Paroxetin "Aristo"

Tabletter. 1 tablet (filmovertrukken) indeholder 20 mg (delekærv) paroxetin (som hydrochlorid). 

Depression 

• Voksne. Initialt 20 mg dgl. Dosis kan øges til 50 mg dgl.
• Ældre. Initialt 20 mg dgl. Dosisøgning bør foretages langsomt under nøje overvågning. Maksimal daglig dosis 40 mg.

OCD 

• Initialt 20 mg dgl. Dosis kan øges til 40-60 mg dgl.

Generaliseret angst, PTSD og socialfobi 

• Initialt 20 mg dgl. Dosis kan øges til 50 mg dgl.

Panikangst 

• Initialt 10 mg dgl. Dosis kan øges til 40-60 mg dgl.

Bemærk: 

• Tabletterne tages med et glas vand.
• Tabletterne kan knuses.
• Knust tablet kan opslæmmes i vand.
• Knust tablet kan kommes på kold, blød mad.
• Kan tages med eller uden mad.
• Bør ikke anvendes til børn og unge under 18 år pga. mulig øget risiko for suicidaladfærd og aggressivitet samt manglende påvisning af effekt.
• Tabletterne tages normalt om morgenen og bør ikke tygges.

• Ved stærkt nedsat leverfunktion anbefales dosering i den lave del af dosisområdet.

På grund af risiko for seponeringssymptomer som fx svimmelhed, tremor, kvalme, søvnløshed og asteni bør seponering foretages gradvis. 

• Det anbefales normalt at aftrappe behandlingen over mindst 4 uger, gerne 8 uger eller længere.
• Aftrapningsplanen skal løbende tilpasses individuelt til den enkelte patient.
• I udgangspunktet kan der forsøges med en halvering af dosis med 1-2 ugers mellemrum (ved evt. symptomer forlænges intervallet med mindst 1 uge).
• Når den lavest mulige dosis er nået, seponeres behandlingen efter nogle uger. Opstår der herefter symptomer, kan man forsøge at give mindst mulig dosis hver anden dag eller skifte til escitalopram dråber, som kan gives i passende fortynding.
• Bemærk, at der typisk opstår problemer når sidste dosis seponeres, ikke ved de initiale halveringer af dosis. Desuden skal man omhyggeligt monitorere for om depressionen eller angsttilstanden vender tilbage med hyppige samtaler.
• Hvis sidste del af aftrapningen ikke lader sig gøre, kan der evt. forsøges med skift til fluoxetin (fx 10-20 mg dgl.), der så seponeres uden aftrapning efter 1-2 ugers behandling.

Se endvidere Seponeringssymptomer ved SSRI-behandling og Aftrapning af antidepressiva. 

Behandling med MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid, moclobemid, rasagilin, selegilin). Behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid, moclobemid, methylthionin) inden for det sidste døgn. Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation.
Kombinationerne kan give alvorlige og i nogle tilfælde fatale reaktioner. Risikoen er mindst ved antiparkinsonmidlet selegilin, mens risikoen for rasagilin ikke er undersøgt.
En evt. behandling med MAO-hæmmere må først indledes 2 uger efter seponering af paroxetin. 

Paroxetin er en kraftig hæmmer af CYP2D6 og kombination med en række CYP2D6-substrater er kontraindiceret. Det gælder: 

• Clomipramin
• Imipramin
• Metoprolol
• Nortriptylin
• Perphenazin
• Pimozid
• Tamoxifen.

Blødningsforstyrrelser 

• Abnorm blødning er forekommet ved behandling med SSRI. Forsigtighed ved nuværende eller tidligere blødningsforstyrrelser samt ved behandling, der kan øge blødningsrisikoen (fx NSAID-behandling).

Børn og unge 

• Hos børn og unge under 18 år er i sjældne tilfælde både set øget risiko for suicidal adfærd og aggressivitet.
• Paroxetin bør ikke anvendes til børn og unge under 18 år. Hvis behandling alligevel skønnes nødvendig, overvåges nøje for tegn på suicidal adfærd.
• Manglende erfaring vedr. langtidsbehandling af børn. Kontrol af vækst, modning og kognitiv/adfærdsmæssig udvikling anbefales.

Diabetes 

• Teoretisk risiko for påvirkning af den glykæmiske kontrol hos patienter med diabetes.

Epilepsi og kramper 

• SSRI kan anses som sikre i terapeutiske doser ved epilepsi ⁽⁴⁵²⁹⁾.

Glaukom 

• Et øget niveau af serotonin kan medføre mydriasis, der kan øge risikoen for udvikling af akut snævervinklet glaukom. Forsigtighed ved nuværende eller tidligere snævervinklet glaukom.

Hjertelidelser 

• Forsigtighed ved hjertelidelser pga. risikoen for hjertebivirkninger.

