Glukokortikoider er potente antiinflammatoriske stoffer, der virker ved påvirkning af en række intercellulære mediatorers produktion og effekt i immunsystemet, interleukin-1 (IL-1) og tumor nekrotiserende faktor (TNF).  

Systemisk behandling med glukokortikoider
Hydrocortison anvendes til substitutionsbehandling ved primær (manglende produktion af cortisol), sekundær (manglende produktion af adrenocorticotropt hormon (ACTH) fra hypofysen) og tertiær (manglende produktion af corticotropt frigørende hormon (CRH) fra hypothalamus) binyrebarkinsufficiens. De syntetiske glukokortikoider anvendes i farmakologiske doser til immunsupprimerende behandling af en række alvorlige sygdomme, hvor inflammatoriske og immunologiske reaktioner har patogenetisk betydning. Glukokortikoider bruges systemisk i kortere tid ved udtalte allergiske/inflammatoriske lidelser. Nedenfor omtales nogle af de mest almindelige indikationer kort. 

Substitutionsbehandling
Primær, sekundær og tertiær binyrebarkinsufficiens. En hyppig årsag til binyrebarkinsufficiens er behandling med farmakologiske doser af syntetiske glukokortikoider, især ved langtidsbehandling på grund af hæmning af ACTH og CRH. Som substitutionsbehandling ved primær, sekundær og tertiær binyrebarkinsufficiens anvendes hydrocortison i doser, der svarer til det fysiologiske niveau (dvs. 10-20 mg hydrocortison/døgn afhængig af legemsvægt og endogen kortisolfunktion). Ved primær binyrebarkinsufficiens og ved salttabende adrenogenitalt syndrom er det oftest nødvendigt at supplere med mineralokortikoidbehandling. 

Immunsuppressiv terapi
De væsentligste anvendelsesområder er: 

• Inflammatoriske reumatiske sygdomme, bl.a. reumatoid artritis, systemisk lupus erythematosus og andre bindevævs- og vaskulitissygdomme, som omtales nærmere under Glukokortikoider til systemisk brug (inflammatoriske reumatiske sygdomme).
• Allergiske/inflammatoriske sygdomme, fortrinsvis astma (se Systemiske glukokortikoider (astma og KOL)), rhinoconjunctivitis, urticaria og eksem, hvor lidelsen er af en sådan sværhedsgrad, at basisbehandlingen ikke er tilstrækkelig symptomlindrende.
• Lungesygdomme som kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), hvor inhalations-steroid bruges dagligt ved moderat og svær KOL, og hvor systemisk prednisolon/prednison bruges ved eksacerbationer.
• Hæmatologiske sygdomme, hvor glukokortikoider er indiceret ved immunologisk patogenese, som kan være hæmolytisk anæmi og specielt trombocytopeni.
• Nyresygdomme, hvor glukokortikoider kan medføre remission hos omkring 80 % af børn med idiopatisk nefrotisk syndrom. Glukokortikoider i kombination med cytostatika anvendes ved visse typer glomerulonefritis. Desuden anvendes glukokortikoider i den immunsuppressive terapi ved nyretransplantation.
• Sygdomme i fordøjelsesorganerne, hvor glukokortikoider bl.a. anvendes ved autoimmun hepatitis, Crohns sygdom og colitis ulcerosa.
• Neurologiske sygdomme: Dissemineret sklerose og andre autoimmunt betingede neurologiske sygdomme samt ødemdæmpende behandling ved hjernetumorer.
• Endokrinologiske sygdomme: Hypofysitis (primær og sekundær), hvis der er tryksymptomer, Graves' ophthalmopati med moderat til høj immunologisk aktivitet.
• Cancerimmunterapi, checkpoint inhibitors kan medføre alvorlige immunrelaterede bivirkninger, som nødvendiggør systemisk behandling med syntetiske glukokortikoider.

Antiemetikum
Glukokortikoider anvendes ved kvalme og opkastning induceret af kemoterapi eller postoperativt. Virkningsmekanismen er ukendt. Se endvidere Glukokortikoider (kvalme og opkastning). 

Dexamethason suppressionstest
Dexamethason anvendes til diagnostik af overproduktion af kortisol, idet mangelfuld suppression af plasma-kortisol efter indtagelse af dexamethason tyder på autonom produktion af kortisol. 

Dexamethason interfererer ikke med kortisolbestemmelsen i plasma eller med metabolitudskillelsen i urinen. Vedr. udførelse og tolkning af testen henvises til speciallitteratur. 

