Arthritis urica og anden symptomgivende hyperurikæmi

Revideret: 31.01.2017

Arthritis urica skyldes udfældning af natriumurat og organismens inflammatoriske respons herpå. Udfældning af uratkrystaller i organismen kan forekomme ved plasma-uratkoncentrationer > 0,40 mmol/l, og risikoen for udvikling af arthritis urica stiger med stigende uratkoncentration. Sygdommen viser sig oftest som en akut intermitterende artrit i underekstremiteterne, men kan også vise sig som en gradvist progredierende kronisk polyartrit i både under- eller overekstremiteterne. 

  

Den generelle forekomst af arthritis urica er stigende, og i vestlige industrialiserede lande er prævalensen ca. 1,4 %, men hos mænd > 45 år er prævalensen > 5 %, og hos kvinder > 65 år er prævalensen > 2 %. 

En sikker diagnose kræver påvisning af uratkrystaller fra ledvæske eller subkutane uratudfældninger (tophi). En tentativ diagnose kan stilles hos en patient med intermitterende, akut udviklet, smertefuld mono- eller oligoarthritis med hævelse og rødme over de(t) angrebne led og plasma-urat > 0,36 mmol/l. Differentialdiagnoser inkluderer septisk artritis og andre krystalartritter. 

Behandlingsvejledning

Behandlingen af arthritis urica inddeles i: 

  • Symptomatisk smertestillende og inflammationshæmmende behandling
    Hvis der ikke er kontraindikationer til NSAID-behandling kan denne gives i maksimalt tolererede dosis, fx ibuprofen 600 mg x 3 eller naproxen 500 mg x 2 dgl. Supplerende eller i stedet kan gives colchicin 0,5 mg x 2-3 dgl. Supplerende eller i stedet kan desuden gives glukokortikoider i form af intraartikulær eller intramuskulær injektion (2 ml som engangsordination) eller oralt i form af prednisolon 25 mg dgl. i 5-10 dage. I sjældne tilfælde, hvor hverken NSAID, colchicin eller glukokortikoider er brugbare, kan det komme på tale at benytte specifikke interleukin-1-hæmmende midler.
  • Uratsænkende forebyggende langtidsbehandling
    Behandlingsmålet ved uratsænkende behandling er P-urat < 0,36 mmol/l. Når dette opnås, vil urataflejringer i organismen gradvist opløses og blive udskilt, hvorved patienten med tiden vil blive helbredt for sin arthritis urica. Hos patienter med store urataflejringer (tophi) vil man tilstræbe et P-urat < 0,30 mmol/l for at accelerere udskillelsen af urat.
    Der er ingen fastlagte kriterier for, hvornår der er indikation for at starte uratsænkende behandling. Hos patienter, som har oplevet 2 anfald eller mere, vil mange finde indikation for uratsænkende behandling, hvis patienten er motiveret herfor. Tendensen går i disse år mod tidligere forebyggende uratsænkende behandling, idet tidlig indsat uratsænkende behandling kan standse en ellers progredierende gigtlidelse og samtidig synes at reducere den kardiovaskulære risiko, som er associeret med arthritis urica. Patienten bør informeres grundigt om risikoen for akutte anfald af artritis (flare) under behandlingsstart, og om hvordan flares kan behandles. Uratsænkende behandling bør ikke pauseres pga. flares. Uratsænkende behandling kan iværksættes, selv om patienten har pågående symptomer, hvis der samtidig gives anti-inflammatorisk behandling.
    • Allopurinol, som er en xanthin-oxidasehæmmer, er førstevalgspræparat. Startdosis er 100 mg dgl. Dosis justeres med 100 mg hver 2.-6. uge, indtil behandlingsmålet P-urat < 0,36 mmol/l nås. De fleste patienter har behov for 300-450 mg dgl. Ved svært nedsat nyrefunktion er startdosis 50 mg allopurinol dgl. med gradvis øgning med 50 mg hver 2.-6. uge. Der observeres for bivirkninger i form af hypersensitivitetssymptomer (kløe og udslæt). Dialysepatienter kan behandles med allopurinol 300 mg som engangsdosis efter hver dialyse.
    • Febuxostat er et alternativ hos patienter, som ikke tåler allopurinol eller ikke kan nå behandlingsmålet trods dosisoptrapning. Febuxostat er en xanthin-oxidasehæmmer. Startdosis er (40)- 80 mg dgl. Ved utilstrækkeligt respons kan dosis øges til 120 mg dgl. Febuxostat metaboliseres hovedsageligt hepatisk, men dosis bør formentligt reduceres ved svært nedsat nyrefunktion. Der bør initialt observeres for leverpåvirkning og hypersensitivitetssymptomer. Febuxostat bør ikke benyttes ved svær hjerteinsufficiens. Der er ikke generelt sygesikringstilskud til febuxostat. Dette kan søges individuelt.
    • Probenecid øger den renale udskillelse af urat og kan benyttes hos patienter med god nyrefunktion, hvis de ikke anamnestisk har haft urinvejssten. Effekten af probenecid er mindre end ved behandling med xanthin-oxidasehæmmere. Probenecid kan benyttes som supplement til allopurinolbehandling. Startdosis af probenecid er 250 mg x 2 dgl. stigende til 500 mg x 2 dgl. Alkalinisering af urinen med natriumhydrogencarbonat 1 g x 2 dgl. p.o. ved behandlingsstart anbefales.
  • Anfaldsforebyggende behandling i forbindelse med uratsænkende behandling
    Behandling med colchicin 0,5 mg x 1-2 dgl. kan reducere antallet og sværhedsgraden af flares i forbindelse med start af uratsænkende behandling. Behandlingsvarighed 3-6 måneder. Derefter kan tages colchicin 0,5 mg x 2 p.n. ved optræk til flares. Ved behov for yderligere behandling af flares anvendes symptomatisk smertestillende og inflammationshæmmende behandling som beskrevet.

 

Kliniske Guidelines: 

Dansk Reumatologisk Selskab: Arthritis urica. (senest revideret april 2015). 

Referencer

2182. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res. 2012; 64:1447-61, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23024029 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
2674. Taylor WJ, Fransen J, Jansen TL et al. Study for Updated Gout Classification Criteria: Identification of Features to Classify Gout. Arthritis Care Res. 2015; 67:1304-15, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25777045 (Lokaliseret 6. juni 2016)
 
3001. Kuo CF, Grainge MJ, Zhang W et al. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors. Nat Rev Rheumatol. 2015; 11(11):649-62, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26150127 (Lokaliseret 31. januar 2017)
 
3002. Richette P, Doherty M, Pascual E et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017; 76(1):29-42, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27457514 (Lokaliseret 31. januar 2017)