Lokalanalgetika

N01B

Revideret: 03.06.2020

Virkningsmekanisme

Lokalanalgetika blokerer selektivt natriumkanalerne i de axonale cellemembraner. Herved hæmmes natriuminflux, depolarisering og aktionspotentialets udbredelse langs axonet. Effekten er analgesi og motorisk blokade i axonets innervationsområde. 

Anvendelsesområder

Lokalanalgetika anvendes til overfladeanalgesi (hud, mukøse membraner, konjunktiva, trommehinde), infiltrationsanalgesi, perifer nerveblokade samt epidural- og spinalanalgesi. Intravenøs analgesi under blodtomhed (Bier's blok) anses i dag for obsolet.
Lokalanalgetika anvendes ofte til kirurgisk anæstesi, enten alene eller i kombination med generel anæstesi. Desuden anvendes lokalanalgetika til perioperativ analgesi, både præ- og postoperativt, fx ved hoftenære frakturer. 

Præparatvalg

Ved kortvarige interventioner uden efterfølgende opioidkrævende smerter, anvendes korttidsvirkende lokalanalgetika, fx lidocain og mepivacain

Ved interventioner af længere varighed eller efterfølgende opioidkrævende smerter, anvendes de langtidsvirkende lokalbedøvelsesmidler bupivacain og ropivacain.  

Vasokonstriktor

Tilsætning af vasokonstriktor til et lokalanalgetikum reducerer absorptionshastigheden og forlænger dermed varigheden af effekten, samtidig med at risikoen for systemisk toksicitet reduceres. Effekten på varigheden er størst ved de korttidsvirkende lokalanalgetika, fx lidocain. 

Infiltrationsanalgesi med lokalanalgetika tilsat vasokonstriktor kan reducere blødning fra et operationsfelt. 

Kontraindikationer

  • Allergi over for indholdsstofferne. Der er ikke krydsallergi mellem de to præparattyper (estere og amider), men ofte mellem forskellige midler af samme type.
  • Lokalanalgetika adjuveret med adrenalin er kontraindicerede ved svær, ubehandlet hypertension.

Forsigtighedsregler

  • Forsigtighed skal udvises ved brug af lokalanalgetika adjuveret med adrenalin hos patienter i behandling med tricykliske antidepressiva eller MAO-hæmmere.
  • Injektion af lokalanalgetikum udføres med intermitterende aspiration for at undgå accidentel intravaskulær injektion.
  • Udstyr til kontrolleret ventilation og krampebehandling (benzodiazepin) skal være i beredskab.
  • Intravenøs adgang etableres altid før injektion af større volumen lokalanalgetikum.
  • Ved ultralydvejledt perineural nerveblokade skal intraneural injektion undgås for ikke at risikere nerveskade.
  • Topikal anvendelse af lokalanalgetikum i øregangen er associeret med risiko for toksisk effekt i indre øre ved trommehindeperforation.
  • Forsigtighed ved retrobulbær injektion på grund af risiko for lækage til det subarachnoidale rum medførende bl.a. midlertidig blindhed, kramper og kardiovaskulært kollaps.
  • Ved operationer på penis skal injektionen foretages subkutant.
  • Ved høje plasmakoncentrationer eller ved kombination med andre lokalanalgetika bør udvises forsigtighed til patienter med udtalt hypotension samt ved bradykardi eller Wolff-Parkinson-Whites syndrom.

Graviditet

Lokalanalgetika kan anvendes ved graviditet.  

Overfladeanalgesi, infiltrationsanalgesi, perifere nerveblokader samt spinal- og epiduralanæstesi medfører ikke klinisk betydende systemisk eller transplacentær spredning. 

Intrapartum anvendelse af lokalanalgetika medfører i sjældne tilfælde forbigående påvirkning af fosterets hjertefrekvens.  

Amning

Alle lokalanalgetika kan anvendes under amning. Den lave systemiske maternelle eksposition og orale biotilgængelighed hos barnet gør, at det ammende barn indtager en meget lille mængde lokalanalgetikum. 

Forgiftning

Symptomerne skyldes blokering af aktionspotentialer i primært hjerne og hjerte medførende svigt af disse organer. Typiske symptomer er svimmelhed, døsighed, indre uro, konfusion, tågesyn, talebesvær, eufori, kvalme, urinretention, kramper og bevidstløshed samt bradykardi, takykardi, overledningsblok og hypotension kulminerende i hjertestop. De cerebrale bivirkninger debuterer før de kardiovaskulære. Det typiske initiale symptom på overdosering er metalsmag.  

Høj udvaskningshastighed øger risikoen for systemiske toksiske bivirkninger. Injiceret lokalanalgetikums absorptionshastighed afhænger af dosis, volumen, adjuveret vasokonstriktor og den injicerede regions vaskularisering. Absorptionshastigheden er størst ved intercostal eller perinal analgesi og ved sacralblok på grund af høj vaskulariseringsgrad og mindst ved subkutan infiltration. Det er den frie koncentration, der har betydning for toksicitet. Amidanalgetika har en høj proteinbindingsgrad i plasma og variation i plasma totalkoncentrationen af protein bestemmer derfor den frie koncentration af lokalanalgetikum i plasma. Behandlingen af toksiske bivirkninger er symptomatisk. Intravenøs fedtemulsion (Intralipid) kan være livreddende. 