Dexamethason kan også anvendes i behandlingen af adrenogenitalt syndrom, hvilket er en specialistopgave. Endvidere anvendes dexamethason i behandlingen af myelomatose, septisk chok, ved akut meningitis før mikrobiologisk diagnose foreligger. 

Substitutionsbehandling 

Hydrocortison 10-25 mg/døgn fordelt på 2-3 doser med relevant øgning ved behov og efter aftale. Bør ikke tages for sent for at minimere søvnløshed. 

Akut livstruende binyrebarkinsufficiens 

100 mg vandopløseligt hydrocortison gives i.v. over 1-2 minutter. Yderligere 100 mg hydrocortison infunderes ca. hver 8. time. 

Mineralokortikoidbehandling ved primær binyrebarkinsufficiens er ikke nødvendig i den akutte fase, idet højdosis hydrocortison har mineralokortikoid effekt.  

Kirurgi og binyrebarkinsufficiens 

Behandling med hydrocortison af patienter med primær, sekundær eller tertiær binyrebarkinsufficiens er nødvendig ved kirurgi, på grund af stressbelastningen ved det kirurgiske indgreb. Patienter i aktuel systemisk glukokortikoidbehandling eller i systemisk glukokortikoidbehandling inden for de seneste 2 måneder bør også behandles med hydrocortison i relevante doser. 

Ved anæstesiens start gives 25 mg hydrocortison i.v. Der gives herefter 25 mg hydrocortison hver 4. time, indtil gastro-intestinalkanalen igen tillader optagelse af den sædvanlige orale glukokortikoidbehandling. I de første postoperative døgn er det oftest nødvendigt med en højere dosis hydrocortison end vanlig daglig dosis. Dosis afhænger af den kliniske tilstand. Behandling med fludrocortison ved primær binyrebarkinsufficiens genoptages, når den orale glukokortikoidbehandling er under 75 mg hydrocortison pr. døgn. 

Akutte medicinske tilstande og binyrebarkinsufficiens 

Patienter med primær, sekundær eller tertiær binyrebarkinsufficiens, og andre patienter i behandling med glukokortikoider, behandles som ovenfor beskrevet ved større kirurgiske indgreb. 

Glukokortikoidbehandling til immunsuppression 

Initialt gives den glukokortikoiddosis, der reducerer sygdomsaktiviteten, hvorefter dosis reduceres til den lavest mulige vedligeholdelsesdosis. Behandlingsvarigheden skal, om muligt, begrænses. Ved nogle sygdomme anvendes intermitterende parenteral behandling med store enkeltdoser, såkaldt pulsterapi. Man skal være opmærksom på den kumulerede glukokortikoiddosis, da der er mistanke om association mellem en høj kumuleret glukokortikoidmængde (> 5g) og leversvigt samt hjertekarsygdom. 

Patientvejledning  

Det er vigtigt, at patienten i glukokortikoidbehandling er omhyggeligt informeret om at øge dosis af hydrocortison eller prednisolon ved stress, herunder febrilia og ulykkestilfælde. Ved opkastninger og/eller svær diarré skal patienten oftest indlægges akut mhp. intravenøs behandling (se ovenfor), også psykisk stress kan medføre behov for øget dosis af hydrocortison. Eventuelt kan patienten være udstyret med hydrocortison til intramuskulær eller subkutan injektionsbrug til anvendelse i akutte situationer. Patienter og evt. pårørende skal være udstyret med et steroidkort, som indeholder oplysninger om behandlingen. 

Til substitutionsterapi ved primær, sekundær og tertiær binyrebarkinsufficiens anvendes primært hydrocortison, mens de syntetiske glukokortikoider primært anvendes til immunsuppressiv terapi. 

De forskellige syntetiske glukokortikoider har sammenlignelige effekter på sygdomsmanifestationerne. Se endvidere omsætningstabel for glukokortikoider efter oral eller i.v. indgift, tabel 1.  

Tabel 1. Vejledende ækvivalente doser (mg) for glukokortikoider 

Bemærk: Ved systemisk anvendelse sammenlignet med lokal applikation, fx i led, kan forholdet mellem præparaternes styrke ændres betydeligt. 

Dexamethasontabletter i styrker under 1 mg kan evt. fås ved magistrel ordination. 

Hydrocortisontabletter på 5 mg, 2,5 mg og 1 mg kan fås ved magistrel ordination. 

