Behandling af milde symptomer

Milde symptomer kan ofte behandles af patienten selv med øget indtagelse af sukker (4-6 stykker/time svarende til 10-15 g/time). Ved sukkertilførsel hæmmes det første trin i hæmsyntesen. Det er endvidere vigtigt at eliminere eventuelle udløsende faktorer, som kan vedligeholde eller forværre anfaldet (herunder medikamenter). Hvis dette ikke medfører bedring i løbet af nogle dage, bør indlæggelse på sygehus overvejes.  

På sygehus er den initiale behandling glucose-infusion (300-400 g/døgn). Behandlingen skal fortsætte, til symptomerne er svundet.  

Anfaldsbehandling

Ved alvorlige anfald eller manglende effekt af glucose kan hæmin benyttes. Hæmin-infusion medfører en negativ feedback hæmning af det første og hastighedslimiterende enzym i hæmsyntesen og bremser således effektivt hæmsyntesen og dermed den excessive porfyrinproduktion.
Hæmin infunderes dagligt i en stor vene i op til 4 døgn. Klinisk effekt på smerter og viscerale symptomer sætter ind efter 1-2 døgn, mens effekt på evt. pareser og lammelser er langsommere indsættende og dårligere. Biokemisk kan effekten monitoreres ved daglig måling af ALA og PBG i urinen. Oftest falder ALA og PBG med 50-75 % allerede i løbet af det første døgn og normaliseres efter 4 døgn.  

Ældre og skrøbelige patienter 

Der er ikke påvist særlige problemer med administration af hæmin til ældre patienter. Mayo Clinic, USA anbefaler dog opmærksomhed på ældre patienter, da disse ofte er mere tilbøjelige til at have aldersrelaterede problemer med lever, nyrer eller hjerte, hvilket kan kræve forsigtighed og en justering af dosis hos patienter, der modtager hæmin ⁽⁶⁹⁰⁴⁾. 

Yderligere kan ældre have mere skrøbelige kar, hvorfor man kan overveje CVK fremfor PVK. 

Givosiran ikke er afprøvet i denne befolkningsgruppe (ENVISION-studiernes deltageres gennemsnitsalder var omkring de 40 år). Langtidsbehandling (op til 48 måneder) viser at det er vigtig med monitorering af følgende faktorer, især hos ældre population, da: 

• nogle deltagere fik leverpåvirkning (15% med ALAT-stigning)
• specielt præ-eksisterende nedsat nyrefunktion forblev lidt forværret (20%) hos alle deltagere med lille fald i eGFR som normaliseredes hos de fleste.
• Der er registreret homocysteinstigning (15%) ⁽⁶⁹⁰⁵⁾.

Behandling af patienter med hyppigt recidiverende svære akutte porfyrianfald 

Langt de fleste patienter med akut porfyri oplever heldigvis ingen eller kun få akutte porfyrianfald, når råd og vejledninger følges. Enkelte patienter oplever dog hyppigt recidiverende svære porfyrianfald, som kan være invaliderende og svære at behandle ⁽⁵²⁶⁹⁾.  

Kroniske symptomer  

Nogle patienter har kronisk aktivering af sygdommen, hvilket resulterer i konstant forhøjet udskillelse af de 2 forstadier i urinen. Disse patienter kan med tiden udvikle mere kroniske, porfyri-relaterede gener, der ofte omfatter muskulære smerter (især i ryg og lænd) samt træthed og kvalme. Hæmin har desværre ikke vist overbevisende effekt som profylaktisk middel mod kroniske porfyri-symptomer.  

RNAi-teknologi 

Der er i 2020 udviklet en ny behandling baseret på RNAi (RNA-interferens) teknologi til denne patientgruppe.  

Givosiran indeholder siRNA, der specifikt hæmmer aminolevulinsyresyntase 1 (ALAS 1) mRNA i hepatocytterne via RNA-interferens, hvilket reducerer ALAS 1-aktiviteten i leveren mod normale niveauer. ALAS 1 er det hastighedslimiterende enzym i porfyrinsyntesen.  