Farmakodynamik

Lokalanalgetika er salte af svage baser. Efter injektion passerer den uioniserede fri base gennem den axonale myelinskede og cellemembran og blokerer natriumkanalerne fra den intracellulære side. Nerveblokadens anslagstid afhænger derfor af ioniseringsgrad, myelinskedens tykkelse og diffusionsgradienten. Lav pKa og høj lipidopløselighed forkorter anslagstiden. Autonome nerver er umyeliniserede og nociceptive nervefibre har en tynd myelinskede. Anslagstiden er således kortere for autonome og smerteførende nerver sammenlignet med større sensoriske og motoriske fibre.  

Farmakokinetik

Lokalanalgetika er estere (fx benzocain) eller amider (fx lidocain, mepivacain, prilocain, cinchocain, ropivacain, bupivacain og articain). Esterne spaltes af plasmatiske og hepatiske esteraser til syre og alkohol. Metabolisme ved hepatisk oxidation forekommer i begrænset omfang. Metaboliserede lokalanalgetika elimineres renalt. Amidanalgetika oxideres og deamineres hepatisk, faciliteret af specifikke enzymer, og konjugeres delvis med glucuronsyre. Både konjugerede og ikke-konjugerede metaboliserede amidanalgetika elimineres renalt.  

Virkningsvarigheden af en nerveblokade er associeret til udvaskningshastigheden af lokalanalgetikamolekylerne fra nerven. Denne hastighed er omvendt proportional med lokalanalgetikas lipidopløselighed. Jo mere lipidopløselighed dets stærkere binding til de axonale natriumkanaler. Desuden varierer udvaskningshastigheden med den infiltrerede regions vaskularisering.  

Virkningsvarigheden kan derfor øges ved at adjuvere lokalanalgetikum med en vasokonstriktor - typisk adrenalin. Effekten af adrenalin er størst for de kortvirkende lokalanalgetika. Yderligere forlængelse af virkningsvarigheden af både kort-, intermediært- og langtidsvirkende lokalanalgetika kan opnås ved at tilsætte glukokortikoid til væsken med lokalanalgetika. Typisk tilsættes dexametason svarende til en endelig koncentration af dexametason på 0,2 mg/ml, hvorved virkningsvarighed af fx bupivacain typisk forlænges med 7-10 timer, så samlet varighed bliver 25-30 timer. Alternativt kan dexametason injiceres intravenøst, hvorved der opnås en forlængelse af lidt kortere varighed. Den perineurale effekt af dexametason tilskrives stimulation af inhibitoriske kaliumkanaler i axonet og lokal vasokonstriktion, kombineret med en systemisk antiinflammatorisk effekt. 

 

Tabel 1: Farmakokinetiske og -dynamiske parametre for amidlokalanalgetika 

 

 

 

(t)  

Cl  

 

(l/min.)  

V d,ss 

 

(l)  

F  

 

(%)  

Anslagstid  

i  

forhold til lidokain  

Virkningsvarighed  

 

(min.)  

Articain 

0,3 

 

1,7 

95 

1,0 

45-240 

Lidocain 

1,5 

1,0 

91 

60 

1,0 

60-120 

Mepivacain 

1,9 

0,8 

84 

77 

1,0 

90-180 

Prilocain 

1,5 

2,4 

191 

55 

1,0 

60-120 

Bupivacain 

2,7 

0,6 

73 

95 

1,5 

240-480 

Ropivacain 

2,0 

0,7 

59 

94 

1,5 

240-480 

t½, Cl, Vd,ss og F angiver henholdsvis terminal halveringstid, total eliminationsclearance, fordelingsrum ved ligevægt og plasmaproteinbindingen. Virkningsvarigheden er angivet efter epidural administration i sædvanligvis anvendte doser.  

Kilde: Bonde J et al. Ugeskr Læger 155/38:1993, s. 3041-48 (5014)

 

Referencer

3701. Bjørn S, Linde F, Nielsen KK et al. Effect of Perineural Dexamethasone on the Duration of Single Injection Saphenous Nerve Block for Analgesia After Major Ankle Surgery: A Randomized, Controlled Study. Reg Anesth Pain Med. 2017; 42(2):210-6, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28033159 (Lokaliseret 10. juli 2019)

 

3699. Albrecht E, Kern C, Kirkham KR. A systematic review and meta-analysis of perineural dexamethasone for peripher-al nerve blocks. Anaesthesia. 2016; 70:71-83, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25123271 (Lokaliseret 28. juni 2019)

 

3700. Hauritz RW, Pedersen EM, Linde FS et al. Displacement of popliteal sciatic nerve catheters after major foot and ankle sur-gery: Aa randomized controlled double-blinded magnetic resonance imaging study. Br J Anaesth. 2016; 117(2):220-7, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28033159 (Lokaliseret 26. juni 2018)

 

2372. Becker DE, Reed KL. Local anesthetics: Review of Pharmacological Considerations. Anesth Prog. 2012; 59:90-101, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22822998 (Lokaliseret 17. marts 2017)

 

1798. Sønderskov ML, Albrechtsen CK, Bille AB et al. De fleste anæstesimidler kan bruges uden skadelig påvirkning af barnet ved amning. Ugeskr Læger. 2011; 173(38):2332-6, http://ugeskriftet.dk/videnskab/de-fleste-anaestesimidler-kan-bruges-uden-skadelig-paavirkning-af-barnet-ved-amning (Lokaliseret 23. maj 2016)

 

5014. Bonde J, Antonsen K, Hansen MB et al. Local Analgesics. Pharmacology, Use and Adverse Effects. Ugeskr Laeger. 1993; 155:3041-8, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8256316/ (Lokaliseret 3. juni 2020)

 
 
 
Gå til toppen af siden...