Akut depressiv episode 

Middelsvær til svær depression. Tilfredsstillende behandlingsresultat opnås i ca. 60 % af tilfældene i løbet af seks uger, men i mange tilfælde er det nødvendigt at prøve sig frem med det præparat, der virker bedst til den enkelte ⁽²⁵³⁵⁾. Placeboeffekten er 10-40 %, afhængig af depressionstype og grad. Mindst ved svære depressioner. Symptomerne giver kun beskeden vejledning med hensyn til præparatvalg, men ved melankoliformt syndrom er tricykliske antidepressiva førstevalg hos indlagte patienter. Hos ambulante patienter begrænses brugen på grund af det smalle terapeutiske indeks. 

Forebyggende behandling 

Tricykliske antidepressiva synes at være lige så effektive som lithium ved forebyggelse af nye episoder ved tilbagevendende depressiv sygdom (affektiv sygdom, hvor kun depressive episoder forekommer). Angående profylakse i øvrigt, se Lithiumsalte. 

Angst 

Ved angsttilstande præget af panikanfald, hvor patienten er symptomfri mellem anfaldene, synes clomipramin at udøve en specifik virkning på anfaldene. Gennemsnitsdoseringen af stoffet er som ved behandling af depression. SSRI-præparater bør dog foretrækkes som førstevalg i kombination med psykoterapi. Se desuden Antidepressiva mod angst. Ved obsessiv-kompulsiv lidelse har clomipramin, SSRI og SNRI specifik virkning på nøglesymptomerne obsessioner og kompulsioner. Effekten indtræder langsommere end ved depressionsbehandling. 

Andre indikationer
Antidepressive lægemidler anvendes i udstrakt grad ved behandling af neuropatiske smerter, hvor man stiler efter lavere doser/serumkoncentrationer ved smertebehandling end ved behandling af depression, se Kroniske smertetilstande. Dokumentationen for denne anvendelse bygger på behandling af sygdomsgrupper frem for behandling af specifikke smertekvaliteter. Dysæstesier, brændende, sviende, stikkende smerter, som bl.a. ses ved neuropatier af forskellig ætiologi (arteriel insufficiens, diabetes mellitus, alkoholisme), udgør hovedindikationen. 

Behandlingseffekten sætter ofte ind efter 1-2 uger. Positivt behandlingsresultat, dvs. remission af tilstanden, ses oftest efter 4-6 ugers behandling. Ofte vil omgivelserne bemærke begyndende bedring, før patienten gør det, da den psykomotoriske hæmning kan lette nogle dage før selve depressionen. Dette kan i sjældne tilfælde forøge selvmordsrisikoen i denne fase, fordi patienten får handlekraften tilbage før stemningslejet letter.
Virkningen af tricykliske antidepressiva er symptomatisk, og depressionen recidiverer, hvis behandlingen afbrydes, før den underliggende depression må forventes at være lettet spontant. Som følge heraf må behandling med antidepressiva strækkes over lige så lang tid som depressionens formodede spontanforløb, dvs. gennemsnitligt mindst 6-12 måneder (vedligeholdelsesbehandlingsfasen). Ved recidiverende depression anbefales længere behandlingstid ⁽²⁵³⁵⁾. 

De tricykliske antidepressiva adskiller sig ved en forskellig receptorprofil. For eksempel er amitriptylin udtalt sederende, hvilket kan udnyttes ved depression ledsaget af svær angst eller søvnløshed. Nortriptylin er mindre sederende og giver færre orthostatiske gener. Se Tabel 4 i Antidepressiva. Amitriptylin kan forværre kognitive problemer, særligt hos ældre, formentligt pga. dets antihistaminerge, antikolinerge og sederende effekt. 

Hjerteinsufficiens. Præparaterne må ikke anvendes før seks måneder efter akut myokardieinfarkt. Ubehandlet Snævervinklet glaukom. Samtidig behandling med MAO-hæmmere, se interaktioner. 

Risikoen ved overdosering i suicidal øjemed skal altid overvejes ved valg af præparat til behandling af depression. De psykotiske symptomer hos patienter med skizofreni kan forværres, især hvis tricykliske antidepressiva er eneste behandling. Skizofreni opfattes derfor som værende relativ kontraindikation på grund af risiko for provokation respektivt eksacerbation af symptomer. Behandlingen bør kun iværksættes, hvor nøje overvågning af patientens tilstand er mulig. Antidepressiva forstærker ofte virkningen af alkohol og sovemidler.  

Da der er risiko for udløsning eller forværring af kardiale ledningsforstyrrelser, bør ekg kontrolleres før behandlingsstart. Man skal være opmærksom på QT_c-intervallet, specielt ved patienter med hjertesygdom eller som får anden medicin, der kan påvirke dette interval ⁽¹⁹⁰⁶⁾. Se også Antidepressiva.  