Givosiran gives subkutant 2,5 mg/kg en gang om måneden, og er i et klinisk kontrolleret 6 måneder varende studie ⁽⁶⁹⁰⁶⁾ vist at nærnormalisere porfyrinudskillelsen (ALA og PBG) samt at reducere hyppigheden af akutte porfyrianfald med 90 % sammenlignet med placebo. Et follow-up studium har efterfølgende vist, at givosiran også over 48 måneder er i stand til at hæmme anfaldshyppigheden med 90 % ⁽⁶⁹⁰⁵⁾ Effekten af givosiran synes således at være vedvarende.  

Symptomatisk behandling

Symptomatisk medikamentel behandling er oftest nødvendig under anfald. De stærke smerter kræver ofte store doser morfika. Morphin kan anvendes. Mod kvalme evt. metoclopramid eller ondansetron. Hyponatriæmi behandles efter sædvanlige retningslinjer. Takykardi og hypertension kan behandles med små doser propranolol (initialt 10 mg x 3). Mod obstipation anvendes lactulose , ved tarmparese anbefales neostigmin. Til lokalanæstesi anbefales bupivacain.  

Revurdering af behandling

Behandling af et akut porfyrianfald med hæmin-infusion har ofte klinisk effekt efter 24-48 timer, med langsom bedring over de 4 dage infusionerne pågår. Det er vigtigt at identificere evt. udløsende årsager (f.eks. ny medicin eller infektion). Obstipationen kan ofte være ret svær og man bør allerede fra starten have fokus på forebyggende brug af laksantia. Manglende klinisk effekt af hæmin-behandling bør udløse differential-diagnostiske overvejelser.  

Forebyggelse

Patienter med verificeret porfyrianfald (dvs. forhøjet PBG under anfald) tilbydes DNA-analyse, hvis familiens mutation ikke allerede er kendt. Hvis mutationen er kendt, er det relativt enkelt at undersøge, om de øvrige familiemedlemmer også har mutationen og derved er i risiko for at kunne få porfyrianfald.
Akutte porfyrianfald forebygges med information om og undgåelse af udløsende faktorer. Vigtig information til patienten og behandlere er viden om hvilke lægemidler, der kan udløse porfyrianfald, og hvilke lægemidler, der oftest tåles. Denne information fremgår ikke af gængse kilder til lægemiddelinformation.  

Man bør aldrig indlede medicinsk behandling af en person med anlæg for akut porfyri, før man har sikret sig medikamentets status i forhold til porfyri.

En opdateret medikamentliste (safety-liste) og informationsdatabase med søgefunktion drives af det norske Nasjonalt Kompetansesenter for Porfyrisykdommer (NAPOS) og findes på drugs-porphyria.org. Databasen drives på vegne af European Porphyria Iniative (EPI). Registrerede lægemidler og stavemåder kan variere mellem landene, men aktuel vurdering af de enkelte lægemidler kan altid ses under "info" i højre kolonne udfor de enkelte ATC-koder, også selvom lægemidlet ikke er registreret i det pågældende land. Alle registrerede lægemidler er grupperet i fem grupper markeret med pædagogiske farvekoder fra grøn "ikke-porfyrinogent" (kan anvendes) til rød "porfyrinogent". En sjette gruppe (grå) omfatter ikke-klassificerede lægemidler og bør ej heller anvendes.  

Rådgivning

Det danske porfyricenter er baseret på et samarbejde mellem:  

• Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital (diagnostik og behandling samt rådgivning)
• Afdeling for Bioprøver og Biokemi, Odense Universitetshospital (biokemiske analyser samt rådgivning)
• Klinisk Genetisk Afdeling, Odense Universitetshospital (DNA-diagnostik og genetisk rådgivning)
• Dermatologisk Afdeling I, Odense Universitetshospital (kutane porfyrier).