Diuretika

C03

Revideret: 09.06.2023

Anvendelsesområder

Diuretika anvendes ved tilstande, hvor en reduktion af ekstracellulærvæskens volumen er ønsket. 

 

Ved kronisk nyre-insufficiens og kronisk hjertesvigt foretrækkes loop-diuretika, ved ascites foretrækkes kalium-besparende diuretika evt. suppleret med loop-diuretika. 

 

Ved akut hjertesvigt og tilstande med mistanke om tarmstase foretrækkes loop-diuretika intravenøst eller eventuelt bumetanid oralt pga. bedre absorption via den ødematøse tarmvæg. 


Ved Hypertensio arterialis foretrækkes thiazider, hvis eGFR > 30 ml/min, men alle diuretika kan i princippet anvendes til behandling af hypertension. 

De enkelte grupper af diuretika har herudover specielle indikationer. 

Behandlingsvejledning

Første middel ved moderate eller kroniske ødem-tilstande er i reglen et thiazid. Opnås der ikke tilstrækkeligt resultat, kan et thiazid kombineres med enten et kaliumbesparende diuretikum eller evt. et loop-diuretikum, eller der kan anvendes et loop-diuretikum i kombination med et kaliumbesparende diuretikum. 

 

Hos patienter med både nyre- og hjerteinsufficiens kan det i enkelte tilfælde være nødvendigt at anvende tripelterapi med et thiazid + loop-diuretikum + kaliumbesparende diuretikum. 

 

Ved sværere ødemtendens kan det være hensigtsmæssigt at skifte til det højpotente thiazid, metolazon, i kombination med et loop-diuretikum, som under indlæggelse ofte gives intravenøst. 

 

Specielt ved opstart af diuretika skal serum-kalium kontrolleres jævnligt. Virkningen af loop-diuretika kan forstærkes, når de suppleres med bendroflumethiazid 2,5-5,0 mg. 

 

Kombinationsbehandling med loop-diuretika og thiazid kræver pga. meget individuel virkning nøje overvågning, specielt i begyndelsen, og anvendes normalt kun, når høje doser loop-diuretikum alene ikke giver tilstrækkelig effekt. Diuretikas bivirkninger, herunder især kaliumtabet, kan undertiden formindskes ved dosering en gang dagligt. 

 

Ved pludseligt ophør med diuretisk behandling ses hos nogle patienter excessiv væskeretention og vægtøgning, som kan vanskeliggøre seponering. Problemet, som er særligt udtalt ved kombinationsbehandling, kan løses ved gradvis nedtrapning af den diuretiske behandling over nogle uger. 

Nedsat lever- og/eller nyrefunktion

Indholdsstoffer  

Kontraindiceret ved stærkt nedsat nyrefunktion  

Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion  

Amilorid 

Nej 

(risiko for hyperkaliæmi) 

Nej 

Bendroflumethiazid 

Relativt kontraindiceret 

Ja 

Bumetanid 

Nej 

Nej 

Eplerenon 

Ja 

(risiko for hyperkaliæmi) 

Ja 

Furosemid 

Nej 

Nej 

Hydrochlorthiazid 

Relativt kontraindiceret 

Ja 

Indapamid 

Relativt kontraindiceret 

Ja 

Spironolacton 

Relativt kontraindiceret 

Nej 

 

For yderligere information om kontraindikationer henvises til de enkelte præparater.  

Forsigtighedsregler

Forsigtighed ved hypotension, svær leverinsufficiens, nefrotisk syndrom og nyreinsufficiens. Kalium bør kontrolleres dagligt ved opstart af massiv diuretisk behandling hos patienter med hjertesvigt. Hos normohydrerede patienter med hypertension bør kalium kontrolleres ugentligt til månedligt ved opstart og dosisændring, derefter halvårligt. 

 

Ved langtidsbehandling med diuretika og hos patienter med svær hjerteinsufficiens, levercirrose eller nefrotisk syndrom vil forhøjet plasma-aldosteron (sekundær aldosteronisme) medvirke til øget tab af kalium. Derimod vil de kaliumbesparende diuretika, specielt hos patienter med nyreinsufficiens, kunne give anledning til de modsatte bivirkninger, hyperkaliæmi og acidose, ved at hæmme ovennævnte ionbytter-mekanisme. 

 

Forsigtighed ved kombination med andre lægemidler. 

Behandling med angiotensin Converting Enzyme (ACE)-hæmmere eller angiotensin II-receptor-blokkere (ARB) kombineres ofte med diuretika for at opnå synergistisk blodtrykssænkende effekt, men kombinationen kan potentielt øge belastningen af nyrerne.  

Ved tillæg af smertebehandling med en NSAID (Non-steroid antiinflammatorisk middel) øges belastningen af nyrerne yderligere med risiko for såkaldt "Triple Whammy"effekt , en tredobbelt belastning af nyrerne. Derfor bør der udvises forsigtighed ved samtidig behandling med ACE-hæmmer /ARB, diuretika og NSAID. 

