Amitriptylin "Strides"

Tabletter. 1 tablet (filmovertrukken) indeholder 8,8 mg, 22,1 mg eller 44,2 mg amitriptylin (som hydrochlorid). 

Depression 

• Voksne. Initialt 25 mg 2 gange dgl., evt. stigende med 25 mg hver 2. dag til ca. 150 mg dgl. fordelt på 1-2 doser vejledt af plasmakoncentrationsbestemmelse.
• Ældre over 65 år og patienter med kardiovaskulær sygdom. Initialt 10 mg 2 gange dgl., gradvis stigende til 100-150 mg dgl. fordelt på 1-2 doser. Forsigtighed ved doser over 100 mg dgl.
• Bemærk: Ingen erfaring vedr. børn og unge under 18 år.

Neuropatiske smerter, kronisk spændingshovedpine, migræne 

• Voksne. Initialt 10-25 mg dgl. om aftenen, evt. stigende med 10-25 mg hver 3.-7. dag. Sædvanlig vedligeholdelsesdosis 25-75 mg dgl. om aftenen. Forsigtighed ved doser over 100 mg dgl. Enkeltdoser over 75 mg anbefales ikke.
• Ældre over 65 år og patienter med kardiovaskulær sygdom. Samme dosering som ved voksne, men initial dosis i den lave ende af intervallet og forsigtighed ved doser over 75 mg dgl. anbefales.
• Bemærk: Ingen erfaring vedr. børn og unge under 18 år.

Enuresis nocturna 

• Børn 6-10 år. 10-20 mg dgl.
• Børn over 11 år. 25-50 mg dgl.
• Dosis tages 1-1½ time før sengetid.
• Dosisøgning skal ske gradvist.
• Behandlingsvarighed normalt højst 3 måneder. Ved behov for længere tids behandling skal der foretages en klinisk vurdering hver 3. måned.
• Bemærk: Må ikke anvendes til børn under 6 år.

Bemærk: 

• Tabletterne tages med et glas vand.
• Tabletterne kan knuses.
• Knust tablet kan opslæmmes i vand.
• Knust tablet kan kommes på kold, blød mad.
• Kan tages med eller uden mad.
• Ved betydeligt nedsat aktivitet af CYP2D6 og CYP2C19 kan 50 % reduktion af initialdosis overvejes.

Metaboliseres hovedsageligt i leveren. Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion og ellers forsigtig dosering. Plasmakoncentrationsmåling anbefales. 

På grund af risiko for seponeringssymptomer som fx svimmelhed, ataksi, søvnforstyrrelser, koncentrationsbesvær, influenzalignende symptomer og abdominalsmerter bør seponering foretages gradvis. 

• Det anbefales normalt at aftrappe behandlingen over mindst 4 uger, gerne 8 uger eller længere.
• Aftrapningsplanen skal løbende tilpasses individuelt til den enkelte patient.
• I udgangspunktet kan der forsøges med en halvering af dosis med 1-2 ugers mellemrum (ved evt. symptomer forlænges intervallet med mindst 1 uge).
• Når den lavest mulige dosis er nået, seponeres behandlingen efter nogle uger. Opstår der herefter symptomer, kan man forsøge at give mindst mulig dosis hver anden dag eller skifte til escitalopram dråber, som kan gives i passende fortynding.
• Bemærk, at der typisk opstår problemer når sidste dosis seponeres, ikke ved de initiale halveringer af dosis. Desuden skal man omhyggeligt monitorere for om depressionen eller angsttilstanden vender tilbage med hyppige samtaler.
• Hvis sidste del af aftrapningen ikke lader sig gøre, kan der evt. forsøges med skift til fluoxetin (fx 10-20 mg dgl.), der så seponeres uden aftrapning efter 1-2 ugers behandling.

Se i øvrigt: Aftrapning af antidepressiva. 

MAO-hæmmere 

Behandling med MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid, moclobemid, rasagilin, selegilin) og behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid, moclobemid) inden for det sidste døgn er kontraindiceret. Kombinationerne kan give alvorlige og i nogle tilfælde fatale reaktioner. 

Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation, ligesom tillæg af isocarboxazid til behandling med amitriptylin kan forsøges ved terapireststent depression (specialistbehandling - se i øvrigt Irreversible, non-selektive MAO-hæmmere) ^{(5507) (5508) (5509)}.  

Hjertelidelser 

Hjerteinsufficiens, forstyrrelser af hjerterytmen eller AV-blok. Må ikke anvendes før 6 måneder efter akut myokardieinfarkt.  

Cariesrisiko 

På grund af øget cariesrisiko tilrådes regelmæssig tandlægekontrol, fx hver 3. måned.  

Diabetes mellitus 

Risiko for påvirkning af den glykæmiske kontrol hos patienter med diabetes mellitus. 

Hyperthyroidisme 

Øget risiko for arytmier. Patienten følges nøje. 