Mani/hypomani 

• Risiko for induktion af mani. Forsigtighed ved tidligere mani/hypomani.
• Behandling af bipolar depression med antidepressiva må almindeligvis kun foretages under samtidig dække af stemningsstabiliserende medicin.
• Ved udvikling af mani anbefales behandlingen seponeret eller, hvis der kommer seponeringssymptomer, udtrappet, da disse kan bidrage til at forværre manien.

Angst 

• Angsten kan forbigående intensiveres i starten af behandlingen. Der bør derfor startes med særligt lav dosis og langsom dosisøgning hos patienter med angst.

Risiko for antikolinerg belastning 

• Paroxetin er et middel med lille til moderat antikolinerg effekt. Opmærksomhed på den antikolinerge belastning ved kombination med andre antikolinerge midler. Se endvidere Antikolinerge lægemidler, Sundhedsstyrelsen, juni 2019.

Risiko for forlænget QT-interval 

• QT-forlængelse er forekommet under behandling med paroxetin, se Arytmi-risiko ved antidepressiva.
• Forsigtighed ved faktorer, der kan disponere til forlænget QT-interval, fx: elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi, hypomagnesiæmi), bradykardi, strukturel hjertesygdom, medfødt langt QT-syndrom, tidligere QT-forlængelse, samtidig behandling med diuretika eller midler med risiko for QT-forlængelse.

Risiko for hyponatriæmi 

• Forsigtighed ved risikofaktorer for hyponatriæmi (fx ældre, levercirrose, SIADH). Seponering bør overvejes ved tegn på hyponatriæmi.

Risiko for knoglebrud 

• Hos patienter over 50 år er der set øget forekomst af knoglebrud ved behandling med SSRI. Undersøgelser tyder på, at SSRI kan mindske knoglemassen og dermed øge risikoen for knoglebrud. Mindskning af knoglemassen er imidlertid også iagttaget ved ubehandlet depression.

Skizofreni 

• De psykotiske symptomer kan forværres, hvis patienten ikke samtidig er i antipsykotisk behandling.

Suicidaltanker og -adfærd 

• I sjældne tilfælde øget risiko for suicidaltanker og -adfærd i starten af behandlingen, specielt hos unge under 25 år.
• Alle patienter følges tæt de første uger af behandlingen og ved dosisændringer, også for at sikre compliance.
• Speciel forsigtighed ved angstsymptomer eller ved tidligere suicidaladfærd.

MAO-hæmmere 

• Kombination med MAO-hæmmere kan medføre alvorlige bivirkninger og er kontraindiceret.

Alkohol 

• SSRI potenserer de kognitive og motoriske effekter af alkohol, hvilket fx kan have betydning ved motorkørsel eller maskinbetjening. Effekten er individuel og kan hos nogle være kraftig. Forsigtighed ved alkoholindtag anbefales derfor særligt i starten af behandlingen.

Påvirkning af P450-enzymer (CYP) 

• Paroxetin hæmmer CYP2D6 i klinisk betydende omfang, hvilket ofte fører til forhøjede plasmakoncentrationer af midler, der omsættes via CYP2D6, fx tricykliske antidepressiva, phenothiaziner, type 1c-antiarytmika og metoprolol. En række af kombinationerne er kontraindicerede. Se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet.
• Samtidig behandling med tamoxifen er vist at øge mortaliteten hos kvinder med brystkræft, og kombinationen skal undgås. Skyldes formentligt, at omdannelsen af tamoxifen til dets bioaktive metabolitter hæmmes som følge af CYP2D6-hæmningen.

Påvirkning af trombocytfunktionen 

SSRI hæmmer trombocytfunktionen pga. hæmning af serotoninoptaget i trombocytterne.  

• Forsigtighed ved kombination med andre midler, der kan påvirke trombocytfunktionen (fx NSAID) eller på anden vis kan øge risikoen for blødning.
• Opmærksomhed på mulig øget blødningstendens ved behandling med antikoagulerende midler.

Risiko for forlænget QT-interval  

Forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QT-intervallet:  

• Visse antiarytmika (fx amiodaron², dronedaron², flecainid, sotalol)
• En lang række antipsykotika (fx amisulprid², chlorprothixen², clozapin¹, droperidol², flupentixol, haloperidol^1,2, levomepromazin, lurasidon, melperon, paliperidon, periciazin, pimozid^1,2, prochlorperazin², quetiapin, risperidon, sertindol^1,2, sulpirid, ziprasidon^1,2)
• Visse anæstetika (fx propofol, sevofluran)
• Visse azoler (fx fluconazol)
• Fluorquinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin²)
• Makrolider (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin)
• Visse serotonin-receptorantagonister (fx ondansetron)
• Visse SSRI (fx citalopram², escitalopram²)
• Tricykliske antidepressiva
• En række øvrige midler (bl.a. anagrelid, chloroquin, domperidon², donepezil, lithium¹, methadon¹, moclobemid, oxaliplatin, terlipressin, vandetanib², venlafaxin).

