Orale antidiabetika, eventuelt en GLP-1-receptor agonist som injektion eller som tablet, anvendes ved type 2-diabetes, hvor kostomlægning, motion og vægttab ikke har haft den ønskede effekt. 

De fleste patienter med type 2-diabetes behandles i almen praksis og i henhold til den fælles DSAM/DES behandllingsvejledning ^{(2161) (2162)}, som anbefaler at starte med metformin fra diagnosetidspunktet eller som hovedregel inden for de første tre måneder efter diagnosen. Hos patienter med erkendt hjertekarsygdom eller mere end 3 risikofaktorer for hjertekarsygdom anbefales at supplere med en GLP-1 receptor agonist eller en SGLT-2 hæmmer uafhængig af HbA1c (organbeskyttelse). Tilsvarende anbefales supplement med SGLT-2 hæmmer ved diabetisk nyresygdom og hjertesvigt. Dette uddybes nedenfor. Som ovenfor nævnt anbefaler de nyeste retningslinjer fra Dansk Endokrinologisk Selskab, at de nævnte patientgrupper starter med en GLP-1-receptor agonist eller en SGLT-2-hæmmer før metformin.  

Før behandlingen indledes, bør der for patienten opstilles et behandlingsmål for glucoseniveauet (HbA_1c). Behandlingsmålet bør være individuelt og afhænger blandt andet af patientens alder og evt. forekomst af iskæmisk hjertesygdom. I sidstnævnte tilfælde bør intenderet stram kontrol med flere lægemidler med risiko for hypoglykæmi undgås, således at et behandlingsmål på omkring 53-58 mmol/mol (7,0-7,5 %) i HbA_1c vil være passende, specielt hos den lidt ældre patient, mens et højere behandlingsmål kan vælges hos ældre skrøbelige patienter og nogle gange accepteres hos patienter med dårlig compliance.  

Hos den yngre og/eller debuterende patient vil målet være en normalisering af HbA1c eller nærnormalisering (HbA1c 48-53 mmol/mol). 

Behandlingsstrategien afhænger som anført af tilstedeværende hjerte-kar-sygdom, hjertesvigt og diabetisk nyresygdom. Ellers er lægemidlets effekt på hyperglykæmi, legemsvægt, hjerte-kar- og nyresygdom, kompleksitet af behandlingen, risiko for hypoglykæmi, vægtstigning, bivirkninger i øvrigt og pris afgørende for valg af lægemiddel.  

Hos en undergruppe af patienter med normalvægt (BMI < 25 kg/m²) ses ofte en hurtig progression af sygdommen, og insulin kan blive nødvendig relativt hurtigt, efter at sygdommen diagnosticeres, hvis behandlingsmålet ikke nås. Hvis den normalvægtige "type 2"-diabetespatient har en hurtig progression af diabetes, må det mistænkes, at patienten har Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) (type 1-diabetes hos ældre) eller en regelret type 1-diabetes. Denne gruppe af patienter vil ofte være positive for antistoffet GAD65 og have en lille egenproduktion af insulin vurderet ud fra måling af C-peptid. 

Den nationale behandlingsvejledning (NBV) for type 2 diabetes er udarbejdet at Dansk Endokrinologisk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin. 

Medicinrådet har en behandlingsvejledning vedr. type 2-diabetes. 

Præparatvalg 

Behandlingen indledes ofte med metformin, bortset fra den hjerte- og nyre syge patient, hvor organbeskyttende behandling bør være første valg.  

Størst effekt ses hos patienter med overvægt, hvor dosis langsomt kan optitreres til en døgndosis på 1,5-3,0 g. Hos slanke patienter med type 2-diabetes er metformin ofte mindre effektiv. Behandlingen kan kombineres med andre orale antidiabetika, eller evt. kan der opstartes insulinbehandling, som nedenfor diskuteret. 

Metformin kan kombineres med sulfonylurinstof, DPP-IV-hæmmer, GLP-1-receptor agonist eller SGLT-2-hæmmer. Senere i forløbet kan 3 eller evt. 4 orale antidiabetika og en GLP-1-receptor agonist kombineres, dog ikke en DPP-IV hæmmer og en GLP-1-RA. 

