Risikosituationslægemidler på Medicin.dk

Revideret: 01.07.2022
Christianna Marinakis (Forfatter),

Det er ikke altid lægemidlet i sig selv, der udgør en risiko, når man taler om risikolægemidler, men derimod den kontekst det anvendes i. Der bliver derfor i listen over risikosituationslægemidler gjort forsøg på, dels at kæde den utilsigtede hændelse til det trin i medicineringsprocessen, hvor det gik galt, og dels at kæde lægemidlet sammen med den konkrete situation, hvori den utilsigtede hændelse skete. Endelig kan patientens tilstand også have betydning for udfaldet af den utilsigtede hændelse.  

Medicin.dk har siden 2008 udarbejdet information om risikosituationslægemidler i form af advarsler, som skal fungere som beslutningsstøtte i forbindelse med ordinationer, administration og udlevering af medicin.  

Formålet med advarslerne er at oplyse om de mest og medvirke til at forebygge, at de gentager sig.  

 

STOP TÆNK TJEK 

I efteråret 2019 lancerede Styrelsen for Patientsikkerhed og Medicin.dk kampagnen STOP TÆNK TJEK, der består af film og print-materiale om risikosituationslægemidlerne. Se film og hent kampagne materialet.  

Listen over risikosituationslægemidler

Følgende indholdsstoffer og lægemiddelgrupper har været involveret i alvorlige utilsigtede hændelser og har i dag advarsler på Medicin.dk:  

A 

B 

C 

D 

E 

F 

G 

H 

I 

K 

  • Kalium (inf. væske, oral opløs. og tabletter)

L 

M 

N 

 

O 

P 

Q 

R 

S 

T 

V 

W 

Z 

Bemærk: 

Advarsler gælder alle styrker af et præparat, men ikke alle dispenseringsformer.  

I praksis betyder det, at fx opioid-plastre ikke har samme advarsler som opioid-injektionsvæsker, da advarsler om fx forveksling af mg og ml kun gælder injektionsvæsken.  

Denne differentiering af advarsler på dispenseringsform sikrer, at sundhedspersonale, når de ordinerer/dispenserer/udleverer et lægemiddel, kun får advarsler relateret til netop den dispenseringsform, patienten skal have (webservices).  

 

Print og hæng op! 

Hent skemaet der indeholder de syv lægemiddelgrupper, der oftest er involveret i alvorlige, utilsigtede hændelser. Hæng det i medicinrummet, på opslagstavlen eller hvor det bliver set! STOP TÆNK TJEK A4 poster 2 

Integreret information

Hvis et lægemiddel har været involveret i en faktuel og forebyggelig utilsigtet alvorlig hændelse (UTH) i Danmark, knyttes en advarsel på Medicin.dk til alle de præparater, som har dette indholdsstof og dispenseringsform.  

 

Under afsnittet ’typiske alvorlige fejl’ i præparatbeskrivelsen bliver hændelsen beskrevet kort med dens konsekvens, samt hvor i beslutningsprocessen (ordination, administration/dispensering mm.) fejlen er sket. Til vurdering af en hændelses alvorlighed benytter medicin.dk samme WHO-kriterier som Styrelsen for Patientsikkerhed (tidl. Patientombuddet (POB)).  

 

Advarslerne er til rådighed for integration i EPJ-, lægepraksis- og apotekssystemer samt omsorgssystemer i bl.a. kommunerne, enten som ’typiske alvorlige fejl’ på præparatbeskrivelserne i Medicin.dk eller som aktiv beslutningsstøtte (webservices), alt efter de enkelte parters ønske.  

Evidensbaseret og opdateret

I årene 2007-2010 har udarbejdelsen af advarslerne taget udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens temarapporter om risikomedicin med fokus på de præparater, som i Danmark har været involveret i faktuelle og alvorlige hændelser, som medfører død, alvorligt funktionstab eller akut indlæggelse/forlænget indlæggelsestid (tidligere kaldet SAC-3 fejl).  

 

Siden 2011 har det været Patientombuddet, som varetog den centrale administration af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser gennem Dansk patientsikkerhedsdatabase (DPSD).  

Patientombuddet og Sundhedsstyrelsens tilsyn, autorisations- og embedslægevirksomhed blev i oktober 2015 sammenlagt og kaldes nu samlet set for Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS).  

 

I 2012 fik pro.medicin.dk en plads ved bordet i det nyetablerede Rådgivende Udvalg for Medicinområdet (DRUM) med repræsentanter fra bl.a. Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, Universitetshospitalerne, Pharmakon, Danmarks Apotekerforening og kommunerne.  

Formålet med udvalget var - og er stadigvæk - at vedligeholde den nationale liste over risikosituationslægemidler og komme med forslag til tiltag, der kan forbedre patienters sikkerhed i forhold til lægemiddelanvendelse.  

 

Listen over lægemidler revideres løbende, og der tages stilling til både nye hændelser og de hændelser, der kan være forældede (bl.a. på grund af lægemidler, der udgår fra markedet).  

 

Samarbejdet mellem medicin.dk og STPS sikrer en harmonisering af advarsler på landsplan, og at alle nye, alvorlige og relevante medicineringsfejl bliver håndteret, beskrevet og formidlet både på medicin.dk - professionel og på - borger.  

 

Medicin.dk´s kilder om medicineringsfejl omfatter bl.a.:  

  • hændelser rapporteret til Dansk patientsikkerhedsdatabase (DPSD)
  • offentlige klagesager fra STPS
  • danske og udenlandske publikationer, nyhedsbreve og OBS-meddelelser (Sundhedsstyrelsen, STPS (inkl. Patientombuddet), EMA, FDA, IRF m.fl.).

Hvordan laves advarslerne?

Det er ikke alle indberetninger til DPSD, der har læringspotentiale eller er relevante at kommunikere ud i de faglige miljøer.  

 

Indtil 2019 var det pro.medicin.dk´s patientsikkerheds-redaktion (PAT-redaktionen) i samarbejde med det rådgivende udvalg (DRUM), der løbende udvalgte de hændelser, man vurderede havde klinisk relevans og dermed var vigtige at informere sundhedsprofessionelle om. 

 

I 2021 blev redaktionen nedlagt, idet samarbejdet nu foregår i Styrelsen for Patientsikkerheds' regi, hvor hændelserne stadig drøftes og deles.  

Inklusion- og eksklusionskriterier

Følgende hændelser inkluderes på Medicin.dk: 

 

Inklusion 

  • Alvorlige forebyggelige lægemiddelrelaterede hændelser
  • Faktuelle hændelser (både i Danmark og udlandet) dvs. hændelser der er sket og ikke blev afværget
  • Hændelser som giver læring, og hvor der er sandsynlighed for, at fejlen kan ske igen
  • Visse hændelser, hvor der behandles trods kontraindikation, forsigtighedsregel eller kendt interaktion.

 

Eksklusion 

  • Compliance problemer (inkl. misbrug og suicidaladfærd)
  • CAVE
  • Manglende læring eller enkeltstående hændelser.

 

DRUM inddrages desuden ved alle tvivlssager.  

Referencer

1949. Lægemiddelstyrelsen. Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser. 2011; , http://laegemiddelstyrelsen.dk/~/media/66FDE301FBA44BDD96BA099589A513EE.ashx (Lokaliseret 11. februar 2022)

 

1282. Styrelsen for Patientklager. Klage over sundhedsvæsenet. 2007; , https://stpk.dk/# (Lokaliseret 10. december 2021)

 
Gå til toppen af siden...