• Der er ikke specifikke forsigtighedsregler ved substitutionsterapi med hydrocortison i fysiologiske doser ud over grundig information om øgning af dosis i tilfælde af akut sygdom/stresstilstand.

• Ved immunsuppression med glukokortikoider svækkes de sædvanlige tegn på infektion/inflammation, herunder feber, hvilket indebærer risiko for at overse infektioner hos glukokortikoidbehandlede patienter. Da glukokortikoidernes antiinflammatoriske virkning ydermere nedsætter organismens forsvar mod infektion, herunder svampeinfektion, er særlig omhu med den antimikrobielle behandling påkrævet. Tilsvarende sløres de kliniske symptomer ved eksempelvis akut peritonitis (perforeret ulcus ventriculi, appendicitis og diverticulitis).

• Omhyggelig kontrol af patienterne er nødvendig ved behandling med glukokortikoider til patienter med tilstande som diabetes, hypertension, hjerteinsufficiens, uræmi og psykiske lidelser.

• Anvendelse til børn kræver en særligt velbegrundet indikation.

• Alle patienter, der sættes i glukokortikoidbehandling med farmakologiske doser skal sikres adækvat tilskud af calcium + vitamin D, og disse patienter bør have foretaget knogledensitets (bone mineral density (BMD)-måling). Hvis glukokortikoiddosis gennemsnitligt er højere end svarende til 5 mg prednisolon dgl. i mere end 3 måneder, eller behandlingen er intermitterende med en samlet varighed på mere end 3 måneder inden for 1 år, og T-score i columna og/eller hoften ≤ -1,0 vurderet ved Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA)-scanning, anbefales antiresorptiv behandling.

Seponering

Ved seponering af immunsupprimerende glukokortikoidbehandling kan opstå: 

• Opblussen/recidiv af den underliggende sygdom, som den immunsupprimerende glukokortikoidbehandling er givet for.
• Suppression af binyrebarken med heraf følgende svækket stressrespons (manglende relevant stigning i kortisol ved psykisk eller fysisk stress). Risikoen er højere ved høj dosis af glukokortikoid og længere behandlingsvarighed. Den glukokortikoidinducerede binyrebarkinsufficiens kan vedvare i flere år efter seponering af immunsupprimerende glukokortikoidbehandling. Glukokortikoid-induceret binyrebarkinsufficiens er formentlig underdiagnosticeret i daglig klinik.
• Steroid seponeringssyndrom (symptomer på glukokortikoidmangel trods normal hypothalamus-hypofyse-binyre akse eller trods almindelig substitutionsdosis af hydrocortison) med myalgier, artralgier (steroid pseudoreumatisme), træthed, svaghed, feber, anoreksi, kvalme, hovedpine. Må ikke forveksles med reaktivering af sygdommen, der medførte indikation for behandling med glukokortikoider. Der ses tilsvarende symptomer efter vellykket behandling for endogen Cushings syndrom.

Rutiner ved seponering af immunsupprimerende glukokortikoidbehandling sigter mod at undgå ovenstående komplikationer.  

• Efter kortvarig behandling < 1 uge med glukokortikoid kan seponering ske hurtig
• Behandling i mere end 1-2 uger kræver nedtrapning, så binyrerne kan genvinde normal funktion og seponeringssymptomer minimeres.
• Jo længere behandlingsvarighed, desto længere nedtrapningsperiode.
• En rettesnor kan være dosisreduktion på 10-30 % hver til hver anden uge, men hastigheden af steroidnedtrapningen afhænger af aktiviteten af den underliggende sygdom.

Når steroiddosis er under det terapeutiske behov for glukokortikoid, svarende til 5-7,5 mg prednisolon dagligt, er det afgørende at udelukke binyrebarkinsufficiens.  

Ved reduktion i prednisolondosis til 5 mg dagligt kan der skiftes til hydrocortison 10 mg + 5 mg + 5 mg + relevant øgning ved stress, og efter et par uger, kan der måles et medicinfastende morgen plasma-kortisol eller udføres en Synacthen®-test med henblik på kortlægning af den endogene binyrebarkfunktion. Morgen plasma-kortisolniveauet er ikke så sensitivt og specifikt som en Synacthen®-test.  

Ved at indtage den immunsupprimerende glukokortikoid behandling hver 2.dag kan der teoretisk opnås en bedre mulighed for at genvinde normal binyrebarkfunktion. Supplering med hydrocortison i stressituationer kan være nødvendigt helt op til et år efter ophørt glukokortikoidbehandling. 

