Stoffernes hovedindikationsområde er moderat til svær depression, se endvidere Antidepressiva. De anvendes også til behandling af angst (se Antidepressiva mod angst) samt mod obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD). 

Den initiale behandlingseffekt sætter ofte ind efter 1- 2 uger, selv om en vis virkning kan ses efter få dages behandling. Positivt behandlingsresultat, dvs. remission af tilstanden, ses oftest efter 4-6 ugers behandling. Ofte vil omgivelserne bemærke begyndende bedring, før patienten gør det, da den psykomotoriske hæmning sædvanligvis letter nogle dage før selve depressionen. Dette kan betyde en forøget suicidalrisiko. Det er derfor vigtigt at følge patienterne tæt i denne fase. Dette er også vigtigt af hensyn til compliance.
Virkningen af SSRI er symptomatisk, hvilket ses af, at depressionen recidiverer, hvis behandlingen afbrydes, før den underliggende depression må forventes at være lettet spontant. Som følge heraf må behandling med antidepressiva strækkes over lige så lang tid som depressionens formodede spontanforløb, dvs. gennemsnitligt mindst 6-12 måneder (vedligeholdelsesbehandlingsfasen). Ved manglende effekt, se Behandlingsrefraktær depression. 

Bestemmelse af plasmakoncentration

Samtlige SSRI kan bestemmes i plasma, men de terapeutiske intervaller er ikke særligt godt fastlagt og mindre veldefinerede end for nortriptylin, amitriptylin og clomipramin. Målingen kan dog bruges ved mistanke om non-compliance, interaktioner eller lignende. Se Koncentrationsbestemmelse af antidepressiva. 

Med hensyn til effekt er præparaterne formentlig ligeværdige. Ved valg af præparat bør man tage hensyn til anamnestiske oplysninger om tidligere gunstigt behandlingsresultat med et bestemt præparat. Har patienten ikke tidligere fået antidepressiv medicin, vælges først og fremmest præparater uden interaktioner, idet der herudover tages hensyn til ovennævnte farmakokinetiske forhold samt prisen på præparatet. 

Stoffernes dosisvirkningsrelation er dårligt belyst, specielt med hensyn til terapeutisk dosis, se tabel 4 i Antidepressiva. 

Stoffernes bivirkninger er overvejende af gastro-intestinal natur (kvalme og opkastninger, sjældnere obstipation). Disse bivirkninger er oftest forbigående, men har dog vist sig at være et problem for ca. 20 % af patienterne, og 10 % af patienterne ophører af denne årsag med behandlingen. Af andre væsentlige bivirkninger, der oftest ses tidligt i behandlingen, skal nævnes søvnbesvær, nervøsitet, ængstelse og agitation. Seksuelle forstyrrelser i form af nedsat libido, impotens, manglende lubrikation af vagina, forsinket ejakulation, anorgasmi mv. optræder i varierende grader hos 30-40 %. Det anslås at ca. 10 % af patienterne oplever en emotional affladning, som de finder ubehagelig. Dette er formentligt også knyttet til den serotonerge effekt. Sidstnævnte bivirkning og de seksuelle bivirkninger vil ofte være til stede i hele behandlingsperioden.  

Der er beskrevet enkelte tilfælde af hyponatriæmi. Det tilrådes at kontrollere plasma-natrium, specielt hos ældre. Behandling med visse SSRI-præparater kan øge blodsukkeret i sjældne tilfælde, men generelt mindskes insulinresistens af SSRI præparater. Stofferne kan også give øget svedtendens samt hovedpine, og der er beskrevet sjældne tilfælde af forværring eller opståen af selvmordstanker i den første tid efter behandlingsstart, særligt hos unge. Tæt kontrol af patienten er derfor nødvendig, særligt i den første tid af behandlingen. Dette er under alle omstændigheder velindiceret af hensyn til monitorering af effekt og compliance. 

