Alemtuzumab er et humaniseret monoklonalt antistof, der produceres ved rekombinant DNA-teknologi, som genkender og binder sig til et glykoprotein, CD52, der findes på overfladen af lymfocytter, hvorved disse går til grunde. 

Alemtuzumab er indiceret til voksne patienter med attakvis (recidiverende-remitterende) multipel sklerose (MS) med aktiv sygdom, defineret ved kliniske eller billeddiagnostiske undersøgelser. 

Alemtuzumab er et høj-effektivt præparat og er i Danmark klassificeret som et 2. linje-præparat, der kan overvejes anvendt til behandling af patienter med attakvis MS med høj sygdomsaktivitet defineret efter Dansk Multipel Sklerose Gruppe konsensus kriterier. Alemtuzumab bør ikke rutinemæssigt anvendes som første valg blandt høj-effektive præparater. Kan i meget sjældne tilfælde anvendes som førstevalg hos ikke tidligere behandlede patienter med hurtigt udviklende svær attakvis MS, men her anbefales det at anvende natalizumab, ocrelizumab, ofatumumab eller cladribin.  

EMA og lægemiddelstyrelsen har i 2019 udsendt nye retningslinjer vedrørende behandling med alemtuzumab: 

Alemtuzumab bør kun anvendes hos patienter med højaktiv sygdom trods et fuldstændigt og tilstrækkeligt behandlingsforløb med mindst én sygdomsmodificerende behandling (DMT) eller til patienter med hurtigt udviklende, svær attakvis multipel sklerose defineret ved to eller flere invaliderende attakker på ét år og med en eller flere gadolinium-opladende læsioner ved MR-scanning eller en signifikant stigning i T2-læsionsbyrden sammenlignet med en tidligere nylig MR-scanning. 

Supplerende kontraindikationer er: 

• alvorlig aktiv infektion indtil fuld remission
• ukontrolleret hypertension
• dissektion af præcerebral (carotis eller vertebralis) arterie i anamnesen
• apopleksi i anamnesen
• angina pectoris eller myokardieinfarkt i anamnesen
• kendt koagulopati eller samtidig behandling med antitrombotiske eller antikoagulerende lægemidler
• andre samtidige autoimmune sygdomme (ud over MS)

I kliniske afprøvninger reducerede alemtuzumab antallet af attakker med 48 % til 55 % i forhold til patienter, der modtog behandling med interferon beta-1a 44 mikrogram subkutant 3 gange ugentligt. Risikoen for udvikling af permanente symptomer blev i en klinisk afprøvning reduceret 42 % med alemtuzumab sammenlignet med interferon beta. 

Den anbefalede dosis er 12 mg/dag som intravenøs infusion i 2 behandlingsforløb. 

• 1. behandlingsforløb: 12 mg/dag i 5 fortløbende dage (samlet dosis 60 mg)
• 2. behandlingsforløb: 12 mg/dag i 3 fortløbende dage (samlet dosis 36 mg) 12 måneder efter det første behandlingsforløb.

Inden start af alemtuzumab-behandling skal foretages komplet blodtælling inklusiv leukocyttal og differentialtælling samt leverenzymer, serumkreatinin og elektrolytter, der ligesom urinstix skal være normale. Blodprøve for hepatitis B og C antistof bestilles, og patienten henvises til udredning hvis positiv. Risiko for skal TB overvejes, og det anbefales at udføre Quantiferon test og evt. RU af thorax. Der undersøges for thyroideasygdom, idet patienter med thyroideasygdom ikke normalt vil kunne tilbydes behandling med alemtuzumab. 

Patienter som er negative for varicella-zoster virus antistof skal vaccineres inden behandling med alemtuzumab. Der anbefales 2 vacciner med 1 måneds mellemrum. Patienten skal vejledes og sammen med den praktiserende læge overveje, hvilke vacciner der skal opdateres, og evt. nyvaccineres i forbindelse med planlagte udenlandsrejser (gul feber, hepatitis A, B mv.). Patienter bør være færdigvaccinerede mod COVID-19 inden start af alemtuzumab. Disse vaccinationer skal være afsluttede mindst 6 uger inden start af behandling med alemtuzumab. Levende vacciner bør ikke gives til patienter, der inden for de seneste 6 måneder har fået behandling med alemtuzumab, og der bør foreligge et normalt - eller næsten normalt - lymfocyttal. 

Patienterne skal præmedicineres dagen før og om morgenen på behandlingsdagen med methylprednisolon 100 mg tablet. Ca. 1 time før alemtuzumab-infusionen gives methylprednisolon 1 gram intravenøst og antihistamin. Hvis der opstår infusionsrelaterede reaktioner, iværksættes passende symptomatisk behandling efter behov. Disse reaktioner skyldes blandt andet cytokinfrigørelse. I tilfælde af alvorlige infusionsreaktioner, bør det overvejes straks at afbryde infusionen. 

Oral profylakse mod herpesinfektion med tablet Aciclovir 200 mg x 2 dagligt skal gives under behandlingen og i mindst 1 måned efter behandlingen. 

Som listeriaprofylakse anbefales sulfamethoxazol med trimethoprim 400/80 mg 2 tbl. (960 mg) dagligt 3 dage om ugen i én uge før og 4 uger efter alemtuzumab-infusionen.  

Opfølgning af behandling 

Der skal foretages klinisk kontrol efter 6-måneders behandling og herefter hver 6. måned. 

Hver måned - indtil i 4 år efter sidste behandling med alemtuzumab - foretages blodprøver (trombocytter, serumkreatinin og karbamid) og urinanalyse med urinstix. 

