Læs mere
Typiske alvorlige fejl med lægemidler på medicin.dk
Hvis et lægemiddel har været involveret i en faktuel og forebyggelig utilsigtet alvorlig hændelse (UTH) i Danmark, knyttes en advarsel på medicin.dk til alle de præparater, som har dette indholdsstof og dispenseringsform.
Under afsnittet ’typiske alvorlige fejl’ i præparatbeskrivelsen bliver hændelsen beskrevet kort med dens konsekvens, samt hvor i beslutningsprocessen (ordination, administration/dispensering mm.) fejlen er sket. Til vurdering af en hændelses alvorlighed følger medicin.dk WHO's-kriterier, som Styrelsen for Patientsikkerhed også benytter.
Følgende indholdsstoffer og lægemiddelgrupper har været involveret i alvorlige utilsigtede hændelser og har i dag advarsler på Medicin.dk under Typiske alvorlige fejl:
|
A
|
|
B
|
|
C
|
|
D
|
|
E
|
|
F
|
|
G
|
|
H
|
|
I
|
|
K
|
|
L
|
|
M
|
|
N
|
|
O
|
|
P
|
|
Q
|
|
R
|
|
S
|
|
T
|
|
V
|
|
W
|
|
Z
|
|
Bemærk: Advarsler gælder alle styrker af et præparat, men ikke alle dispenseringsformer. I praksis betyder det, at fx opioid-plastre ikke har samme advarsler som opioid-injektionsvæsker, da advarsler om fx forveksling af mg og ml kun gælder injektionsvæsken. Denne differentiering af advarsler på dispenseringsform sikrer, at sundhedspersonale, når de ordinerer/dispenserer/udleverer et lægemiddel, kun får advarsler relateret til netop den dispenseringsform, patienten skal have (webservices). |
Evidensbaseret og opdateret
Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) varetager den centrale administration af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser.
Der er etableret et særligt forum, hvis formål er at vedligeholde den nationale liste over lægemidler involveret i alvorlige eller dødelige utilsigtede hændelser. Her defineres de særlige grupper af lægemidler, der ofte optræder i indrapporteringerne og som skaber alvorlige situationer både i det primære og sekundære sundhedsvæsen.
Det drejer sig særligt om 7 lægemiddelgrupper/stoffer, som kaldes for risikosituationslægemidler.
Listen over lægemidler revideres løbende, og der tages stilling til både nye hændelser og de hændelser, der kan være forældede (bl.a. på grund af lægemidler, der udgår fra markedet).
Medicin.dk´s kilder om medicineringsfejl omfatter bl.a.:
- Hændelser rapporteret til Dansk patientsikkerhedsdatabase (DPSD).
- Offentlige klagesager fra STPS.
- Danske og udenlandske publikationer, nyhedsbreve og OBS-meddelelser (Sundhedsstyrelsen, STPS (inkl. Patientombuddet), EMA, FDA, IRF m.fl.).
Hvordan laves advarslerne?
Det er ikke alle indberetninger, der har læringspotentiale, eller som er lige relevante at kommunikere ud i de faglige miljøer. Derfor følger advarslerne en række in- og eksklusionskriterier.
Inklusion- og eksklusionskriterier
Følgende hændelser inkluderes på Medicin.dk:
Inklusion
- Alvorlige forebyggelige lægemiddelrelaterede hændelser
- Faktuelle hændelser (både i Danmark og udlandet) dvs. hændelser der er sket og ikke blev afværget
- Hændelser som giver læring, og hvor der er sandsynlighed for, at fejlen kan ske igen
- Visse hændelser, hvor der behandles trods kontraindikation, forsigtighedsregel eller kendt interaktion.
Eksklusion
- Compliance problemer (inkl. misbrug og suicidaladfærd)
- CAVE
- Manglende læring eller enkeltstående hændelser.
Siden 2012 har medicin.dk deltaget i det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet (DRUM) som også har repræsentanter fra bl.a. Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, Universitetshospitalerne, Pharmakon, Danmarks Apotekerforening og kommunerne.
DRUM inddrages ved alle tvivlssager.
Advarslerne er til rådighed for integration i EPJ-, lægepraksis- og apotekssystemer samt omsorgssystemer i bl.a. kommunerne, enten som ’Typiske alvorlige fejl’ på præparatbeskrivelserne i Medicin.dk, eller som aktiv beslutningsstøtte (webservices), alt efter de enkelte parters ønske.
Referencer
1949. Lægemiddelstyrelsen. Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser. 2011, http://laegemiddelstyrelsen.dk/~/media/66FDE301FBA44BDD96BA099589A513EE.ashx (Lokaliseret 11. februar 2022)
1282. Styrelsen for Patientklager. Klage over sundhedsvæsenet. 2007, https://stpk.dk/# (Lokaliseret 10. december 2021)