Hypomani eller mani 

Risiko for induktion af mani. Forsigtighed ved tidligere mani/hypomani. Behandling af bipolar depression med antidepressiva må almindeligvis kun foretages under samtidig dække af stemningsstabiliserende medicin. Ved udvikling af mani anbefales behandlingen seponeret eller, hvis der kommer seponeringssymptomer, udtrappet, da disse kan bidrage til at forværre manien. 

Kardiovaskulær lidelse 

Overdødelighed er set ved behandling med TCA hos patienter med hjertelidelser, især af arteriosklerotisk art. Kardielle ledningsforstyrrelser kan forværres. 

Kramper 

Amitriptylin kan sænke krampetærsklen. Mulig risiko for forværring af anfaldstendens hos patienter med epilepsi eller udvikling af kramper hos patienter med nedsat krampetærskel. Behandlingen seponeres, hvis dette viser sig at udgøre et klinisk problem.  

Risiko for antikolinerg belastning 

Amitriptylin er et middel med en meget stærk antikolinerg effekt. Opmærksomhed på den antikolinerge belastning - særligt hos ældre og ved kombination med andre antikolinerge midler. Se endvidere Antikolinerge lægemidler, Sundhedsstyrelsen, juni 2019.  

Risiko for forlænget QT-interval 

QT-forlængelse er forekommet. Patienten bør monitoreres for symptomer på arytmier og ekg bør foretages før behandlingen, efter 1-2 ugers behandling samt ved dosisøgning på 50 % eller mere. Se afsnittet om Arytmi-risiko ved antidepressiva. 

Forsigtighed ved faktorer, der kan disponere for forlænget QT-interval, bl.a.:  

• Elektrolytforstyrrelser
• Bradykardi, palpitationer
• Uafklarede brystsmerter
• Strukturel hjertesygdom
• Hypothyroidisme
• Samtidig behandling med diuretika
• Langt QT-syndrom
• Uforklarede besvimelsestilfælde
• Kvinder
• ældre.

Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog.  

Risiko for overdosering 

Opmærksomhed på den mulige risiko for overdosering i suicidalt øjemed.  

Skizofreni 

De psykotiske symptomer kan forværres, især hvis amitriptylin er eneste behandling. Ubehandlet skizofreni er en relativ kontraindikation på grund af risiko for provokation respektivt eksacerbation af symptomer. 

Suicidaltanker og -adfærd 

Mulig øget risiko for suicidaltanker og -adfærd i starten af behandlingen, specielt hos unge under 25 år. Alle patienter følges tæt de første uger af behandlingen og ved dosisændringer. Speciel forsigtighed ved angstsymptomer eller ved tidligere suicidaladfærd.  

Tilstande der påvirkes af den antikolinergiske effekt 

En række tilstande kan forværres pga. den antikolinerge effekt, bl.a.:  

• Autonom neuropati
• GI-obstruktion (fx svær obstipation, risiko for ileus)
• Snævervinklet glaukom
• Hjertesvigt
• Myastenia gravis
• Prostatahyperplasi
• Tyrotoksikose
• Vandladningsbesvær.

Ældre 

Forsigtighed pga. overdødelighed hos ældre ved behandling med TCA samt øget følsomhed for ortostatisk hypotension og evt. antikolinerge bivirkninger. 

MAO-hæmmere 

• Kombination med MAO-hæmmere kan forårsage hypertensive kriser og er kontraindiceret se kontraindikationer.

Serotonerge midler 

• Samtidig brug af andre serotonerge midler (fx amfetaminer, MAO-hæmmere, andre serotonerge antidepressiva, lithium, triptaner, tryptophan, og opioider som buprenorphin, fentanyl, methadon og tramadol) giver øget risiko for udvikling af serotoninsyndrom ⁽⁵⁸²⁰⁾, se SSRI.

CYP-hæmmere og induktorer 

• Samtidig brug af CYP2D6-hæmmere (fx fluoxetin, og paroxetin) vil øge plasmakoncentrationen af amitriptylin, se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet. Dosisjustering kan være nødvendig ved kombination med potente hæmmere af CYP2D6.
• Både tricykliske antidepressiva og flere antipsykotika metaboliseres via CYP2D6 (se tabel 2 i Elimination og cytokrom P450-systemet). Ved samtidig behandling anbefales det generelt at justere dosis af begge lægemidler efter plasmakoncentrationerne.
• Valproat kan øge koncentration af amitriptylin og metabolitten nortriptylin.
• Fluconazol og andre hæmmere af CYP2C9 kan øge effekten af amitryptilin/nortriptylin. Bestemmelse af plasmakoncentrationen anbefales ved starten af behandlingen med fluconazol og efter en uge.
• Plasmakoncentrationen af amitriptylin kan nedsættes ved samtidig indgift af barbiturater - specielt phenobarbital, enzyminducerende antiepileptika (fx carbamazepin, phenytoin) og perikon.
• Fluvoxamin kan øge koncentrationen af amitriptylin 2-4 gange pga. hæming af CYP2C19 og kombinationen bør undgås.
• Samtidig behandling med dextromethorphan kan føre til akkumulering af dextromethorphan hos patienter, der er "poor metabolizers" via CYP2D6.