Hver 3. måned foretages desuden komplet blodtælling med leukocyttal og differentialtælling, ALAT, basisk fosfatase, LDH, bilirubin, CRP, natrium, kalium, glucose og TSH. 

Det anbefales, at der udføres re-baseline MR-scanning efter 3-6 måneders behandling. MR-scanning gentages efter 12 måneder, herefter årligt og på klinisk indikation. 

Ved tegn på klinisk sygdomsaktivitet efter mere end 2 år efter første behandlingsserie kan der gives et nyt behandlingsforløb. Fordele og risici ved > 2 behandlingsforløb er endnu ikke fuldt klarlagt, men resultaterne tyder på, at sikkerhedsprofilen ikke synes at ændre sig med yderligere behandlinger. Hvis yderligere behandlingsforløb skal gives, skal disse administreres mindst 12 måneder efter det foregående forløb. Omkring 80 % af patienter, der i kliniske forsøg havde modtaget 2 behandlingsserier med et års interval, havde ikke behov for behandling i år 3, og 55-64 % i 6 år. 

På området findes en behandlingsvejledning fra Medicinrådet. 

Se præparatbeskrivelsen og evt. også oversigten over midler mod multipel sklerose. 

Alemtuzumab er ikke undersøgt hos patienter med nedsat lever- eller nyrefunktion. 

Før behandlingen skal patienterne informeres om risici og fordele ved behandlingen og nødvendigheden af at forpligte sig til opfølgning i 48 måneder efter den sidste alemtuzumab-infusion (se under Opfølgning af behandling).  

Efter denne periode skal prøven tages, hvis der er kliniske fund, som tyder på trombocytopeni (ITP). Hvis der er mistanke om ITP, skal der øjeblikkeligt foretages en ny komplet blodtælling. 

Kliniske manifestationer af nefropati kan omfatte forhøjet P-kreatinin, hæmaturi og/eller proteinuri. Anti-GBM-sygdom kan føre til dialysekrævende og/eller transplantationskrævende nyresvigt, hvis det ikke behandles hurtigt, og kan være livstruende, hvis det ikke behandles. 

Måling af P-kreatinin og urin-analyse med mikroskopi eller stix skal foretages månedligt indtil 48 måneder efter sidste infusion. Registrering af klinisk signifikante ændringer i P-kreatinin fra baseline, uforklarlig hæmaturi og/eller proteinuri skal afstedkomme yderligere undersøgelser for nefropatier. 

Autoimmune sygdomme i thyroidea er observeret hos ca. 50 % af de patienter, der blev behandlet med alemtuzumab 12 mg i kliniske MS-forsøg i løbet af 60 måneder efter første behandling med alemtuzumab. Ikke alle patienterne havde kliniske symptomer, og hos nogle var tilstanden forbigående. Forekomsten er højere hos patienter med tidligere tilfælde af thyroidea-sygdomme. Thyroideasygdomme i forbindelse med alemtuzumab behandling behandles på sædvanlig vis. 

Thyroidea-funktionsprøver, fx niveauet af thyroidea-stimulerende hormon, skal tages hver 3. måned derefter indtil 48 måneder efter sidste infusion, samt herefter ved klinisk mistanke om thyroideasygdom. 

Det anbefales, at kvindelige patienter screenes for HPV en gang om året. 

Der er rapporteret tuberkulose og alvorlige og til tider dødelige virale, bakterielle, protozo- og svampeinfektioner på grund af reaktivering af latente infektioner hos ikke-MS-patienter behandlet med alemtuzumab ved højere og hyppigere doser end ved MS. 

Der er rapporteret flere tilfælde af listeria meningitis, og listeria profylakse bør overvejes: Sulfamethoxazol med trimethoprim 400/80 mg gives profylaktisk 2 tbl. (960 mg) dagligt 3 dage om ugen i én uge før og 4 uger efter alemtuzumab infusionen. 

Der er rapporteret hjerte- og karsygdomme opstået under behandling med alemtuzumab, herunder cerebrale infarkter og a. carotis dissektion, visse dødelige tilfælde. 

Det anbefales, at patienten har fået de lokalt krævede vacciner mindst 6 uger før behandling med alemtuzumab. Evnen til at udvikle immunrespons på en vaccine efter behandling med alemtuzumab er ikke undersøgt. 

Sikkerheden ved immunisering med levende virale vacciner efter et behandlingsforløb med alemtuzumab er ikke undersøgt formelt i kontrollerede kliniske MS-forsøg, og levende virale vacciner bør ikke ordineres til MS-patienter, der for nyligt har gennemgået et behandlingsforløb med alemtuzumab. 

I forbindelse med post-marketing anvendelse er der rapporteret hæmofagotisk lymfohistiocytose (HLH) hos patienter, der er blevet behandlet med alemtuzumab. HLH er et livstruende syndrom med patologisk immunaktivering, som er kendetegnet ved kliniske tegn og symptomer på ekstrem systemisk inflammation. Det er associeret med høj dødelighed, hvis det ikke opdages tidligt og behandles. Der er rapporteret symptomer inden for få måneder og op til 4 år efter behandlingsstart. Patienter, der udvikler tidlige symptomer på patologisk immunaktivering, bør omgående evalueres og en diagnose med HLH bør tages i betragtning. 

Der henvises til oversigten (tabel 2) eller præparatbeskrivelsen. 

Der henvises til oversigten (tabel 2) eller præparatbeskrivelsen.