Polyfarmaci

Hvad er polyfarmaci  

Polyfarmaci er ikke et entydigt defineret begreb. I den bredeste og mest nøgterne forstand beskriver polyfarmaci brug af flere lægemidler samtidig. De senere år er begrebet polyfarmaci blevet mere operationelt defineret som samtidig anvendelse af flere end et bestemt antal lægemidler, oftest arbitrært sat til mindst 5 lægemidler ⁽³²⁰⁸⁾. Med til forståelsen af begrebet polyfarmaci hører imidlertid også, at polyfarmaci ofte anvendes til at beskrive brugen af for mange lægemidler og dermed uhensigtsmæssig medicinering. 

Definerer man polyfarmaci som samtidig behandling af mindst 5 lægemidler, er der i Danmark ca. 750.000 polyfarmacipatienter. Ser man kun på den del af befolkningen, der er over 75 år, er ca. halvdelen polyfarmacipatienter og hver femte er i behandling med mindst 10 lægemidler dagligt ⁽⁵⁶²⁵⁾. Der er ingenting, som tyder på, at lægemiddelindtaget vil blive mindre i fremtiden - tværtimod - befolkningen bliver ældre, og der bliver flere sygdomme at behandle.  

Polyfarmaci som markør for uhensigtsmæssig lægemiddelbehandling  

Indtag af mange lægemidler er stærkt associeret med større risiko for behandling med uhensigtsmæssige (forkerte) lægemidler, nedsat compliance og en øget risiko for interaktioner og bivirkninger, herunder fald i hjemmet ^{(3209) (3210) (3211)}. 

Hos ældre medicinske patienter er indtag af flere lægemidler desuden associeret med øget risiko for død, lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser eller skadestuebesøg ⁽³²¹²⁾ samt større samfundsøkonomisk byrde ⁽³²¹³⁾. En grænse på ≥ 5 lægemidler har vist at kunne identificere ældre, hjemmeboende medicinske patienter med forøget risiko for at få forskellige ufavorable tilstande ⁽³²¹⁴⁾ og kan således anvendes til at identificere risikopatienter. 

Polyfarmaci eller multimorbiditet 

Det er ikke muligt at adskille begreberne polyfarmaci og multisygdom. Polyfarmaci opstår ofte på baggrund af behandlingsregimer, hvor hvert lægemiddel isoleret set kan være velindiceret inden for det enkelte terapiområde. Polyfarmaci er derved ofte hensigtsmæssig og helt i henhold til kliniske retningslinjer. 

Det er derfor vigtigt for forståelsen af polyfarmaci som risikomarkør, at polyfarmaci er uløseligt forbundet med multisygdom, og at polyfarmaci i sig selv ikke er negativt, men blot associeret med flere risikosituationer og negative konsekvenser. 

Det er uklart, i hvor høj grad underliggende lidelser (som altså har ført til behandling med flere lægemidler) er den egentlige årsag til, at polyfarmaci er markør til den tidligere nævnte række af ufavorable tilstande.  

Polyfarmaci er et selvstændigt problem 

På trods af at behandling med flere lægemidler i mange tilfælde kan være helt efter retningslinjerne, så er der alligevel holdepunkter for, at polyfarmaci udgør et selvstændigt problem, som det er værd at gøre noget ved. 

Et centralt problem ved polyfarmaci er en udtalt mangel på viden om, hvorvidt en given behandling virker hos den multisyge, polymedicinerede patient. Hvis man ser på evidensen for lægemiddelbehandling, baserer den sig næsten udelukkende på store randomiserede kliniske fase 3-studier i forbindelse med lægemiddeludvikling. I disse studier er ældre, multisyge patienter oftest ekskluderet, og effekten for denne subgruppe ser generelt ud til at være mindre end for yngre patienter ⁽³²¹⁶⁾. 

Samtidig ved vi, at medicin påvirker ældre mennesker anderledes end yngre. Den renale lægemiddeludskillelse bliver nedsat i takt med faldende aldersbetinget fysiologisk og evt. sygdomsbetinget nyrefunktionsnedsættelse, hvilket medfører risiko for overdosering og bivirkninger. Det er også velkendt, at ældre på baggrund af nedsat fysisk formåen og modstandsdygtighed generelt er mere udsatte for lægemiddelbivirkninger, bl.a. større følsomhed for CNS-aktive midler, større risiko for svimmelhed ved antihypertensiva, større blødningstendens ved antikoagulantia og øget risiko for hypoglykæmi ved antidiabetika. 

Det er uklart, i hvor høj grad underliggende multisygdom har betydning for effekten af lægemidler. Det er derfor fornuftigt at være særlig opmærksom på og forholde sig kritisk til ældre polyfarmacipatienters medicinering. Det er imidlertid ikke med sikkerhed vist, at systematisk gennemgang af patienters medicin mindsker dødelighed ⁽³²¹⁵⁾, men en del studier tyder på, at systematiske medicingennemgange hos patienter med polyfarmaci medfører mindre risiko for hospitalsindlæggelser. 

Individualiseret polyfarmaci - en udfordring 

Det kan hævdes, at behandlingen i den polymedicinerede patient i høj grad bør individualiseres. Hovedårsagen er, som omtalt ovenfor, manglende viden om de gavnlige effekter og et ændret og måske endda ufavorabelt effekt-bivirkningsforhold af det enkelte lægemiddel, når det er givet sammen med flere lægemidler. 

Der er imidlertid også andre faktorer, som gør det værd i højere grad at individualisere behandlingen til ældre, multisyge patienter. Faktorer som nedsat restlevetid (og dermed kortere tid til opnåelse af effekt af forebyggende medicin) og patientpræferencer vil typisk være ændret i multisyge, polymedicinerede patienter - og kan være mere tungtvejende end eventuelle teoretiske gavnlige langtidseffekter af en given behandling. Et tillæg af et nyt lægemiddel kan endda medføre dårligere compliance af den igangværende behandling. Det er veldokumenteret, at compliance ofte er nedsat hos polyfarmacipatienter. 

En klar udfordring ved at individualisere behandlingen kan være, at der kan opstå en konflikt med behandlingsvejledninger. De fleste kliniske retningslinjer italesætter ikke den manglende evidens i forhold til ældre multisyge patienter ⁽³²¹⁷⁾. Tværtimod hersker den opfattelse mange steder, at man ikke må afholde ældre, multisyge en behandling, der virker på en anden og typisk mindre syg patientpopulation - dette selvom den formelt ikke er dokumenteret effektiv i forhold til de mulige flere bivirkninger og interaktioner. 

Patientperspektivet mangler ligeledes ofte i kliniske behandlingsvejledninger og i diskussionen om at behandle eller ikke at behandle. Det kan være svært at sikre sig, at patienten er informeret og medinddraget og således har forstået hvilke gode og mindre gode effekter, der kan være af at tillægge endnu et lægemiddel. Udfordringen her er det øgede tidsforbrug ved grundig patientinformation og at finde relevant forståelig viden - både for læger og patienter. Der er for eksempel meget begrænset viden om forholdet mellem seponering af uhensigtsmæssig eller bivirkningstung medicin og evidensen for at tillægge ekstra præparater.