For citalopram og escitalopram er beskrevet forlængelse af QT_c-intervallet, se Antidepressiva.
Vedr. stoffernes bivirkningsprofil hos ældre og/eller hos patienter med hjertesygdomme har præparaterne færre og mere tolerable bivirkninger end de tricykliske antidepressiva. Se Tricykliske antidepressiva (TCA). Kliniske erfaringer viser, at visse SSRI'er kan have en svag antikolinerg og kardiovaskulær effekt. Ortostatisk hypotensiv effekt er beskrevet. 

Serotoninsyndromet

Dette er betegnelsen for en alvorlig komplikation til behandling med lægemidler, der potenserer den serotonerge neurotransmission. Tilstanden beror på en hyperserotonerg tilstand i hjernestamme og rygmarv. Syndromet optræder ved behandling med specifikke serotoningenoptagshæmmere og serotonin- og noradrenalinvirkende præparater og udvikles hyppigst som følge af lægemiddelinteraktion. Listen over relevante interagerende lægemidler er lang, men tilstanden ses især som følge af kombinationsbehandling med MAO-hæmmere og specifikke serotoningenoptagshæmmere, serotonin- og noradrenalinvirkende præparater, lithium eller tricykliske antidepressiva. Syndromet kan også ses, når patienter på egen hånd kombinerer SSRI med perikon præparater, som er i håndkøb. Den kan dog også opstå ved monoterapi i forbindelse med start på behandling eller ved dosisforøgelse. Desuden kan kombination af SSRI og visse smertestillende midler (fx tramadol) øge risikoen for serotoninsyndrom ⁽⁵⁸²⁰⁾. 

Klinisk billede 

Hovedsymptomer er hypertermi (≥ 38 °C) og muskelspasmer, ledsaget af en række andre symptomer, ændring af mental status (konfusion, hypomani), agitation, autonom instabilitet ledende til hyper- eller hypotension, taky- eller bradykardi, desuden diarré, øget svedtendens, kulderystelser, tremor, ukoordinerede bevægelser og hyperrefleksi. Andre årsager til symptomerne, som fx infektion, metaboliske forstyrrelser, abstinenser eller stofmisbrug, skal være udelukket. Se figur 3 nedenfor
Tilstanden udvikles ofte meget hurtigt, dvs. inden for timer efter tabletindtagelse. Dødeligt forløbende tilfælde er beskrevet. Et meget tidligt symptom, der skal henlede tankerne på et muligt serotonergt syndrom under opsejling, er muskelfasciculationer.  

Figur 3. Diagnosticering af serotoninsyndrom. Enkel algoritme (Efter Hunter kriterierne) til at stille diagnosen serotoninsyndrom ⁽⁵⁸²⁰⁾ 

Behandling 

Seponering af al medicin. De fleste patienter kommer sig inden for få dage efter seponering og almenstøttende behandling (væsketilførsel, afkøling mv.). Patienter med udtalte symptomer bør observeres på intensiv afdeling. 

Seponeringssymptomer ved SSRI-behandling

Afhængigt af halveringstiden opstår symptomerne oftest timer til få dage efter seponering. De varer som regel få dage til få uger, men enkelte tilfælde varer længere. Symptomerne opstår hos ca. 1/3 af de patienter, som seponerer brat. Klinisk er det væsentligt at informere om tilstanden og ofte har disponerede individer tidligere haft milde seponeringssymptomer i forbindelse med, at de har glemt at tage SSRI et døgn eller to. 

Seponeringssymptomerne omfatter svimmelhed, ataksi, gastro-intestinale symptomer, influenzalignende symptomer, insomni, mareridt, angst, agitation, grådlabilitet, irritabilitet, overaktivitet, koncentrations- og hukommelsesproblemer, nedsat stemningsleje, konfusion, depersonalisationssymptomer og muskeltrækninger ⁽³⁴⁹⁹⁾. Desuden kan ses fornemmelse af elektriske stød i ekstremiteterne og svimmelhed, der forværres ved bevægelser. Symptomerne tåler dog ikke sammenligning med dem, der kan opstå efter benzodiazepinforbrug, idet disse kan medføre delirøse tilstande og grand mal anfald.  

