Noropram

Tabletter. 1 tablet (filmovertrukken) indeholder 20 mg (delekærv) escitalopram (som oxalat). 

Depression
Initialt 10 mg 1 gang dgl. Dosis kan efter en uge øges over 3-4 dage til 20 mg dgl. 

Socialfobi
Initialt 10 mg dgl. i 2-4 uger, derefter 5-20 mg dgl.

Panikangst
Initialt 5 mg dgl. i en uge, derefter 10-20 mg dgl.

Generaliseret angst og OCD
Initialt 10 mg dgl. Dosis kan alt efter respons øges til 20 mg dgl.

Bemærk: 

• Tabletterne tages med et glas vand.
• Tabletterne kan knuses. Knust tablet kan kommes på kold, blød mad.
• Tablet eller knust tablet kan opslæmmes i vand
• Kan tages med eller uden mad.
• Dosis bør ikke overskride 20 mg pga. øget risiko for forlænget QT-interval.
• Bør ikke anvendes til børn og unge under 18 år pga. manglende erfaring.
• Initialt halv dosis til ældre over 65 år. Lavere maksimal dosis bør overvejes.

• Initialt 5 mg dgl.
• Maksimal døgndosis 10 mg afhængig af plasmamonitorering.

På grund af risiko for seponeringssymptomer som fx svimmelhed, tremor, kvalme, søvnløshed og asteni bør seponering foretages gradvis. 

• Det anbefales normalt at aftrappe behandlingen over mindst 4 uger, gerne 8 uger eller længere.
• Aftrapningsplanen skal løbende tilpasses individuelt til den enkelte patient.
• I udgangspunktet kan der forsøges med en halvering af dosis med 1-2 ugers mellemrum (ved evt. symptomer forlænges intervallet med mindst 1 uge).
• Når den lavest mulige dosis er nået, seponeres behandlingen efter nogle uger. Opstår der herefter symptomer, kan man forsøge at give mindst mulig dosis hver anden dag eller skifte til escitalopram dråber, som kan gives i passende fortynding.
• Bemærk, at der typisk opstår problemer når sidste dosis seponeres, ikke ved de initiale halveringer af dosis. Desuden skal man omhyggeligt monitorere for om depressionen eller angsttilstanden vender tilbage med hyppige samtaler.
• Hvis sidste del af aftrapningen ikke lader sig gøre, kan der evt. forsøges med skift til fluoxetin (fx 10-20 mg dgl.), der så seponeres uden aftrapning efter 1-2 ugers behandling.

Se endvidere Seponeringssymptomer ved SSRI-behandling og Aftrapning af antidepressiva. 

Kombination med MAO-hæmmere 

Behandling med MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid, moclobemid, rasagilin, selegilin). Behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid, moclobemid) inden for det sidste døgn. Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation.
Kombinationerne kan give alvorlige og i nogle tilfælde fatale reaktioner. Risikoen er mindst ved antiparkinsonmidlet selegilin, mens risikoen for rasagilin ikke er undersøgt.
En evt. behandling med MAO-hæmmere må først indledes 2 uger efter seponering af escitalopram. 

Andre kontraindikationer 

• Kendt forlænget QT-interval eller medfødt langt QT-syndrom.
• Samtidig behandling med lægemidler, der forlænger QT-intervallet, se interaktioner.

Blødningsforstyrrelser 

• Abnorm blødning er forekommet ved behandling med SSRI. Forsigtighed ved nuværende eller tidligere blødningsforstyrrelser samt ved behandling, der kan øge blødningsrisikoen (fx NSAID-behandling).

Børn og unge 

• Hos børn og unge under 18 år er i sjældne tilfælde set både øget risiko for suicidal adfærd og aggressivitet.
• Escitalopram bør ikke anvendes til børn og unge under 18 år. Hvis behandling alligevel skønnes nødvendig, overvåges nøje for tegn på suicidal adfærd.
• Manglende erfaring vedr. langtidsbehandling af børn. Kontrol af vækst, modning og kognitiv/adfærdsmæssig udvikling anbefales.

Diabetes mellitus 

• Teoretisk risiko for påvirkning af den glykæmiske kontrol hos patienter med diabetes mellitus.

Epilepsi og kramper 

• SSRI kan anses som sikre i terapeutiske doser ved epilepsi ⁽⁴⁵²⁹⁾.