 

  1. ACE-hæmmere/ ARB udvider den efferente arteriole i glomerulus og sænker eGFR
  2. Diuretika reducerer plasmavolumen og sænker yderligere eGFR og
  3. NSAID kontraherer den afferente arteriole i glomerulus og nedsætter dermed blodgennemstrømningen i glomerulus og kan føre til medicininduceret akut nyresvigt.

Risikoen er størst hos patienter med diabetes, nyrefunktionsnedsættelse eller hjertesvigt samt hos ældre patienter. 

 

Kan kombination ikke undgås, anbefales monitorering af kreatinin og elektrolytter, samt situationer som pludselig opstået sygdom og dehydrering. 

 

Anbefalet monitorering ved kombination: 

Behandling  

Interaktion med NSAID  

Anbefaling  

ACE hæmmer/ ARB 

↓ Antihypertensiv effekt  

↑ Risiko for nyrepåvirkning hyperkaliæmi 

Monitorer blodtryk, vægt, nyrefunktion og p-kalium. 

ACE hæmmer/ ARB 

+ diuretika 

↑ Risiko for nyresvigt 

Undgå kombination med NSAID hvis muligt. Kan det ikke undgås, anvend NSAID i lavest dosis i kortest mulige periode og monitorér nyrefunktionen regelmæssigt. 

Diuretika 

↓ Diuretisk effekt 

↑ Risiko for nyresvigt, forværring af hjertesvigt 

Monitorer blodtryk, vægt og nyrefunktion. 

Det er vigtigt at rådgive patienter der er i behandling med ACE-hæmmer /ARB og diuretika om ikke at anvende NSAID købt i håndkøb. 

Kilder: (5957), (5958), (5959), (5421), (5534)

Bivirkninger

  • Disse varierer med typen af diuretika. De fleste bivirkninger er dosisafhængige og ses kun sjældent ved lave doser i hypertensionsbehandlingen.
  • Hyppigst ses ved ikke-kaliumbesparende diuretika hypokaliæmi og hypochloræmisk alkalose med ukarakteristiske symptomer som appetitløshed, kvalme, diarré, svimmelhed, træthed, muskelsvaghed, paræstesier og tørhed i munden.
  • Ved intensiv og langvarig diuretisk behandling ses undertiden hyponatriæmi, som skyldes, at nyrernes evne til at fortynde urinen er reduceret. Fortyndingssyndromet behandles med indskrænkning af væsketilførslen til højst 1,5 liter i døgnet.
  • Foruden hypokaliæmi og hyponatriæmi kan behandling med thiazider og loop-diuretika også medføre hypomagnesiæmi. Magnesium skal ikke kontrolleres rutinemæssigt, men hypomagnesiæmi bør mistænkes ved behandlingsresistent hypokaliæmi.
  • Af metaboliske bivirkninger ses ofte hyperurikæmi, men dog sjældent anfald af arthritis urica, som typisk optræder i forbindelse med hurtig afvanding i forbindelse med intravenøs administration af loop-diuretika.
  • Hyperglykæmi og nedsat glucosetolerance ses, men sjældent ved lav dosering og kan ofte undgås ved at holde patienten normokalæmisk.
  • Allergiske reaktioner i form af hududslæt, urticaria og hudkløe forekommer. I sjældne tilfælde opstår vasculitis.
  • I større hypertensionsstudier er potensforstyrrelser blevet observeret ved brug af thiazider.
  • Hydrochlorthiazid øger lysfølsomheden, og der er fundet en association mellem kumulativ brug af hydrochlorthiazid på 50.000 mg (sv.t. 25 mg dgl i ca. 5,5 år) og forekomsten af det relativt hyppige basalcellekarcinom (HR = 1,3) og det sjældne squamous cellekarcinom (HR = 4,0). Se endvidere Bivirkninger i afsnittet Thiazider.

Graviditet

Diuretika bør sædvanligvis ikke anvendes til gravide, kun på særlige indikationer og under visse forudsætninger. Behandlingen er en specialistopgave. Er brug af diuretika nødvendigt, foretrækkes bendroflumethiazid eller i særlige tilfælde furosemid. Se i øvrigt afsnittet Hypertension hos gravide

Amning

Der er generelt ingen tilfredsstillende data for anvendelse af diuretika under amning, og diuretika bør undgås.

Farmakodynamik

Diuretikas primære virkemåde er at hæmme den renale reabsorption af natriumchlorid, hvorved salt og vand tabes med urinen, og ekstracellulærvæskens volumen reduceres.
Normalt udskilles mindre end 1 % af glomerulus-filtratets natriumioner gennem nyrerne, men diuretika kan øge natriumekskretionsfraktionen op til 25 %, se tabel 1. 

 

Den diuretiske effekt øges ved kombination af diuretika med forskellige angrebspunkter, men samtidigt øges risikoen for uhensigtsmæssige forskydninger i ekstracellulærvæskens natrium-kalium balance. Endvidere forstærker diuretika virkningen af andre antihypertensive lægemidler, specielt lægemidler, der blokerer renin-angiotensin-aldosteron systemet.

