lige så effektiv som en 3-dages eller 7-dages behandling. Da compliance er bedst ved den kortvarige behandling, anbefales denne. Oral behandling har samme effekt som lokalbehandling. 

 

Behandling af gravide 

Candida vaginitis forekommer med en højere frekvens hos gravide. Førstevalg er lokalbehandling med imidazoler (clotrimazol, miconazol). Der er valide data for, at oral behandling med enkeltdosis af fluconazol ikke øger risikoen for misdannelser, men længerevarende behandling kan være teratogen, hvorfor den bør forbeholdes de svære tilfælde. 

 

Recidiverende candida vaginitis 

Hvis en kvinde har fire eller flere verificerede candidaepisoder årligt, taler man om recidiverende candida vaginitis. Recidiverne skyldes i almindelighed ikke ny smitte, men reaktivering af saprofytær forekomst af candida. I omkring en fjerdedel af tilfældene skyldes infektionen andre candidaarter end albicans, herunder C. glabrata (hyppigst) og C. tropicalis

Diabetes, nedsat immunforsvar og behandling med bredspektrede antibiotika disponerer til svampeinfektioner. Behandling af recidiverende candidainfektion retter sig dels mod symptomerne ved den akutte episode, dels en forebyggende indsats mod nye recidiver. Behandlingsvalget ved den akutte behandling er det samme som ved den sporadiske candida vaginitis. 

Den forebyggende behandling bør vare i mindst 6 måneder og kan gennemføres i form af: 

  • fluconazol 150 mg én gang ugentligt
  • itraconazol 200-400 mg én gang ugentligt.

Der foreligger ikke gode sammenlignende undersøgelser af de to behandlinger, men begge behandlinger nedsætter forekomsten af recidiver markant. Hvis infektionen skyldes C. glabrata, anbefales itraconazol, idet C. glabrata har ringe følsomhed for fluconazol. Ved recidiv-behandling opnås hurtigere subjektiv lindring ved en kombination af systemisk og lokal behandling. 

 

I dag anbefales individuel baseret behandling, hvor behandlingsintervallet øges ved recidiv frihed: 

  • ugentlig behandling de første 2 måneder
  • herefter hver 2 uge i 4 måneder
  • herefter hver måned i 6 måneder.

 

Ved denne behandling var 77% recidivfri efter 1 år. I flere nyere randomiserede studier (3104, 3105, 3106) er der, som ved BV, forsøgt supplement med probiotika til den vanlige behandling for candida vaginitis, og ved dette påvist mindre recidiv rate.  

 

Partnerbehandling 

Der er fundet candidastammer hos omkring halvdelen af seksualpartnere til kvinder med recidiverende candida vaginitis. I et randomiseret kontrolleret forsøg havde behandling af seksualpartner imidlertid ingen indflydelse på recidivraten hos kvinden (3107, 3108). Partnerbehandling anbefales derfor ikke, hverken ved sporadisk eller recidiverende candida vaginitis. 

 

Behandling af Trichomonas vaginitis 

Der kan behandles med metronidazol enten lokalt eller oralt. Systemisk behandling er mest effektiv. Der gives 2 g som engangsdosis. Ved behandlingssvigt, dvs. hvor reinfektion er udelukket, anbefales 500 mg x 2 dgl. i 7 dage. Partnerbehandling anbefales.  

 

Behandling af atrofisk vaginitis 

Tilstanden behandles med lokalt østrogen, og den sekundære infektion kan evt. behandles samtidig. 

 

Behandling af gruppe B-streptokokker (GBS) 

Gravide undersøges for asymptomatisk bakteriuri ved 1. og 2. undersøgelse hos egen læge. 

 

Ved fund af GBS i urinen: Hos disse kvinder behandles med phenoxymethylpenicillin 800 mg x 3 dagligt i 7 døgn. Ved penicillinallergi kan gives tabl. nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dage. Kontrol efter behandlingen anbefales ikke. GBS kan hos enkelte gravide resultere i præterm fødsel eller "early-onset" neonatal infektion. I Danmark vælger man fortsat primært at behandle efter risikovurdering af den gravide, hvor man i USA i stedet foretager generel screening af den gravide med podning i uge 35-37 og behandling af alle GBS-positive under fødslen. GBS-bærer status skifter hos mange under graviditeten. Ved fremkomst af mere pålidelige hurtigtests for GBS, vil denne metode evt. vise sig egnet til diagnostik af den enkelte kvinde i fødsel. Behandlingen kan således rettes imod de, der er GBS-positive i fødsel. 

 

Hos gravide med risikofaktorer: Tidligere fødsel af barn med invasiv GBS sygdom, præterm fødsel < 37. uge, vandafgang i mere end 18 timer, feber under fødslen samt hos gravide med GBS bakteriuri, diagnosticeret på et hvilket som helst tidspunkt under aktuelle graviditet, anbefales antibiotikabehandling under fødslen i form af penicillin 5 MIO i.v. initialt + 2,5-3 MIO i.v./4. time til fødsel af barn. Ved usikkerhed om penicillinallergi gives cefuroxim 1,5 gr i.v/8 time til fødsel, og ved sikker type I allergisk reaktion tidligere gives clindamycin 900 mg i.v./8 time til fødsel af barn. 

Referencer

1196. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. GBS (Sandbjerg Guideline). 2012; , http://gynobsguideline.dk/sandbjerg/120426%20GBS%20guideline%20endelig%2025%204%2012.pdf (Lokaliseret 3. juni 2016)
 
1845. Lamont RF et al. Treatment of abnormal vaginal flora in early pregnancy with clindamycin for the prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011; Sep; 205(3):177-90, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22071048 (Lokaliseret 17. maj 2016)
 
2205. Oduyebo OO, Anorlu RI, Ogunsola FT. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 8(3), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19588379 (Lokaliseret 17. maj 2016)
 
2208. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 31;1, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23440777 (Lokaliseret 17. maj 2016)
 
2209. Rosa MI, Silva BR, Pires PS et al. Weekly fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 167(2):132-6, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23280281 (Lokaliseret 17. maj 2016)
 
3104. Kovachev SM, Vatcheva-Dobrevska RS. Local Probiotic Therapy for Vaginal Candida albicans Infections. Probiotics Antimicrob Proteins. 2015; 7(1):38-44, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25362524 (Lokaliseret 15. juni 2017)
 
3105. Pendharkar S, Brandsborg E, Hammarström L. Vaginal colonisation by probiotic lactobacilli and clinical outcome in women conventionally treated for bacterial vaginosis and yeast infection. BMC Infect Dis. 2015; , https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26137971 (Lokaliseret 7. marts 2017)
 
3106. Davar R, Nokhostin F, Eftekhar M. Comparing the Recurrence of Vulvovaginal Can-didiasis in Patients Undergoing Prophylac-tic Treatment with Probiotic and Placebo During the 6 Months. Probiotics Antimicrob Proteins. 2016; 8(3):130-3, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27206514 (Lokaliseret 7. marts 2017)
 
3107. Shihadeh AS, Nawafleh AN. The value of treating the male partner in vaginal candidiasis. Saudi Med J. 2000; 21(11):1065-7, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11360070 (Lokaliseret 7. marts 2017)
 
3108. Bond CM, Watson MC. The development of evidence-based guidelines for over-the couter treatment of vulvovaginal candidiasis. Pharm World Sci. 2003; 25(4):177-81, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12964498 (Lokaliseret 7. marts 2017)