Morbus Menière

Revideret: 24.08.2021

Morbus Menière er en sygdom i det indre øre karakteriseret ved kraftige svimmelhedsanfald, der typisk har en varighed på mellem en halv time og et døgn. I forbindelse med anfaldene er der ofte trykken, tinnitus og fornemmelse af høretab i det afficerede øre, og hørelsen vil typisk reduceres over en årrække. Høretabet er kokleært, dvs. altid ledsaget af recruitment, som patienten oplever som overfølsomhed for kraftige lyde. Ofte har patienten med morbus Menière hørenedsættelse og tinnitus for begge ører, men svimmelhedsanfaldene udløses næsten altid kun fra det mest lidende indre øre. Diagnosticering af morbus Menière er en specialistopgave. Årsagen til sygdommen er usikker (4636)

Behandlingsvejledning

Anfaldsbehandling

Cinnarizin, som virker som et perifert vestibulært sedativum (hæmmer calciumoptagelsen i de vestibulære sanseceller) og har en sederende antihistaminerg virkning, er effektiv mod vertigo.  

Profylaktisk, konservativ behandling

Ikke-farmakologisk behandling 

Der er level IV evidens for reduktion af saltindtaget, men ingen evidens for effekten af andre livstilsændringer i form af reduktion af indtagelse af nicotin, chokolade, koffein og alkohol; men vestibulær rehabilitering anbefales (1846).  

 

Farmakologisk behandling 

Betahistin kan forsøges som medicinsk behandling, men det bør ikke anvendes rutinemæssigt jf. National Klinisk Retningslinje for behandling af Menières sygdom (4636), som giver en svag anbefaling mod at anvende betahistin. Evidensen baseres på et Cochrane-review, som ikke kunne påvise bedre effekt af betahistin end placebo (1847) samt et multicenter RCT studie, hvor man ikke kunne påvise en effekt af 2x24 mg betahistin dagligt eller 3x48 mg betahistin dagligt, der adskilte sig fra placebo (3444). Vælger man at forsøge behandling med betahistin anbefales det jf. National Klinisk Retningslinje om behandling af Menières sygdom, at der planlægges et seponeringsforsøg ved eksempelvis manglende effekt eller efter symptomfrihed allerede ved opstart af behandlingen. 

 

Diuretika såsom hydrochlorthiazid og acetazolamid er hyppigt anvendt internationalt til at opnå en reduktion af svimmelhedsanfaldets sværhedsgrad og hyppighed (3445) (3446). Et Cochrane-review har dog ikke fundet tilstrækkelig kvalitet af de udførte studier til at give evidens for deres effekt på Menière, og brugen er forbundet med potentielt alvorlige bivirkninger, specielt hos ældre (1848). Ligeså er der ikke fundet egnede studier, som kan understøtte brugen af thiaziddiuretika, og der er en god praksisanbefaling imod at anvende thiaziddiuretika til behandling af Meniére jf. National Klinisk Retningslinje for behandling af Menières (4636)

 

Behandling med trommehindedræn og pulserende overtryksterapi 

Det næste trin på "behandlingstrappen" er anlæggelse af dræn i trommehinden på det syge øre i 2-3 uger. Behandlingen er en god praksisanbefaling ifølge National Klinisk Retningslinje for behandling af Menières, da der ikke foreligger studier, der kan dokumentere effekten (4636).  

Ved utilstrækkelig effekt af dræn-behandling kan pulserende overtryksterapi (Meniett behandling) overvejes. Evidensen for denne behandling i forhold til placebo vurderes ufuldstændig i et Cochrane-review basseret på 5 RCT studier (3082). Generelt er der ikke reduktion i antal af vertigo-tilfælde ved overtryksterapi sammenlignet med placebo, men en signifikant subjektiv forbedring af svimmelhedssymptomerne ses ved overtryksbehandling (3082) (3083). Et RCT-studie af Meniett-behandlingen over for placebo har ikke bekræftet, at Meniett-behandlingen reducerede hyppigheden af eller sværhedsgrad af svimmelheds-tilfælde (4638). Studiet er medtaget i en ny metaanalyse, som heller ikke kan bekræfte at Meniett-behandlingen signifikant reducerer anfaldshyppighed i forhold til placebo (4639). En metaanalyse baseret på andre studier end RCT-studier, som ikke er placebokontrollerede viser en signifikant reduktion af svimmelhedsanfald (3080). Lokal appliceret overtryks behandling bør derfor anvendes med omtanke under hensyntagen til, at placeboeffekten er betydelig. Ifølge National Klinisk Retningslinje for behandling af Menières er der således også kun en svag anbefaling for brug af overtryksterapi, og det anbefales at aftale et seponeringsforsøg efter en behandlingsperiode (4636)

 

Intratympanisk steroid behandling  

Intratympanisk steroidbehandling med dexamethason har vist lovende resultater i et velgennemført men lille placebokontrolleret studie (3079), men det anbefales i et Cochrane-review, at yderligere og større placebokontrollerede studier gennemføres for at tilvejebringe yderligere dokumentation (3081). Et nyt systematisk review (4637) baseret på yderligere RCT-studier i forhold til Cochrane reviewet konkluderer, at evidensen fortsat er sparsom, og at der er behov for flere studier af høj kvalitet. Jf. National Klinisk Retningslinje for behandling af Menières er der en svag anbefaling for at overveje behandling med intratympanisk steroid, hvis der er manglende effekt af anden behandling (4636). Et RCT-studie, som ikke indgår i ovennævnte reviews, sammenligner methylprednisolon med gentamycin, og her fandt man, at methylprednisolon var lige så effektivt til at reducere hyppigheden af svimmelhedsanfald som gentamycin (3462).  

