Manifest tromboembolisk sygdom 

Fx dyb venetrombose, lungeemboli, cerebral tromboembolisk sygdom og perifer arteriel tromboemboli. Ved disse sygdomme kan fibrinolysebehandling eller tromboembolektomi være indiceret som primær behandling. Antikoagulantia gives efterfølgende for at modvirke vækst af resttromber og reokklusion. Hvis fibrinolysebehandling eller tromboembolektomi ikke findes indiceret, kan gives VKA som primær antitrombotisk behandling. Under opstart gives sideløbende lavmolekylært heparin, indtil INR er i terapeutisk niveau. 

Høj risiko for tromboembolisk sygdom 

Fx ved atrieflimren, mekaniske hjerteklapproteser, karproteser, kongenit mangel på antitrombin, protein C eller S og recidiverende tromboembolisk sygdom. 

Ved indledning af behandlingen ønsker man hurtigst muligt dels at få INR (International Normaliseret Ratio) i terapeutisk niveau, dels at få et godt skøn over vedligeholdelsesdosis. Sidstnævnte opnås hurtigst ved at indlede behandlingen med forventet vedligeholdelsesdosis. Hvis vedligeholdelsesdosis til en patient er kendt fra tidligere behandling, kan behandlingen indledes med det dobbelte af denne dosis de første 1-2 døgn. Vedligeholdelsesdosis for voksne for warfarin er gennemsnitligt 5 mg dgl., men kan variere fra 1 mg til 20 mg dgl., og for phenprocoumon 3 mg dgl. med variation fra 0,5 mg til 10 mg dgl. 

Behandlingen monitoreres med måling af INR. Ændringer i INR afspejler i starten af behandlingen kun det hurtige fald i faktor VII og giver således et falsk indtryk af den antitrombotiske effekt af behandlingen. Hvis behandling med VKA indledes med samtidig heparinbehandling, bør heparin gives i mindst 5 døgn, og indtil VKA-behandlingen har været i terapeutisk niveau i mindst 2 døgn, da patienten ellers er dårligt beskyttet mod tromboemboliske komplikationer. 

Ved de fleste indikationer for VKA-behandling stiles efter et INR-niveau på 2,0-3,0. Mere detaljerede rekommandationer fremgår af tabel 1.

Tabel 1: Behandling med vitamin K-antagonister (VKA). 

Indikationer, rekommanderede INR-intervaller og varighed. 

Vedligeholdelsesdosis for børn ved INR 2,0-3,0 er ved anvendelse af warfarin gennemsnitlig: 

• < 1 år: 0,31 mg/kg,
• 1-5 år: 0,16 mg/kg,
• 6-10 år: 0,13 mg/kg,
• 11-18 år: 0,08 mg/kg.

Warfarin er den foretrukne vitamin K-antagonist, da det på grund af kortere halveringstid giver mulighed for hurtigere at ændre INR-niveau i forbindelse med invasive procedurer, og fordi der foreligger den største videnskabelige dokumentation for dette stof. 

Øget koagulationsaktivitet 

De vitamin K-afhængige faktorer i plasma metaboliseres med forskellig hastighed (halveringstider: 6-72 timer). Da de antikoagulerende faktorer C og S har kortere halveringstid end visse af koagulationsfaktorerne, kan man de første døgn efter indledning af VKA-behandling påvise øget koagulationsaktivitet, og man bør derfor ved mistanke om kongenit mangel på protein C eller S og ved manifest tromboembolisk sygdom altid give heparin ved indledning af VKA-behandling, da der ellers kan opstå tromboser, ofte i form af hudnekroser, eller ske en forværring af bestående tromboembolisk sygdom. 

Samtidig behandling med trombocythæmmende midler 

Forsigtighed tilrådes ved samtidig behandling med trombocythæmmende midler, idet risikoen for blødningskomplikationer herved øges væsentligt. Højere doser af ASA bør undgås, da risikoen for gastro-intestinal blødning herved øges. 

Akut koronart syndrom (AKS) 

Hos patienter med AKS, hvor der er indikation for behandling med en ADP-receptorhæmmer og ASA og samtidig indikation for VKA-behandling, anbefales det at afkorte anvendelsen af trombocythæmmende midler afhængig af patientens blødningsrisiko, tromboembolirisiko samt typen af anvendt stent ved eventuel perkutan interventionel behandling - se Dansk Cardiologisk Selskab: National kardiologisk behandlingsvejledning ⁽⁸²⁶⁾. 

