Hæmorider og analfissur

Revideret: 11.10.2021

Hæmorider og analfissur er de hyppigste anale lidelser. Symptomerne er blødning, ubehag, smerter, prolaps, kløe, svie, fugtighed og besværliggjort perianal hygiejne. 

 

Disse symptomer kan også ses ved colorektal- og analcancer, inflammatoriske tarmlidelser, svampeinfektion, eksematisering, likenisering og seksuelt overførte anallidelser. En grundig anamnese samt inspektion af perineale område og rektal eksploration er derfor obligat. 

 

Anal inspektion, anoskopi og eventuel undersøgelse på bækkenstol hos patienter mistænkt for hæmorider er nødvendig for korrekt objektiv gradering. Endoskopisk udredning bør iværksættes ved alarmsymptomer hos patienter over 40 år (1879)

  • Blødning fra tarmen
  • Ændring af ellers stabilt afføringsmønster over 4 uger
  • Uforklaret blødningsanæmi
  • Betydelige almensymptomer: vægttab, mavesmerter.

 

Der skal dog generelt være en lav tærskel for henvisning til endoskopisk udredning. 

Behandlingsvejledning

Non-farmakologisk behandling 

Hæmorider og analfissur kan være årsag til eller vedligeholdes af forstoppelse og uhensigtsmæssige afføringsvaner. Rådgivning vedrørende kost, motion, hensigtsmæssige afføringsvaner og eventuelt lakserende behandling har klinisk dokumenteret effekt (1880) og bør derfor altid gives som første behandling. Rationalet er, at øget kostfiberindtag og eventuel lakserende behandling blødgør afføringen og modvirker overdreven pressen i forbindelse med defækation og reducerer derved det mekaniske stress på de anale vaskulære puder og en eventuel fissur i den anale mucosa. En anden form for konservativ behandling er gentagne sædebade. Rationalet er symptomlindring, sphincterrelaksation og bedre perianal hygiejne. Fysiologisk og klinisk evidens savnes imidlertid. 

 

Farmakologisk behandling 

Hæmorider 

Der er ringe evidens for effekten af farmakologisk behandling af hæmorider. Evidensen bygger mest på klinisk erfaring, og derfor må behandlingsvejledning betragtes som praktiske erfaringsbaserede råd. Lokal applikation af steroidholdig salve evt. i kombination med lokalbedøvende middel er meget anvendt. Rationalet er reduktion af ødemet som lindring af symptomerne. Nogen kausal effekt har det ikke. Salver bør foretrækkes, da de virker lokalt på applikationsstedet. Stikpiller kan migrere op i rectum, og virkningen udebliver. 

 

Behandling med glukokortikoidholdige midler bør ikke anvendes i længere tid (maksimalt 2 uger) på grund af risiko for kontaktdermatit. Patienter med vedholdende symptomgivende grad 2 hæmorider (hæmorideprolaps med spontan reposition) på trods af konservativ behandling, grad 3 hæmorider (hæmorideprolaps med nødvendig digital reposition) og grad 4 hæmorider (permanent hæmorideprolaps) bør henvises til kirurgisk vurdering (2214) (3253)

 

Analfissurer 

Akut analfissur opstår efter traume i analkanalen oftest udløst af svær obstipation eller eksplosiv diarré. Analfissuren udløser derpå smertebetinget rektal obstipation, sfinkter hypertoni, nedsat gennemblødning, lokal iskæmi og derved forsinket heling. Behandlingen stiler mod at bryde denne onde cirkel ved forsøg på at reducere mekanisk stress på analkanalen ved hjælp af afføringsregulering og eventuel farmakologisk eller kirurgisk sfinkterrelaksation (5474)

 

Lokalbehandling med salver med afslappende virkning på analsfinkter har effekt ved akutte, såvel som kroniske fissurer efter 6-8 uger, fx glyceryltrinitratsalve 0,4 % eller diltiazemgel 2 % (fremstilles magistrelt) (3250)

 

Ved lokal allergisk reaktion pga. diltiazem gel kan Levorag Emulgel muligvis virke (5476). Levorag Emulgel er ikke registreret som lægemiddel, men kan købes på apoteket. 

Behandlingshierarki

Pragmatisk anbefales et behandlingshierarki med afføringsregulering, sædebade, salve med lokalanæstetikum uden steroid i en uge og først derefter andre lokalbehandlinger i form af nitroglycerin- eller diltiazemgel (3250). Ved manglende effekt kan overvejes henvisning til speciallæge med henblik på inj. botulinum A-toxin eller lateral sfinkterotomi. 

Lokal specifik behandling er på sigt kun marginalt bedre end placebo ved kroniske fissurer, hvor lateral sfinkterotomi anses for bedste behandling (3286)

Referencer

5475. R R van Tol, J Kleijnen, A J M Watson et al. European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Dis. 2020; 22(6):650-62, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32067353/ (Lokaliseret 9. marts 2022)

 

5476. Andreas Nordholm-Carstensen, Helene Perregaard, Kirsten Lykke Wahlstrøm et al. Treatment of chronic anal fissure: a feasibility study on Levorag® Emulgel versus Diltiazem gel 2. Int J Colorectal Dis. 2020; 35(4):615-21, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31980871/ (Lokaliseret 9. marts 2022)

 

1879. Danish Colorectal Cancer Group (DCCG). Retningslinjer for diagnostik af kolorektal cancer. 2019; , https://dccg.dk/retningslinjer/kolorektal-cancer/ (Lokaliseret 7. februar 2022)

 

3250. Sahebally SM, Meshkat B, Walsh SR et al. Botulinum toxin injection versus topical nitrates for chronic anal fissure: an updated systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Colorectal Dis. 2018; 20(1):6-15, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29166553 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

3286. Nelson RL, Manuel D, Gumienny C et al. A systematic review and meta-analysis of the treatment of anal fissure. Tech Coloproctol. 2017; 21(8):605-25, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28795245 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

5474. Nina Sonne Bundgaard, Kikke Kirsten Hagen, Andreas Nordholm-Carstensen. Treatment of anal fissures. Ugeskr Laeger. 2017; 179(43), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29076452/ (Lokaliseret 9. marts 2022)

 

3253. Altomare DF, Giannini I. Pharmacological treatment of hemorrhoids: a narrative review. Expert Opin Pharmacother. 2013; 14(17):2343-9, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24024752 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

2214. Dansk Kirurgisk Selskab. Kirurgisk behandling af hæmorider. 2012; , https://www.yumpu.com/da/document/read/9009578/kirurgisk-behandling-af-haemorider-dansk-kirurgisk-selskab (Lokaliseret 11. februar 2022)

 

1886. Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W et al. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (11), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22071803 (Lokaliseret 7. februar 2022)

 

1880. Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D et al. Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 19(4), http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16235372 (Lokaliseret 7. februar 2022)