Tabel 1. Diuretika. Døgndosis, farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber ved oral administration 

 

Døgndosis ved ødemer*  

Biotilgænge-
lighed
 

Maksimal
virkning**
 

Tid til virkning indtræder  

Virknings-
varighed
 

 

mg 

% FENa 

timer 

timer 

 

Thiazider  

Bendroflumethiazid 

2,5-10 

100 

1-2 

12-18 

Hydrochlorthiazid 

12,5-50 

70 

 

12 

 

Loop-diuretika  

Bumetanid 

0,5-2 

80-95 

25 

½ 

4-6 

Furosemid 

20-160 

50-70 

25 

½-1 

4-6 

 

Kaliumbesparende diuretika  

Spironolacton 

25-100 

60-70 

24-48 

48-72 

Eplerenon 

25-50 

69 

Mangler 

Mangler 

24 

* Dosis p.o. ved ødemer. Til hypertension anbefales 25-50 % af maksimal døgndosis. Ved kronisk nyreinsufficiens skal anvendes højere doser af loop-diuretika.
** Maksimalvirkningen er udtrykt ved den højeste procentdel af den udfiltrerede natriummængde (FENa), der kan udskilles i urinen efter akut administration af maksimale doser til normale. Ved kronisk administration vil natriumudskillelsen normaliseres pga. kompensatorisk øget Na-reabsorption i andre tubulussegmenter. 

 

Farmakokinetik

Farmakokinetiske karakteristika for diuretika er vist i tabel 1. De fleste diuretika udskilles delvist uomdannet gennem nyrerne ved proksimal tubulær sekretion. Derved opnås en høj koncentration i tubulusvæsken, som betinger den selektive påvirkning af de luminale transportprocesser.

Referencer

5958. Bonde AN, Christensen B, Petri H et al. Farmaka og kardiovaskulære komplikationer. Behandlingsvejledning. Dansk Cardiologisk Selskab. 2023, https://www.cardio.dk/farmaka (Lokaliseret 2. juni 2023)

 

5959. Waitemata, District Health Board. THE TRIPPLE WHAMMY - SAFE PRESCRIBING - A DANGEROUS TRIO. SaferX. 2023, http://www.saferx.co.nz/assets/Documents/f269a4317c/triplewhammy.pdf (Lokaliseret 2. juni 2023)

 

3878. Briggs GG, Freeman RK, Towers CV et al. Briggs: Drugs in Pregnancy and Lactation. Wolters Kluwer. 2021; 12th Edition, https://www.wolterskluwer.com/en/solutions/ovid/briggs-drugs-in-pregnancy-and-lactation-a-reference-guide-to-fetal-and-neonatal-risk-730 (Lokaliseret 5. april 2023)

 

5957. Leitch S, Smith A, Zeng J et al. Using an Information Package to Reduce Patients' Risk of Renal Damage: Protocol for a Randomized Feasibility Trial. JMIR Res Protoc. 2021; 10(4), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33929338/ (Lokaliseret 2. juni 2023)

 

5421. Christensen MLS, Gregersen T, Siersbæk M. Lægemiddelinteraktioner i almen praksis. SST, Rationel Farmakoterapi. 2020; 2, https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2020/Rationel-Farmakoterapi-2-2020/L%C3%A6gemiddelinteraktioner-i-almen-praksis (Lokaliseret 9. juni 2023)

 

5534. Jørgensen AM, Hamid H, Westergaard S et al. Triple Whammy - sikker brug af NSAID. Pharmakon. 2020, https://www.pharmakon.dk/forskning/apoteksnetvaerk/triple-whammy-sikker-brug-af-nsaid/ (Lokaliseret 9. marts 2022)

 

3532. Cairns AE, Pealing L, Duffy JMN et al. Postpartum management of hypertensive disorders of pregnancy: a systematic review. BMJ Open. 2017; 7(11), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29187414 (Lokaliseret 22. maj 2023)

 

3533. Maher GM, O'Keeffe GW, Kenny LC et al. Hypertensive disorders of pregnancy and risk of neurodevelopmental disorders in the offspring: a systematic review and meta-analysis protocol. BMJ Open. 2017; 7(10), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28982838 (Lokaliseret 22. maj 2023)

 

560. Magee LA, Abdullah S. The safety of antihypertensives for treatment of pregnancy hypertension. Expert Opin Drug Saf. 2004; 3(1):25-38, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14680459/ (Lokaliseret 7. december 2021)

 

630. Rosenthal T, Oparil S. The effect of antihypertensive drugs on the fetus. J Hum Hypertens. 2002; 16(5):293-8, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12082488/ (Lokaliseret 7. december 2021)

 

631. Hibbard JU. Hypertensive disease and pregnancy. J Hypertens Suppl. 2002; 20(2):29-33, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12183847/ (Lokaliseret 7. december 2021)

 
 
 
Gå til toppen af siden...