Der er også risiko for forværring af anfaldstendens hos patienter med epilepsi eller udvikling af kramper hos patienter med nedsat krampetærskel, men dette udgør sjældent et problem. En overdødelighed hos patienter i behandling med tricykliske antidepressiva maner til forsigtighed ved behandling af specielt ældre og patienter med hjertelidelser, især af arteriosklerotisk art ⁽⁹⁶⁶⁾.
Bemærk: Særligt i begyndelsen af behandlingen må man tilråde forsigtighed ved motorkørsel og maskinbetjening. Desuden skal patienten gøres opmærksom på muligheden for, at interaktion med alkohol kan forstærke den sedative effekt. 

Plasmamonitorering  

Tricykliske antidepressiva har snævre terapeutiske intervaller og ved høje koncentrationer er der risiko for alvorlige bivirkninger og samtidigt er der en klar sammenhæng mellem plasmakoncentration og effekt. Derfor er det vigtigt at foretage plasmakoncentrationsmålinger ved start af behandlingen, ved dosisændringer, ved bivirkninger, og ved manglende effekt. Ved vedligeholdelsesbehandling skal der foretages mindst årlige plasmakoncentrationsbestemmelse og ellers ved opståen af bivirkninger eller mistanke om interaktioner. Det vil sige, at man efter at have nået den formodede terapeutiske dosis og der er opnået steady-state, får kontrolleret om plasmakoncentrationen er inden for det terapeutiske område. Særlig opmærksomhed skal udvises ift. clomipramin pga. dets særlige kinetik. Se dette. 

Se i øvrigt de enkelte præparatbeskrivelser og Koncentrationsbestemmelse af antidepressiva. 

Antikolinerge bivirkninger 

De hyppigste og mest generende antikolinerge symptomer er urinretention, obstipation, akkomodationsbesvær og i sjældne tilfælde ileus, som oftest er beskrevet hos ældre. Mundtørhed er udtalt og fører hos mange patienter til øget cariesfrekvens og mundslimhindelidelser. Denne bivirkning er permanent under behandlingen, men svinder ved seponering og bør føre til hyppigere tandlægekontrol. Se afsnittet om psykiatriske lidelser i Odontologisk medicinvejledning. 

Cirkulatoriske bivirkninger 

De cirkulatoriske bivirkninger er de alvorligste. Specielt må man være opmærksom på ændringer i hjertets overledningshastighed såvel intraventrikulært i form af grenblok som varierende grader af AV-blok ⁽²⁷⁸⁷⁾. Se også Dansk Psykiatrisk Selskabs og Dansk Kardiologisk Selskabs vejledning: Arytmi-risiko ved anvendelse af psykofarmaka.
Der er korrelation mellem høje plasmakoncentrationer af tricykliske antidepressiva og de kardiotoksiske bivirkninger.
Ortostatisk blodtryksfald må forventes hos ca. 20 % af patienterne (50 % > 60 år). Risikoen ved denne bivirkning er størst for ældre patienter, hvor fald med fare for collum femoris-fraktur kan forekomme. Denne bivirkning er ikke dosisafhængig og forekommer selv ved subterapeutiske plasmakoncentrationer. Bivirkningen ses mest udtalt ved behandling med tertiære aminer, fx amitriptylin og clomipramin. Det er påvist, at denne bivirkning er mindre hyppigt til stede ved nortriptylinbehandling. 

Psykiske bivirkninger
Blandt de psykiske bivirkninger kan specielt nævnes risiko for udvikling af mani og delirøse tilstande. Hallucinatoriske psykoser er også beskrevet, men meget sjældent. 

Seponeringsbivirkninger 

Ved seponering kan der opstå influenzalignende symptomer (kulderystelse, muskelsmerter, profus sveden, hovedpine, kvalme), samt søvnløshed, mareridt og mavesmerter. Også bevægeforstyrrelser, maniske symptomer og hjerterytmeforstyrrelser er beskrevet. Symptomerne starter typisk få dage efter seponering, afhængig af bl.a. stoffets halveringstid. Seponeringssymptomer er almindeligvis milde og selvlimiterende, men kan i enkelte tilfælde være alvorlige og stå på i lang tid. Symptomerne tåler dog ikke sammenligning med dem, der kan opstå efter benzodiazepinforbrug, idet disse kan medføre svære delirøse tilstande og grand mal anfald. Seponeringssymptomer efter TCA optræder hos ca. 1/3 af de patienter, som seponerer brat. Generelt anbefales derfor aftrapning af antidepressiv medicin over mindst en 8-ugers periode, gerne længere. Der bør lægges en individuel plan, hvor man i starten af perioden kan halvere dosis fx en gang om ugen, mens man i sidste del af perioden bør aftrappe med særligt små ændringer ad gangen. Dette gælder især for stoffer med kort halveringstid, idet det typisk er her, der opstår seponeringssymptomer. Hvis seponeringssymptomerne er milde, behøver de ikke at blive behandlet, men orientering om deres godartede natur kan være tilstrækkeligt. I sværere tilfælde overvejes at starte med det oprindelige antidepressive medikament i den sidste dosis, som ikke gav anledning til problemer, og så endnu langsommere trappe ud derfra. 

