Hypocalcæmi

Revideret: 09.01.2017

 

Hypocalcæmi er en tilstand med nedsat P-calcium (ioniseret calcium eller albuminkorrigeret calcium i plasma under nedre referenceværdi). 

 

Patofysiologi 

Patofysiologien relaterer sig til de hormoner (parathyroideahormon - PTH), vitaminer (D-vitamin enten som 25-hydroxyleret vitamin D eller aktiveret D-vitamin, dvs. 1,25-dihydroxy-vitamin D) og andre mineraler (magnesium og fosfat), der er involveret i calciumstofskiftet. 

 

Der kan være tale om 

  • mangel på PTH, fordi glandulae parathyroideae producerer PTH i insufficiente mængder pga.
    • udviklingsdefekter (fx DiGerorge),
    • autoimmun sygdom eller
    • glandulae parathyroideae er fjernet kirurgisk,
  • mangel på vitamin D enten pga.
    • insufficient indtag,
    • insufficient soleksposition,
    • manglende optagelse fra gastro-intestinalkanalen pga. lidelser, fx cøliaki eller Crohns sygdom eller kirurgisk fjernelse af dele af tyndtarmen,
    • insufficient aktivering pga. kronisk nyreinsufficiens (eller i sjældne tilfælde pga. hæmning af 1-alfa-hydroxylasen af FGF-23 ved hypofosfatæmisk rakitis) eller
    • øget nedbrydning pga. af leverenzymaktivering, som det ses ved visse lægemidler, fx antiepileptika,
  • forstyrrelser i mineralstofskiftet , fx
    • Hyperfosfatæmi, der ses ved kronisk nyreinsufficiens, som leder til udfældning af calciumfosfatkrystaller,
    • hypomagnesiæmi, der medfører hypocalcæmi pga. nedsat syntese og sekretion af PTH, kan ses ved brug af fx diuretika, ved alkoholisme og ved malabsorptionstilstande.
  • inaktiverende mutationer i den calciumfølsomme receptor, fx
    • autosomalt dominant hypocalcæmi. De fleste patienter er asymptomatiske, og hos disse kræver dette ikke behandling. Tilførsel af aktiveret D-vitamin (alfacalcidol) og calcium kan medføre excessiv calciumudskillelse i urinen og dermed risiko for nyresten. Ofte er patienterne desuden relativt resistente over for tilførsel af alfacalcidol og calcium, dvs. der skal store doser til for at øge P-calcium.

 

Symptomer 

Langt fra alle patienter har symptomer. Forekomsten af symptomer afhænger dels af niveauet af hypocalcæmi, dels af hvor hurtigt denne er udviklet. Langsomt udviklet hypocalcæmi ved fx kronisk nyreinsufficiens eller medfødt hypoparatyroidisme giver sjældent symptomer. Hypocalcæmi kan give paræstesier, typisk omkring munden og i fingre og tæer. Nogle oplever øget tendens til tetani. Hos nogle kan fremprovokeres Chvosteks symptom med sammentrækning i ansigtets muskler ved banken på nervus facialis. Hos enkelte kan ses Trousseaus fænomen, hvor hånden stiller sig i "main d'accoucheur"-stilling ved opblæsning af en blodtryksmanchet omkring overarmen. 

Behandlingsvejledning

Til behandling kan anvendes oralt calciumtilskud eller kombinationer af calcium og D-vitamin (oftest i form af frihandels- eller håndkøbspræparater). Dosis af calcium kan variere, men vil typisk være i størrelsesordenen 1-4 g dgl. afhængigt af P-calcium. Ved meget store doser calcium kan der være risiko for deponering af calcium i vævet (fx i nyrerne og karvæggene eller muskler og sener) eller i urinvejene.
Hos nogle er det nødvendigt at supplere behandlingen med aktiveret D-vitamin (alfacalcidol) for at opretholde et tilfredsstillende P-calcium. Dosis af alfacalcidol kan variere, men vil typisk ligge i størrelsesordenen 1-4 mikrogram dgl. Ved meget høje doser af aktiveret D-vitamin kan der ses forskydninger i P-calcium, således at calcium-fosfor-produktet bliver for højt med deraf følgende symptomer på udfældning af calciumforbindelser i vævene, fx i karvægge (åreforkalkning med blodpropsrisiko), sener med smerter etc. Hos disse patienter kan det være nødvendigt at reducere brugen af aktiveret D-vitamin. 