Hovedtraumer 

VKA-behandling medfører en betydeligt øget risiko for alvorlige følgevirkninger af hovedtraumer både i form af intrakranielle skader og død. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at behandlere er opmærksomme på dette ⁽⁴⁷³⁶⁾. 

Information til patienten 

Patienten bør ved indledning af behandlingen udstyres med et identitetskort, hvoraf det fremgår, at patienten er i VKA-behandling, og man bør samtidig informere patienten om, at dette kort skal fremvises ved kontakt til læge eller tandlæge under behandlingen, specielt hvis kirurgisk behandling eller anden medicinsk behandling påtænkes. 

Ved indledning af VKA-behandling bør patienten have grundig mundtlig og skriftlig information om de mange faktorer, der kan påvirke forløbet af behandlingen. Det drejer sig dels om helbredsmæssige faktorer, kostens sammensætning og interaktion med lægemidler og naturmedicin. Tabel 2 giver en oversigt over disse faktorer. Patienten frarådes varierende indtagelse af større mængder fødemidler med højt indhold af vitamin K, specielt kål, da dette kan medføre, at behandlingen er vanskelig at kontrollere. Nøjere kostregler kan specielt hos vegetarer være påkrævet, idet den daglige indtagelse af vitamin K ikke bør overstige 250 mikrogram. Fødevarer med moderat til højt indhold af vitamin K fremgår af tabel 3.

Tabel 2: Forskellige faktorer, som kan påvirke INR. 

Tabel 3: Fødevarer med moderat til højt indhold af 

vitamin K (> 100 mikrogram/100 g). 

Vedrørende interaktion med læge- og fødemidler, se endvidere reference⁽¹³⁷³⁾. 

Operation og andre invasive procedurer hos patienter i VKA-behandling 

Ved operationer og andre invasive procedurer må man afveje risikoen for tromboemboliske komplikationer ved reduktion af INR mod risikoen for blødning ved terapeutisk INR. Risikoen for blødningskomplikationer ved invasive procedurer for patienter i VKA-behandling afhænger af INR og evt. tilstedeværelse af blødningstendens af anden årsag, fx behandling med trombocythæmmende midler eller langvarig steroidbehandling. Hvis der ikke er klinisk blødningstendens, vil risikoen for blødningskomplikationer ikke være mærkbart øget ved INR ≤ 1,5. Ved neuraxial blokade kræves INR ≤ 1,5. Ved INR 1,5-2,0 er der let øget blødningstendens, men operation vil normalt kunne gennemføres uden betydende blødning. 

Blødningsrisici 

Tabel 4 viser en oversigt over blødningsrisikoen ved forskellige indgreb samt acceptinterval for INR og varighed af pause med warfarin under forudsætning af, at INR er i terapeutisk niveau ved pausens begyndelse. 

Tabel 4: Blødningsrisiko ved forskellige indgreb 

INR falder langsomst hos patienter, som får lav warfarindosis. Hos patienter, der får < 2,5 mg warfarin dagligt, og patienter, som får phenprocoumon, kan man vælge enten at holde længere pause (5-7 dage) eller undlade pause og give tabl. menadion 5-10 mg 36 timer præoperativt. 

Postoperativt genoptages VKA i vedligeholdelsesdosis, så snart patienten kan indtage tabletter. Der gives lavmolekylært heparin i høj profylaksedosis (4.000-5.000 IE dgl.) fra 6-12 timer postoperativt, og indtil INR er i terapeutisk niveau. 

Hos patienter med mekanisk hjerteklapprotese eller anden høj tromboserisiko gives fra ca. 2. postoperative døgn, og indtil INR er i niveau, terapeutisk dosis af lavmolekylært heparin fordelt på 2 daglige subkutane injektioner. Stigning til terapeutisk dosis af lavmolekylært heparin bør først ske, når man har sikret sig god postoperativ hæmostase ⁽²⁷⁷⁴⁾. 

Ved akut operation kan VKA-behandling neutraliseres hurtigt ved indgift af frisk frosset plasma eller faktorkoncentrat som nævnt under forgiftning. 