Profylaktisk, destruktiv behandling

Ved insufficient behandlingseffekt kan der foretages instillation af gentamicin i mellemøret, hvilket er en specialistopgave. Absorption af små mængder gentamicin foregår gennem det runde vindues membran og ødelægger funktionen af både den kokleare og den vestibulære del af det indre øre, om end sidstnævnte er mere følsom for behandlingen. Der er evidens for, at gentamicin effektivt reducerer eller ophæver svimmelhedsanfald hos patienter med Ménières sygdom i forhold til placebo (3447). Reduktion og ophør af svimmelhedssymptomer opnås hos omkring 40 % af patienterne efter bare en instillation af gentamicin i mellemøret. 10 % af disse får recidiv inden for 5 år og må behandles igen. Der er fortsat behov for placebokontrollerede studier, der kan dokumentere langtidseffekterne af gentamicin behandling (3448). På trods af god effekt i forhold til at behandle svimmelhedssymptomerne, så tilrådes forsigtighed med behandlingen, da der er en betydelig risiko for at lave stor skade på en evt. rest-hørelse (3084). Jf. National Klinisk Retningslinje for behandling af Menières anbefales gentamicin kun brugt ved manglende effekt af anden behandling og under hensyntagen til evt. risiko for yderligere høreskade (4636)

 

I behandlingsrefraktære tilfælde kan operative indgreb (vestibulær neurektomi og transmastoidal labyrintektomi) være indicerede. Andre indgreb kan være endolymfatisk sækkirurgi, hvilket der er en svag anbefaling imod at udføre jf. National Klinisk Retningslinje for Menières sygdom (4636)

Referencer

4637. Devantier L, Djurhuus BD, Hougaard DD. Intratympanic Steroid for Menière's Disease: A Systematic Review. Otol Neurotol. 2019; 40(6):806-12, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31135678 (Lokaliseret 3. marts 2022)

 

4639. Devantier L, Guldfred FL, Djurhuus BD et al. Positive pressure device treatment for Menière's disease: an overview of the current evidence and a meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019; 276(5):1263-73, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30809697 (Lokaliseret 3. marts 2022)

 

3446. Nevoux J, Barbara M, Dornhoffer J et al. International consensus (ICON) on treatment of Ménière's disease. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2018; 135:29-32, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29338942 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

4636. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af Menières. Sundhedsstyrelsen. 2018, https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/~/media/70EF9497B3E94310B2419EDB7BB3AB1A.ashx (Lokaliseret 3. marts 2022)

 

3445. Clyde JW, Oberman BS, Isildak H. Current Management Practices in Ménière's Disease. Otol Neurotol. 2017; 38(6), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28406849 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

4638. Russo FY, Nguyen Y, De Seta D et al. Meniett device in meniere disease: Randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial. Laryngoscope. 2017; 127(2):470-5, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27515294 (Lokaliseret 3. marts 2022)

 

3078. Dansk Selskab for Vestibulogi. Kort vejledning - Menieres sygdom, morbus Menière. 2016, http://dsohh.dk/wp-content/uploads/2015/04/DSOHH-KKR-Menieres-sygdom.pdf (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

3444. Adrion C, Fischer CS, Wagner J et al. Efficacy and safety of betahistine treatment in patients with Meniere's disease: primary results of a long term, multicentre, double blind, randomised, placebo controlled, dose defining trial (BEMED trial). BMJ. 2016, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26797774 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

3462. Patel et al.. Intratympanic methylprednisolone versus gentamicin in patients with unilateral Ménière's dis-ease: a randomised, double-blind, comparative effectiveness trial.. Lancet. 2016; Dec 3;388(10061):2753-62, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27865535 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

3080. Ahsan SF, Standring R, Wang Y. Systematic review and meta-analysis of Meniett therapy for Meniere's disease. Laryngoscope. 2015; 125(1):203-8, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24913022 (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

3082. van Sonsbeek S, Pullens B, van Benthem PP. Positive pressure therapy for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 10(3), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25756795 (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

3448. Quaglieri S, Gatti O, Rebecchi E et al. Intratympanic gentamicin treatment 'as needed' for Meniere's disease. Long-term analysis using the Kaplan-Meier method. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014; 271(6):1443-9, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23778723 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

1846. Syed I, Aldren C. Meniere's disease: an evidence based approach to assessment and management. Int J Clin Pract. 2012; 66(2):166-70, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22257041 (Lokaliseret 7. februar 2022)

 

3081. Phillips JS, Westerberg B. Intratympanic steroids for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 6(7), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21735432 (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

3447. Pullens B, van Benthem PP. Intratympanic gentamicin for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21412917 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

3084. Postema RJ, Kingma CM, Wit HP et al. Intratympanic gentamicin therapy for control of vertigo in unilateral Menire's disease: a prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Acta Otolaryngol. 2008; 128(8):876-80, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18607963 (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

1848. Thirlwall AS, Kundu S. Diuretics for Meniere's disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 3, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16856015 (Lokaliseret 7. februar 2022)

 

3079. Garduño-Anaya MA, Couthino De Toledo H, Hinojosa-González R et al. Dexamethasone inner ear perfusion by intratympanic injection in unilateral Ménière's disease: a two-year prospective, placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 133(2):285-94, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16087029 (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

3083. Thomsen J, Sass K, Odkvist L, Arlinger S. Local overpressure treatment reduces vestibular symptoms in patients with Meniere's disease: a clinical, randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study. Otol Neurotol. 2005; 26(1):68-73, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15699722 (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

1847. James AL, Burton MJ. Betahistine for Meniere's disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2001; 1, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11279734 (Lokaliseret 7. februar 2022)