Det kan i visse tilfælde være svært at skelne seponeringssymptomer fra recidiv af specielt angst. Recidiv af den oprindelige depression indtræder typisk 2-3 uger efter seponering, dvs. typisk længe efter seponeringssymptomerne, som kommer meget hurtigere ⁽⁵⁵⁰⁵⁾.
Hos nyfødte, hvor mødrene har været i SSRI-behandling frem til fødslen, er der beskrevet symptomer, der er forenelige med en seponeringsreaktion: Takykardi, takypnø, irritabilitet, rysteture, feber, anoreksi, utilpashed, letargi, sitren.
Generelt anbefales aftrapning af antidepressiv medicin over mindst en til to måneder eller længere (dette er dog næppe nødvendigt for fluoxetin på grund af den lange halveringstid). Sidste del af perioden bør der aftrappes med særligt små ændringer ad gangen, dette gælder især for stoffer med kort halveringstid ⁽⁵⁵⁰⁵⁾.
Hvis seponeringssymptomerne er milde, behøver de ikke at blive behandlet, men orientering om deres godartede natur kan være tilstrækkeligt. I sværere tilfælde overvejes at gå tilbage på den dosis, som ikke gav anledning til problemer, og så gradvist trappe endnu langsommere ud derfra. I svære tilfælde eller efter forgæves forsøg på gradvis udtrapning, overvejes skift til fluoxetin i en uges tid og derefter brat seponering af dette stof. Man kan desuden benytte escitalopram, som fås som dråber, til nedtrapningen. Derved kan man ved fortynding i et glas vand give meget små doser ad gangen. 

Se Aftrapning af antidepressiva. 

Fluvoxamin er ved in vitro- og in vivo-undersøgelser fundet at være en kraftig hæmmer af et bestemt lægemiddeloxiderende enzym (CYP1A2) i leveren.
Indgift af fluvoxamin medfører udtalt stigning af koncentrationen af propranolol, tricykliske antidepressiva, theophyllin og clozapin, som alle nedbrydes af CYP1A2.
Fluoxetin og paroxetin er meget potente hæmmere af enzymet CYP2D6, hvilket forklarer de klinisk betydningsfulde interaktioner med tricykliske antidepressiva (specielt de aktive metabolitter desipramin, N-demethylclomipramin og nortriptylin).
Samtidig indgift af MAO-hæmmere (isocarboxazid, rasagilin, selegilin) eller indgift af irreversible MAO-hæmmere inden for de sidste 14 dage inden behandling med SSRI-præparater kan medføre serotoninsyndrom og udløse voldsomme hypertensive kriser. Risikoen er mindst ved behandling med antiparkinsonmidlet selegilin, mens risikoen for rasagilin ikke er undersøgt. Hvis samtidig behandling med selegilin findes absolut indiceret, bør citalopram eller sertralin formentlig foretrækkes. På grund af fluoxetins kinetiske forhold må man vente 5 uger efter seponering af fluoxetin, før en behandling med MAO-hæmmere kan indledes.
SSRI kan øge virkningen af orale antikoagulantia eller lægemidler, der påvirker trombocytfunktionen - kutane blødningsanomalier i form af ekkymoser og purpura er beskrevet. Tilbøjeligheden til gastointestinalblødning øges hos patienter i langvarig NSAID-behandling. Desuden kan der ses postpartum blødninger ved behandling af gravide op til fødslen.
Citalopram kan muligvis forstærke sumatriptans serotonerge bivirkninger. Se præparatbeskrivelserne.
Samtidig behandling med SSRI-præparater og naturlægemidler, der indeholder perikon, medfører øget risiko for bivirkninger (serotonergt syndrom).
SSRI potenserer de kognitive og motoriske effekter af alkohol, hvilket har betydning ved motorkørsel eller betjening af farlige maskiner. 

Det er vigtigt, at gravide med behandlingskrævende depression tilbydes behandling, om indiceret også medikamentel behandling. Se Antidepressiv behandling af gravide. 