En anden mulighed er at starte fluoxetinbehandling til symptomerne er væk og så seponere brat. Se Aftrapning af antidepressiva. 

Andre psykofarmaka 

MAO-hæmmere i kombination med tricykliske antidepressiva kan medføre farlige bivirkninger, især hvis man starter behandlingen med en MAO-hæmmer (isocarboxazid) og derefter supplerer med eller skifter til et tricyklisk antidepressivum (neurotoksicitet, kramper, serotoninsyndrom (hypertermi, hypertension, myoklonus, konfusion)). Der bør gå mindst 14 dage mellem seponering af isocarboxazid og start på behandling med tricykliske antidepressiva.
Antipsykotika, fluoxetin, fluvoxamin og paroxetin, men ikke citalopram og sertralin, giver i terapeutiske doser anledning til øgning i plasmakoncentrationen af tricykliske antidepressiva gennem kompetitiv nedsættelse af leverens biotransformation. Betydningen af den øgede plasmakoncentration i relation til kliniske effekter kendes ikke. Ekg-forandringer og CNS-toksicitet er beskrevet. Det tilrådes at kontrollere ekg ved denne kombinationsbehandling.
Samtidig behandling med SSRI og TCA kan medføre risiko for serotoninsyndrom, mens SNRI og TCA i kombination kan øge risikoen for kardiovaskulære bivirkninger. Se SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor).
En supplerende behandling med elektrostimulation (ECT) nødvendiggør ikke ændringer i den medikamentelle behandling. 

Somatisk medicin 

• Forsigtighed skal udvises ved brug af lokalanalgetika adjuveret med adrenalin hos patienter i behandling med tricykliske antidepressiva, idet hypertensive reaktioner kan udløses.
• Barbiturater, specielt phenobarbital og visse antiepileptika, fx carbamazepin, reducerer plasmakoncentrationen af tricykliske antidepressiva, idet de ved enzyminduktion accelererer biotransformation.
• Terbinafin hæmmer CYP2D6 og øger dermed plasmakoncentrationen af tricykliske antidepressiva.
• Antihistaminer øger de antikolinerge virkninger af tricykliske antidepressiva.
• Mefloquin og antiarytmika bør kun gives med stor forsigtighed sammen med antidepressiva, idet der er risiko for ledningsforstyrrelser i hjertet ⁽¹⁹⁰⁶⁾.
• Tricykliske antidepressiva øger amfetamins plasmakoncentration og dermed den kliniske virkning.
• Ved samtidig indgift af TCA og baclofen kan muskeltonus aftage.

Det er vigtigt, at gravide med behandlingskrævende depression tilbydes behandling, om indiceret også medikamentel behandling. Se endvidere Antidepressiv behandling af gravide. 

Amitriptylin, Nortriptylin og Clomipramin bør være førstevalg, hvis TCA ønskes benyttet. Der er utilstrækkelige data for Dosulepin. Se i øvrigt Anvendelse af psykofarmaka ved graviditet og amning - kliniske retningslinjer ⁽²⁵³⁶⁾. 

Se Tricykliske antidepressiva (forgiftninger). 

Tricykliske antidepressiva har en biotilgængelighed på 25-50 % på grund af betydelig førstepassage-metabolisme i leveren. Efter absorptionen sker fordelingen i forskellige væv. Kun 5-10 % af lægemidlet findes frit i plasma, resten er proteinbundet. Eliminationen foregår overvejende via en metabolisering i leveren. Ved denne metabolisering sker der dels en demethylering, dels en hydroxylering. Ved demethyleringen omdannes, amitriptylin til nortriptylin og clomipramin til demethylclomipramin. Disse hovedmetabolitter er alle biologisk aktive. Hydroxyleringshastigheden har betydning for udskillelsen af tricykliske antidepressiva og dermed for plasmakoncentrationen.
7-9 % af den danske befolkning er langsomme hydroxylatorer ("poor metabolizers"), og er dermed udsat for at få en høj (toksisk) plasmakoncentration selv ved terapeutiske doser. Der er tale om en monogenetisk betinget defekt af enzymet CYP2D6. Udskillelsen foregår hovedsageligt gennem nyrerne i form af metabolitter. Behandling med TCA bør derfor altid plasmamonitoreres, se Koncentrationsbestemmelse af antidepressiva.
Koncentrationen i plasma stiger gradvis, indtil ligevægt (steady state) opnås efter ca. 1 uge.
På grund af midlernes lange halveringstid kan man give hele dosis til natten. Derved kan bivirkningerne ofte mildnes for patienten, ligesom stoffernes sedative effekt kan udnyttes til at behandle evt. søvnløshed.