De vigtigste bivirkninger ved systemisk anvendelse af glukokortikoider til immunsuppressiv terapi falder i 8 grupper: 

1) Hæmning af hypothalamus-hypofyse-binyrebarkfunktionen
Glukokortikoider vil hæmme hypothalamus-, hypofyse-binyrebarkfunktionen, således at binyrebarkens egenproduktion af glukokortikoider nedsættes, evt. ophæves. 

Glukokortikoidernes hæmmende virkning på binyrebarkfunktionen nødvendiggør nøje observation af patienten i stress-situationer, og evt. gives substitutionsterapi som anført ovenfor. Hæmningen af binyrebarkfunktionen er relateret til behandlingens varighed og dosisstørrelsen, men der er stor inter-individuel variation og i sjældne tilfælde kan der udvikles binyrebarkinsufficiens efter lokal behandling med inhalationssteroider eller steroidholdig creme. En nedsat funktion kan ses allerede efter 1-2 ugers behandling. Ca. 50 % af patienter i syntetisk glukokortikoidbehandling udviser en normal stigning i plasma-kortisol i tilslutning til stress i form af større kirurgiske indgreb. Kun omkring 5 % reagerer ikke, mens de resterende ca. 45 % udviser et subnormalt respons. 

2) Iatrogen hyperkorticisme
De vigtigste symptomer og kliniske fund ved iatrogen hyperkorticisme omfatter osteoporose, aseptisk knoglenekrose, cushingoid fedtfordeling, atrofi af huden, striae cutis, purpura, trombosetendens, psykiske symptomer i form af søvnløshed, rastløshed, undertiden eufori og hos disponerede patienter regulære psykoser, sløring og aktivering af mikrobielle infektioner (især tuberkulose), dysreguleret diabetes, forhøjet blodtryk, hypokaliæmi, forhøjet leucocyttal (neutrofilocyt), forhøjet hæmoglobin, væksthæmning hos børn, myopati, posterior subkapsulær katarakt, glaukom.  

Central serøs chorioretinopati er forekommet idiosynkratisk ved behandling med glukokortikoider (herunder lokalbehandling).  

3) Pseudotumor cerebri 

Er et symptombillede, der ses hos børn, og som viser sig ved hovedpine, opkastning, diplopi og stasepapil. Dette symptombillede ses ved variationer i dosis, evt. i forbindelse med aftrapning af glukokortikoidbehandling. 

4) Steroid pseudoreumatisme 

Består af diffuse muskel- og ledsmerter, som ikke påvirkes af non-steroide antireumatika, endvidere psykisk instabilitet, træthed og mathed. Symptomerne ses også hos patienter, som ikke har reumatisk sygdom. Symptomkomplekset optræder dels ved en permanent og ret høj dosering af glukokortikoider, dels i forbindelse med aftrapning af glukokortikoidbehandling. Symptomerne nødvendiggør formentlig en meget langsom aftrapning af behandlingen. 

5) Hæmning af proteinsyntesen og tab af knoglemasse 

Proteinsyntesen hæmmes i det ekstrahepatiske væv, og proteinkatabolismen øges, hvorfor langvarig systemisk glukokortikoidbehandling i farmakologiske doser medfører dårlig og forsinket sårheling, hudatrofi, striae, teleangiektasier, karskørhed med ekkymoser, myopati og muskelatrofi. Effekten på knogler er udtalt. Glukokortikoider øger knogletabet via en hæmning af østrogen, testosteron, binyreandrogener og væksthormon. Knogletabet øges tillige via en direkte hæmning af knogleformation (osteoblaster). Knogleresorptionen (osteoklaster) øges direkte og indirekte, calciumabsorptionen reduceres og calciumekskretionen øges, hvilket medfører fald i P-calcium og en stigning i P-parathyroideahormon. 

Patienter, der sættes i glukokortikoidbehandling, skal sikres adækvat tilskud af calcium (400-500 mg) + D-vitamin (10-20 mikrogram) 2 gange dagligt. 

6) Hæmning af væksthormon (GH) (hos børn hæmmet højdevækst), luteiniserende hormon (LH)/follikelstimulerende hormon (FSH) og thyroidea stimulerende hormon (TSH) 

Glukokortikoider hæmmer højdevæksten hos børn. Længerevarende behandling med glukokortikoid i farmakologiske doser medfører osteoporose. LH hæmmes af farmakologiske doser af glukokortikoider, hvilket kan føre til hypogonadisme. Også TSH og GH kan hæmmes af farmakologiske doser af glukokortikoider.