¹ For disse psykofarmaka er effekten særlig udtalt og/eller veldokumenteret.  

² Samtidig behandling med andre midler, der kan forlænge QT-intervallet, er angivet som kontraindiceret på disse midler.  

Se endvidere Antiarytmika samt Arytmi-risiko ved antidepressiva. 

Risiko for øgning af den serotonerge effekt 

• Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx amfetaminer, MAO-hæmmere, andre serotonerge antidepressiva, lithium, triptaner, tryptophan, og opioider som buprenorphin, fentanyl, methadon og tramadol) giver øget risiko for udvikling af serotoninsyndrom ⁽⁵⁸²⁰⁾, se SSRI.
• Samtidig brug af naturlægemidler, der indeholder perikon bør undgås på grund af risiko for serotonerg potensering.

Andre interaktioner 

• Fosamprenavir nedsætter AUC for paroxetin med 55 %. Mekanismen er ukendt. Dosisjustering af paroxetin kan evt. være nødvendig.

Baggrund: Overordnet er der data for mange tusinde 1. trimester-eksponerede uden væsentligt øget risiko for uønsket fosterpåvirkning som helhed. Specifikt for paroxetin har der tidligere været signaler i nogle studier, som har peget på en øget risiko for kardielle misdannelser, men efterfølgende studier har sået betydelig tvivl om dette. Det er medicin.dk's vurdering, at signalet ikke er reelt. En metodeteknisk dårlig metaanalyse syntes at bekræfte sammenhængen, men denne var præget at mangel på omhu (duplikerede datasæt). I det klart største datasæt (over 11.000 1. trimester eksponerede) er der ikke noget signal efter justering for forskellige forhold og begrænsning af analyserne til kun at omfatte patienter med depression. Internationalt er der ikke fuldstændig konsensus om fortolkningen af data.  

SSRI generelt: Risikoen for preterm fødsel synes øget med omkring 20 %, mens data for spontan abort ikke synes at pege på en risiko for lægemidlerne, men snarere en mindre øget risiko relateret til sygdommen. 

Ved anvendelse af SSRI i 2. og 3. trimester er der en øget - men i absolutte tal stadig meget lille - risiko for persisterende pulmonal hypertension (PPNH; en alvorlig og potentiel dødelig tilstand). Risikoen synes øget fra 1.8/1.000 i baggrundspopulationen til omkring 2.9/1.000 eksponerede. 

Irritative neonatale symptomer i form af gråd, uro, sove og spiseforstyrrelser, sitren, påvirket muskeltonus og respiratorisk distress er velbeskrevet efter eksponering for SSRI i tredje trimester. Frekvensen og sværhedsgraden er omdiskuteret, men langt de fleste tilfælde er milde og selvlimiterende. Hyppigheden er af størrelsesordenen 20 %. Alvorligere symptomer som respiratorisk distress, kramper og hypoglykæmi er væsentligt sjældnere. Det er usikkert i hvilket omfang disse symptomer er relateret til et seponeringssyndrom eller en direkte øget serotonerg aktivitet i CNS hos det nyfødte barn.
Se:
Antidepressiv behandling af gravide 

Se også Klassifikation - graviditet 

Baggrund: Den relative vægtjusterede dosis er ca. 2 %. 

Forsigtighed ved indtag af alkohol under behandling med Paroxetin "Aristo". 

Patienten kan opleve øget træthed. 

Se SSRI (forgiftninger). 

Selektiv serotoningenoptagshæmmer (SSRI). Hæmmer genoptaget af neurotransmitteren serotonin ved at blokere serotonins transportprotein (SERT). Mængden af serotonin uden for nervecellen øges derved. Medvirkende til den antidepressive effekt er formentlig en direkte øgning af serotonin i synapsespalten eller en nedregulering og desensibilisering af 5HT_1A-autoreceptorerne (der hæmmer frigørelse af serotonin fra nerveterminalen). Imidlertid har SSRI'erne også indflydelse på en række andre faktorer, der kan være vigtige for mekanismen (fx opregulering af cortisolreceptorerne, medførende mindsket hypofyse-binyrebark aktivitet, øget neurogenese i hippocampus).
Påvirker desuden andre neurotransmittere og receptorer. Se endvidere tabel 4 i Antidepressiva. 

• Biotilgængelighed ca. 50 % pga. betydelig first pass-metabolisme i leveren.
• Maksimal plasmakoncentration efter ca. 6 timer.
• Steady state efter 1-2 uger.
• Metaboliseres i leveren via CYP2D6 til inaktive metabolitter.
• Plasmahalveringstid 10-21 timer.
• < 2 % udskilles uomdannet gennem nyrerne.