Antikoagulantia er ofte involverede i utilsigtede medicineringshændelser bl.a. på grund af: 

• Manglende vurdering af risikopatienter
• Udebleven kontrol af blodets størkningsevne (INR)
• Interaktioner med andre lægemidler, patienten aktuelt behandles med
• Behandling omkring operationer / bridging
• Glemt reordination efter pausering
• Forvekslinger af styrker/mg og antal
• Ændringer i behandlingsregime
• Mangelfuld overlevering af ændringer til primærsektor
• Manglende dobbeltkontrol ved administration

Under de enkelte præparater findes et patientsikkerhedsfelt med korte beskrivelser af de mest almindelige alvorlige fejl. 

Ønsker du yderligere information, kan du læse mere om: 

• Patientsikkerhed på pro.medicin.dk
• Læringsmateriale fra Styrelsen for Patientsikkerhed ⁽⁴⁷³⁷⁾.

Hent skema over de syv lægemiddelgrupper, der ofte er involverede i utilsigtede hændelser. Hæng det i medicinrummet, på opslagstavlen eller hvor det bliver set: Syv lægemiddelgrupper kræver særligt fokus. 

Et stort antal lægemidler øger eller hæmmer virkningen af VKA. De fleste interaktionsundersøgelser vedrører warfarin, som er den hyppigst anvendte og bedst undersøgte VKA, men interaktionerne må, hvis ikke andet er vist, antages også at gælde for phenprocoumon, der ligesom warfarin er et coumarinderivat.  

• For paracetamol, som stereospecifikt hæmmer metabolismen af dextrowarfarin, er det dog vist, at det ikke interagerer med phenprocoumon.
• Ved ordination af lægemidler, hvor interaktionsforholdene ikke er kendte, bør INR kontrolleres hyppigt for at sikre, at patienten forbliver i terapeutisk niveau.

Visse lægemidler har markant interaktion, som kan nødvendiggøre, at VKA under behandlingen erstattes af et andet antikoagulant middel, fx lavmolekylært heparin. Eksempler herpå er: 

• dicloxacillin og rifampicin, som kan medføre udtalt VKA-resistens samt
• svampemidler af typen azol-derivater, der selv ved topisk (oralt) brug kan give stærkt øget VKA-følsomhed.

Se endvidere Interaktionsdatabasen.dk.  

VKA passerer placenta og medfører derved risiko for misdannelser og blødninger i fosteret. Misdannelser i form af chondrodysplasia punctata (saddelnæse og andre bruskmisdannelser) ses hos ca. 10 % af fostre, hvor moderen har været i VKA-behandling i 6.-12. gestationsuge. Sjældnere misdannelser i 1. trimester omfatter nervus opticusatrofi, katarakt, mental retardering og flektionskontrakturer. Ved behandling senere i graviditeten kan der i sjældne tilfælde ses neurologiske forstyrrelser, som antages at være sekundære til føtale blødningskomplikationer.  

Når antikoagulationsbehandling findes påkrævet hos gravide, anvendes lavmolekylært heparin i hele behandlingsforløbet (anbefales ved venøs tromboembolisk sygdom), eller der gives lav-molekylært heparin før 12. og efter 36. gestationsuge og VKA-behandling i den mellemliggende periode (anbefales til patienter med hjerteklapproteser). Behandlingen må anses for at være en specialistopgave. 

Phenprocoumon bør ikke anvendes under amning på grund af risiko for blødningstendens hos det ammede barn. Warfarin er ikke kontraindiceret under amning, da udskillelsen i mælken er så ringe, at koagulationsfaktorerne hos barnet ikke påvirkes.  

Se Antikoagulantia, Vitamin K-antagonister (forgiftninger). 

• Warfarin og phenprocoumon absorberes normalt fuldstændigt efter oral indgift.
• 99 % bindes til plasmaproteiner.
• Maksimal antikoagulant virkning indtræder 36-72 timer efter indgift af warfarin og 48-72 timer efter indgift af phenprocoumon.
• Ved normal leverfunktion er plasmahalveringstiden for warfarin 1-2 døgn og for phenprocoumon 6-8 døgn.
• Ca. 1 % udskilles uomdannet gennem nyrerne, resten metaboliseres i leveren.
• Ved ændring af vedligeholdelsesdosis af warfarin og phenprocoumon kan den fulde effekt heraf først vurderes efter henholdsvis 1 og 4 uger.