Hos paratyroidektomerede er det ikke altid nødvendigt at hæve P-calcium til normalområdet - blot symptomfrihed opnås. Dette skyldes, at der hos totalt paratyroidektomerede ikke er risiko for sekundær hyperparatyroidisme. Hos subtotalt paratyroidektomerede, hvor der tilstræbes reetablering af normal parathyroideafunktion, vil P-calcium lige under normalområdet befordre reetablering af parathyroideafunktion i modsætning til P-calcium højt i normalområdet. Hertil kommer, at risikoen for hypercalcæmi mindskes, hvis calciumniveauerne holdes lige under eller i nedre del af normalområdet (typisk i området ioniseret calcium 1,10-1,17 mmol/l, albuminkorrigeret P-calcium eller totalcalcium i området 2,00-2,20 mmol/l - dog er disse grænser meget variable). 


I helt akutte situationer med svær akut symptomgivende hypocalcæmi med tetani eller andre svære symptomer kan anvendes i.v. calcium enten som engangsinjektion eller som kontinuerlig infusion, hvis engangsinjektion med calcium i.v. ikke er tilstrækkelig til symptomlindring. Det er vanskeligt at angive eksakte grænser for, hvornår behandling med i.v. calcium bør overvejes, men typisk vil P-ioniseret calcium < 0,9 mmol/l (albuminkorrigeret P-calcium eller total calcium < 1,45 mmol/l) kunne afgive indikation for i.v. behandling, om end en del patienter er asymptomatiske og derfor ikke kræver i.v. behandling.
Hos nogle kan supplement med parathyroideahormon eller -hormonanaloger være nødvendigt for at opnå et tilfredsstillende P-calcium både i den akutte fase og hos nogle også i den kroniske fase. Behandlingen er eksperimentel, omend der er stigende evidens for effekten af dette (1438, 1439)

 

Bemærk, at intakt PTH ikke er tilgængeligt på det danske marked, men kan med udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek. 

Se endvidere Calcium og Vitamin D og analoger

 

Præparatvalg 

Calcium og vitamin D i kombination 

Der vælges typisk kombinationen af calcium og vitamin D, hvis der er tale om insufficient indtag af både calcium og vitamin D. Hos de fleste kan de relativt billige frihandelsvarer anvendes uden problemer. I en del af disse midler er der også vitamin D i doser 5-38 mikrogram pr. tablet. Tabletter med disse mængder vitamin D kan bruges. Hos ganske få patienter, hvor frihandelsvarer med calcium (ofte som calciumcarbonat eller -citrat) og vitamin D ikke kan opretholde P-calcium, kan andre calciumpræparater forsøges (fx Calcium-Sandoz®). De fleste tabletter indeholder vitamin D3 (cholecalciferol), der foretrækkes pga. bl.a. længere virkningsvarighed. Enkelte præparater indeholder vitamin D2 (ergocalciferol). 

 

Vitamin D 

Ved kostbetinget insufficiens kan langt de fleste klare sig med håndkøbslægemidler. Hvis der er tale om nedsat aktivering af vitamin D, fx ved kronisk nyreinsufficiens, skal der anvendes aktiveret vitamin D, fx alfacalcidol. 

En tommelfingerregel siger, at P-25OHD (plasma-25-dihydroxyvitamin D) stiger med 50-100% af den daglige dosis i mikrogram efter 5-6 måneder. Er P-25OHD fx 10 nmol/l, vil tilførsel af 70 mikrogram cholecalciferol (D3) få P-25OHD til at stige mellem 35 og 70 nmol/l, dvs. til 45-80 nmol/l. Jo mere adipøs patienten er, des mindre stiger 25OHD. Hos patienter med svære symptomer kan en støddosis med fx 100.000-300.000 IE (2.500-7.500 mikrogram) anvendes. 

 

De fleste patienter med hypoparatyroidisme kan ikke klare sig med vitamin D, men har brug for farmakologiske doser af aktiveret vitamin D. 

 

Calcium 

Der findes en lang række frihandelsvarer og kosttilskud (fx Unikalk®), som kan anvendes ved behov for calciumtilskud. Disse produkter bliver ikke nærmere omtalt i medicin.dk. Se endvidere Calcium