Famakodynamiske interaktioner 

• Samtidig indgift af adrenalin og noradrenalin kan udløse hypertensive kriser.
• Andre antikolinerge midler (fx antihistaminer og antiparkinsonmidler) øger den antikolinerge effekt.
• Forsigtighed ved kombination med andre midler, der potentielt kan sænke krampetærsklen (fx tramadol).
• Forstærker effekten af CNS-supprimerende midler som fx alkohol, hypnotika og stærke analgetika.

Risiko for forlænget QT-interval 

Forsigtighed ved samtidig behandling med midler, der kan forlænge QT-intervallet:  

• Visse antiarytmika (fx amiodaron², dronedaron², flecainid, sotalol)
• En lang række antipsykotika (fx amisulprid², chlorprothixen², clozapin¹, droperidol², flupentixol, haloperidol^1,2, levomepromazin, lurasidon, paliperidon, periciazin, pimozid^1,2, quetiapin, risperidon, sertindol^1,2, sulpirid, ziprasidon^1,2)
• Visse anæstetika (fx propofol, sevofluran)
• Visse azoler (fx fluconazol)
• Fluorquinoloner (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin²)
• Makrolider (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin)
• Visse serotonin-receptorantagonister (fx ondansetron)
• Visse SSRI (fx citalopram², escitalopram²)
• Andre tricycliske antidepressiva
• En række øvrige midler (bl.a. anagrelid, chloroquin, domperidon², donepezil, lithium¹, methadon¹, moclobemid, oxaliplatin, terlipressin, vandetanib², venlafaxin).

¹ For disse psykofarmaka er effekten særlig udtalt og/eller veldokumenteret. 

² Samtidig behandling med andre midler, der kan forlænge QT-intervallet, er angivet som kontraindiceret på disse midler. 

Se endvidere Antiarytmika samt afsnit om Arytmi-risiko ved antidepressiva. 

Andre interaktioner 

Mulig nedsat absorption af levodopa med øget risiko for hypertension og kardiotoksicitet.  

Baggrund: Der er data for ca. 1.300 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. I det svenske fødselsregister er der data for ca. 2.200 eksponeret for et tricyklisk antidepressivt lægemiddel i første trimester uden øget risiko for medfødte misdannelser (differentiering på enkeltstoffer ikke mulig). I et større datasæt (omkring 6.000 1. trimester eksponerede) fandtes ingen risiko for medfødte hjertemisdannelser ved eksponering for tricykliske antidepressiva (differentiering på enkeltstoffer ikke mulig). 

Irritative seponeringssymptomer hos barnet er beskrevet ved anvendelse i 3. trimester. 

Se endvidere:
Antidepressiv behandling af gravide 

Se også Klassifikation - graviditet 

Baggrund: Den relative vægtjusterede dosis af amitriptylin og metabolitten nortriptylin er ca. 2 %. 

Se Tricykliske antidepressiva (forgiftninger). 

Tricyklisk antidepressivum. Hæmmer formentlig genoptagelsen af neurotransmitterne serotonin og noradrenalin. Påvirker desuden flere andre neurotransmittere og receptorer, hvilket har betydning for bivirkningsprofilen. 

Har, som andre antidepressiva, også indflydelse på en række andre faktorer, der kan være vigtige for mekanismen (fx opregulering af cortisolreceptorerne, medførende mindsket hypofyse-binyrebark aktivitet, øget neurogenese i hippocampus). 

Se tabel 4 i Antidepressiva. 

Virkningsmekanismen ved migræne og spændingshovedpine er ikke endeligt klarlagt, men formodes bl.a. at hænge sammen med noradrenalins og serotonins smertemodulerende rolle. 

Virkningsmekanismen ved enuresis er ikke fuldt belyst, men amitriptylin stimulerer udskillelsen af vasopressin, nedsætter tiden i REM-søvn og virker afslappende på m. detrusor vesicae. 

• Biotilgængelighed ca. 50 % pga. first pass-metabolisme via CYP3A4, CYP2C9 og CYP2D6 bl.a. til den aktive metabolit nortriptylin.
• Maksimal plasmakoncentration efter ca. 4 timer.
• Steady state (amitriptylin+nortiptylin) efter ca. 1 uge.
• Plasmahalveringstid 9-25 timer (amitriptylin)og 18-44 timer (nortriptylin)
• Ca. 2 % udskilles uomdannet gennem nyrerne.
• Terapeutisk plasmakoncentrationsområde 400-900 nanomol/l (110-250 mikrogram/l) bestemt som summen af amitriptylin og nortriptylin og summen udtrykt som amitriptylin. Niveauer over 300-400 mikrogram/l kan give øget risiko for overledningsforstyrrelser.