7) Glucose- og lipid-metabolisme 

Glucosekoncentrationen i blodet øges som følge af stimuleret gluconeogenese i leveren og hæmmet insulinstimuleret glucoseoptagelse i cellerne. Glukokortikoider medfører øget lipolyse, hyperkolesterolæmi og omlejring af fedtdepoter fra ekstremiteter til truncus. 

8) Påvirkning af det hæmatopoietiske system 

I det hæmatopoietiske væv er eosinopeni karakteristisk, antagelig betinget af såvel øget destruktion som nedsat dannelse. Granulocytose, der ses under glukokortikoidbehandling, skyldes sandsynligvis primært hæmmet emigration af granulocytter fra blodbanen. Endvidere øger glukokortikoider antallet af erytrocytter. 

• Der er nedsat virkning af glukokortikoider ved samtidig indgift af phenobarbital, phenytoin og rifampicin på grund af øget hepatisk metabolisme.
• Der er nedsat virkning af antidiabetika ved samtidig indgift af glukokortikoider på grund af antagonistisk virkning på glucosemetabolismen.
• Glukokortikoider modvirker effekten af somatropin.
• Der er øget risiko for hypokaliæmi ved samtidig indgift af thiazider og loop-diuretika på grund af synergistisk effekt på kaliumekskretionen.
• Glukokortikoider nedsætter absorptionen af calcium og nedsætter virkningen af interleukin-2.
• Methylprednisolon intravenøst kan øge plasmakoncentrationen af ciclosporin på grund af hæmmet metabolisme.
• Erythromycin øger plasmakoncentrationen af glukokortikoider på grund af hæmmet omsætning i leveren.

Det har været diskuteret, om der er en lille øget risiko for læbespalte med eller uden ganespalte associeret med brug af kortikosteroider i 1. trimester, men dette signal genfindes ikke i de største datamaterialer. Ved anvendelse under graviditet er set en højere frekvens af for tidligt fødte børn og børn med lav fødselsvægt, hvilket formentlig kan tillægges moderens underliggende sygdom. Ved høje doser over længere tid bør fosterets vækst monitoreres. En restriktiv holdning tilrådes, specielt i 1. trimester, men enhver velindiceret behandling kan iværksættes og vil i praksis opveje den mulige risiko for fosteret. Lavest mulig dosis i kortest mulig tid er reglen ved immunsuppressiv terapi. Det er tillige vigtigt sidst i graviditeten, da postnatal forbigående binyrebarkinsufficiens hos barnet har været rapporteret. Substitutionsbehandling forventes ikke at medføre nogen risiko. 

Hydrocortison, prednisolon og prednison kan om nødvendigt anvendes under amning. For de øvrige systemiske glukokortikoider mangler data for udskillelsen i modermælk.
Anvendelse i ammeperioden kræver særligt velbegrundede indikationer, og barnet må observeres for evt. væksthæmning og hæmning af binyrebarkfunktion. 

Glukokortikoider absorberes let fra mave-tarm-kanalen og i nogen udstrækning også gennem intakt slimhinde eller hud, især ved anvendelse af høje koncentrationer eller ved tildækning af applikationsstedet. Absorptionen fra huden varierer meget mellem forskellige hudområder. Mindst absorberes fra håndflader og fodsåler, noget mere fra ansigt og truncus og mest fra anogenitalregionen.
Glukokortikoider binder sig til cirkulerende proteiner. Plasmahalveringstiden er kort for kortisol, ca. 1,5-2 timer og længere for de syntetiske glukokortikoider. Halveringstiden i vævene er længere, hvilket også har betydning for den kliniske virkning. Glukokortikoiderne biotransformeres hurtigt i leveren, konjugeres og udskilles gennem nyrerne som inaktive metabolitter. Den daglige fysiologiske produktion af kortisol er 5,7 til 7,4 mg/m²/dag (10-20 mg). 

Prednisolon bør foretrækkes frem for prednison, da prednison har lille affinitet til glukokortikoidreceptoren og prednison må omdannes til prednisolon i leveren, for at kunne udøve sin virkning. Ved nedsat leverfunktion kan omdannelsen af prednison være nedsat.