Paroxetin eller Sertralin bør være førstevalg. Citalopram kan om nødvendigt anvendes i særlige tilfælde. Enkelte andre midler medfører også en betryggende lav eksposition, men kvaliteten og mængden af data er bedst for disse 3 midler.
Fluoxetin medfører en noget højere eksponering hos ammede børn; der er dog ganske mange data og kun få meddelelser om bivirkninger. På grund af risikoen for akkumulation bør de ovennævnte midler dog foretrækkes frem for fluoxetin ⁽²⁵³⁶⁾. 

Se SSRI (forgiftninger). 

De selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI) øger transmitterfunktionen af monoaminen serotonin ved at hæmme dennes tilbageabsorption fra synapsespalterummet til den præsynaptiske nerveterminal. De enkelte stoffer har individuelle forskelle med hensyn til hvilke andre receptorsystemer de påvirker, se tabel 4 i Antidepressiva. SSRI har, som andre antidepressiva, også indflydelse på en række andre faktorer, der kan være vigtige for mekanismen (fx opregulering af cortisolreceptorerne, medførende mindsket hypofyse-binyrebark aktivitet, øget neurogenese i hippocampus). 

Se tabel 5 Antidepressiva for gennemgang af halveringstiderne og den almindeligt anvendte dosering for SSRI. 

Fluoxetin 

Omdannes i leveren til norfluoxetin, som udviser samme farmakologiske aktivitet som modersubstansen. Plasmahalveringstid for henholdsvis fluoxetin og norfluoxetin er 2-3 dage og 7-9 dage, hvilket medfører, at steady state-koncentrationer af de to stoffer først indtræder efter flere ugers behandling. Fluoxetin og norfluoxetin udviser mætningskinetik. Kun 1-2 % af de aktive substanser udskilles uændret gennem nyrerne. 

Citalopram, escitalopram og sertralin 

Omdannes i leveren, men til lidet farmakologisk aktive metabolitter, som under behandling forekommer i lave koncentrationer i plasma. Steady state-koncentration i plasma indtræder inden for en uge. Ca. 12 % af indgivet citalopram udskilles uændret gennem nyrerne, for sertralins vedkommende drejer det sig kun om 1-2 %. Escitalopram er S-formen af citalopram. In vitro-undersøgelser har vist, at S-citalopram har en ca. 30 gange højere affinitet for serotonin reuptake-transportsystemet end R-citalopram. Dette er bekræftet i in vivo-undersøgelser. Dvs. at den farmakologiske effekt af citalopram næsten udelukkende skyldes S-formen. Escitalopram omdannes i leveren til aktive metabolitter. Både modersubstans og metabolitter udskilles delvist i form af glucuronider. Plasmahalveringstiden for modersubstansen er ca. 30 timer, noget længere for ældre. Halveringstiden for metabolitterne er væsentlig længere. 

Fluvoxamin og paroxetin 

Omdannes ligeledes i leveren, men til inaktive metabolitter. Steady state-koncentration i plasma indtræder inden for 2 uger. Udskilles gennem nyrerne og med fæces. 

For fluvoxamin er sygesikringstilskud klausuleret til: 

• tilfælde hvor behandling med antidepressivum/angstdæmpende lægemiddel med generelt tilskud uden klausulering har vist sig utilstrækkelig eller ikke tolereres, eller
• i de helt særlige tilfælde, hvor et skifte for velbehandlede patienter til antidepressivum/angstdæmpende lægemiddel med generelt tilskud uden klausulering efter lægens samlede kliniske vurdering af patientens mentale tilstand vil være forbundet med stor risiko for tilbagefald.

De øvrige midler har generelt tilskud. Dog gælder det for flydende lægemiddelformer (fx mixtur eller orale dråber) og visse smeltetabletter, at tilskud er klausuleret til: 

• depression eller angst, hvor behandling med oralt antidepressivum/angstdæmpende lægemiddel i fast lægemiddelform med generelt tilskud uden klausulering ikke er mulig.