Glaukom 

• Et øget niveau af serotonin kan medføre mydriasis, der kan øge risikoen for udvikling af akut snævervinklet glaukom. Forsigtighed ved nuværende eller tidligere snævervinklet glaukom.

Mani/hypomani 

• Risiko for induktion af mani. Forsigtighed ved tidligere mani/hypomani.
• Behandling af bipolar depression med antidepressiva må almindeligvis kun foretages under samtidig dække af stemningsstabiliserende medicin.
• Ved udvikling af mani anbefales behandlingen seponeret eller, hvis der kommer seponeringssymptomer, udtrappet, da disse kan bidrage til at forværre manien.

Angst 

• Angsten kan forbigående intensiveres i starten af behandlingen. Der bør derfor startes med særligt lav dosis og langsom dosisøgning hos patienter med angst.

Risiko for forlænget QT-interval 

• QT-forlængelse er forekommet, se afsnit om Arytmi-risiko ved antidepressiva.
• Forsigtighed ved faktorer, der kan disponere til forlænget QT-interval: Elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, hypocalcæmi), bradykardi, strukturel hjertesygdom, medfødt langt QT-syndrom, tidligere QT-forlængelse, samtidig behandling med diuretika, kvinder, ældre. Se kontraindikationer.
• Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog.
• Hjertekontrol (monitorering for symptomer på arytmier og ekg) anbefales efter 1-2 ugers behandling samt ved dosisøgning på 50 % eller mere.
• Elektrolytforstyrrelser bør korrigeres inden behandlingsstart.

Risiko for hyponatriæmi 

• Forsigtighed ved risikofaktorer for hyponatriæmi (fx ældre, levercirrose, SIADH). Seponering bør overvejes ved hyponatriæmi.

Risiko for knoglebrud 

• Hos patienter over 50 år er der set øget forekomst af knoglebrud ved behandling med SSRI. Undersøgelser tyder på, at SSRI kan mindske knoglemassen og dermed øge risikoen for knoglebrud. Mindskning af knoglemassen er imidlertid også iagttaget ved ubehandlet depression.

Skizofreni 

• De psykotiske symptomer kan forværres, hvis patienten ikke samtidig er i antipsykotisk behandling.

Suicidaltanker og -adfærd 

• Mulig øget risiko for suicidaltanker og -adfærd i starten af behandlingen, specielt hos unge under 25 år.
• Alle patienter følges tæt de første uger af behandlingen og ved dosisændringer, også for at sikre compliance.
• Speciel forsigtighed ved angstsymptomer eller ved tidligere suicidaladfærd.

MAO-hæmmere 

• Kombination med MAO-hæmmere kan medføre alvorlige bivirkninger og er kontraindiceret.

Alkohol 

• SSRI potenserer de kognitive og motoriske effekter af alkohol, hvilket fx kan have betydning ved motorkørsel eller maskinbetjening. Effekten er individuel og kan hos nogle være kraftig. Forsigtighed ved alkoholindtag anbefales derfor særligt i starten af behandlingen.

Påvirkning af P450-enzymer (CYP) 

• Escitalopram metaboliseres bl.a. via CYP2C19. Forsigtighed ved kombination med CYP2C19-hæmmere som fx fluconazol, fluvoxamin, lansoprazol eller omeprazol. Dosisjustering kan evt. overvejes. Se endvidere tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.
• Escitalopram hæmmer CYP2D6. Mulig risiko for interaktion med midler, der har et smalt terapeutisk indeks og omsættes via CYP2D6 (fx klasse 1C-antiarrytmika og TCA), se endvidere tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.

Påvirkning af trombocytfunktionen 

SSRI hæmmer trombocytfunktionen pga. hæmning af serotoninoptaget i trombocytterne.  

• Forsigtighed ved kombination med andre midler, der kan påvirke trombocytfunktionen (fx NSAID) eller på anden vis kan øge risikoen for blødning.
• Opmærksomhed på mulig øget blødningstendens ved behandling med antikoagulerende midler.

Risiko for øgning af den serotonerge effekt 

• Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx amfetaminer, MAO-hæmmere, andre serotonerge antidepressiva, lithium, triptaner, tryptophan og opioider som buprenorphin, fentanyl, methadon og tramadol) giver risiko for udvikling af serotoninsyndrom ⁽⁵⁸²⁰⁾, se SSRI.
• Samtidig brug af naturlægemidler indeholdende perikon bør undgås på grund af risiko for serotonerg potensering.

Risiko for forlænget QT-interval 

Samtidig behandling med midler, der kan forlænge QT-intervallet er kontraindiceret:  

• Visse antiarytmika (fx amiodaron², dronedaron², flecainid, sotalol)
• En lang række antipsykotika (fx amisulprid², chlorprothixen², clozapin¹, droperidol², flupentixol, haloperidol^1,2, levomepromazin, lurasidon, melperon, paliperidon, periciazin, pimozid^1,2, prochlorperazin², quetiapin, risperidon, sertindol^1,2, sulpirid, ziprasidon^1,2)
• Visse anæstetika (fx propofol, sevofluran)
• Visse azoler (fx fluconazol)
• Fluorquinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin²)
• Makrolider (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin)
• Visse serotonin-receptorantagonister (fx ondansetron)
• Tricykliske antidepressiva
• En række øvrige midler (bl.a. anagrelid, chloroquin, domperidon², donepezil, lithium¹, methadon¹, moclobemid, oxaliplatin, terlipressin, vandetanib², venlafaxin).

¹ For disse psykofarmaka er effekten særlig udtalt og/eller veldokumenteret. 

² Samtidig behandling med andre midler, der kan forlænge QT-intervallet, er angivet som kontraindiceret på disse midler. 

Desuden forsigtighed ved samtidig brug af midler, der kan medføre elektrolytforstyrrelser (kan øge risikoen for QT-forlængelse).
Se endvidere Antiarytmika samt afsnit om Arytmi-risiko ved antidepressiva. 

Baggrund: 

Overordnet er der data for flere tusinde 1. trimester-eksponerede uden væsentligt øget risiko for uønsket fosterpåvirkning som helhed.  

Risikoen for preterm fødsel synes øget med omkring 20 %, mens data for spontan abort ikke synes at pege på en risiko for lægemidlerne men snarere en mindre øget risiko relateret til sygdommen. 

Ved anvendelse af SSRI i 2. og 3. trimester er der en øget - men i absolutte tal stadig meget lille - risiko for persisterende pulmonal hypertension (PPNH; en alvorlig og potentiel dødelig tilstand). Risikoen synes øget fra 1.8/1.000 i baggrundspopulationen til omkring 2.9/1.000 eksponerede. 

Irritative neonatale symptomer i form af gråd, uro, sove og spiseforstyrrelser, sitren, påvirket muskeltonus og respiratorisk distress er velbeskrevet efter eksponering for SSRI i tredje trimester. Frekvensen og sværhedsgraden er omdiskuteret, men langt de fleste tilfælde er milde og selvlimiterende. Hyppigheden er af størrelsesordenen 20 %. Alvorligere symptomer som respiratorisk distress, kramper og hypoglykæmi er væsentligt sjældnere. Det er usikkert i hvilket omfang disse symptomer er relateret til et seponeringssyndrom eller en direkte øget serotonerg aktivitet i CNS hos det nyfødte barn. 

Se endvidere:
Antidepressiv behandling af gravide 

Se også Klassifikation - graviditet 

Se SSRI (forgiftninger). 

Selektiv serotoningenoptagshæmmer (SSRI). Hæmmer genoptaget af neurotransmitteren serotonin ved at blokere serotonins transportprotein (SERT). Mængden af serotonin uden for nervecellen øges derved. Medvirkende til den antidepressive effekt er formentlig en direkte øgning af serotonin i synapsespalten eller en nedregulering og desensibilisering af 5HT_1A-autoreceptorerne (der hæmmer frigørelse af serotonin fra nerveterminalen). Imidlertid har SSRI'erne også indflydelse på en række andre faktorer, der kan være vigtige for mekanismen (fx opregulering af cortisolreceptorerne, medførende mindsket hypofyse-binyrebark aktivitet, øget neurogenese i hippocampus).
Påvirker desuden andre neurotransmittere og receptorer. Se endvidere tabel 4 i Antidepressiva. 

• Biotilgængelighed ca. 80 %.
• Maksimal plasmakoncentration efter 2-4 timer.
• Steady state efter ca. 1 uge.
• Metaboliseres i leveren, hovedsageligt via CYP2C19, CYP3A4 og i mindre grad CYP2D6, til delvis aktive metabolitter.
• Plasmahalveringstid ca. 36 timer.
• Ca. 8 % udskilles uomdannet gennem nyrerne.