Andet valg af antidiabetikum, se NBV for type 2 diabetes, hos den hjertesyge eller nyresyge patient. 

Den hjerte-kar-syge patient med type 2-diatetes

Hvis patienten har klinisk hjerte-kar-sygdom eller kardiovaskulære risikofaktorer (mikroalbuminuri med eGFR≥ 60 ml/min eller 3 ≥risikofaktorer for hjertekarsygdom (Alder > 60 år, mandligt køn, disposition til kardiovaskulært sygdom, dysreguleret hypertension, > 130/80 trods behandling, LDL > 1.8 trods behandling, rygning > 10 pakkeår)), er der evidens for, at behandling med SGLT-2 hæmmerne empagliflozin, dapagliflozin og canagliflozin og GLP-1-RA liraglutid, semaglutid og dulaglutid sænker den kardiovaskulære risiko. Liraglutid og empaglilfozin er desuden vist at reducere mortaliteten. Dapagliflozin er vist at sænke den kardiovaskulære risiko og mortalitet i en subgruppe af patienter med tidligere myokardieinfarkt. Derfor bør en SGLT-2 -hæmmer eller en GLP-1-RA med dokumenteret effekt på den kardiovaskulære risiko foretrækkes som 1. valg ved klinisk hjertesygdom og bør opstartes uafhængig af individualiseret HbA1c mål. 

Behandling med en SGLT-2-hæmmer er vist at reducere risikoen for hospitalisering for hjerteinsufficiens hos patienter med kendt hjerte-kar-sygdom, og der anbefales behandling med en SGLT-2-hæmmere. Ved kendt hjertesvigt reducerer SGLT-2-hæmmerne dapagliflozin og empagliflozin mortaliteten og risikoen for indlæggelse for hjerteinsufficiens, og derfor bør ét af disse lægemidler i den situation så vidt muligt indgå i behandlingen. Ved opstart af en SGLT-2 hæmmer hos patient i behandling med diuretika bør dosisreduktion af diuretika overvejes, og ved eventuel seponering af en SGLT-2 hæmmer kan det være nødvendigt at øge den diuretiske behandling for at undgå væskeretention. GLP-1-RA bør anvendes med forsigtighed hos patienter med svær hjertesvigt.  

Den nyresyge patient med type 2 diabetes

Hos patienter med diabetisk nyresygdom nyresygdom (makroalbuminuri (albumin/kreatinin ratio >300 mg/g) uanset eGFR eller mikroalbuminuri (albumin/kreatinin ratio 30-300 mg/g) kombineret med eGFR < 60 ml/min) er både GLP-1-RA og SGLT-2 hæmmere-hæmmere vist at forsinke progression af nyresygdommen, mest effektiv for SGLT-2-hæmmere, der anbefales som førstevalg til denne gruppe patienter. Det er vist, at SGLT-2-hæmmerne forsinker progressionen uanset stadie af nyresygdom. Den nedsatte risiko for nyresvigt er vist ned til en eGFR på 25 ml/min (hvor der er begrænset/ingen effekt på den glykæmisk kontrol). Ved mikroalbuminuri og eGFR > 60 ml/min eller eGFR uden albuminuri er der også påvist nyrebeskyttende effekt af SGLT-2-hæmmere, og her skal behandling overvejes. Behandling med en SGLT-2-hæmmer er den mest effektive behandling for diabetisk nyresygdom, og hos patienten der er i behandling med ACE-hæmmer eller en angiotensin-II-antagonist bør den indgå i behandlingen uafhængig af HbA1c målet. Hvis en SGLT -2 hæmmer ikke tolereres kan alternativt benyttes en GLP-1 receptor agonist. Ved vedvarende albuminuri kan tillægges lavdosis spironolakton (12.5-25 mg) under monitorering af serumkalium eller finerenon, der har klausuleret tilskud til behandling af voksne med type 2-diabetes og diabetisk nyresygdom eGFR ≥25 - < 60 ml/min og vedvarende albuminuri/kreatininratio > 30 mg/g, trods behandling med de for patienten maksimalt tolerable doser af ACE-hæmmer/ARB og SGLT2-hæmmere.  

Nyrefunktionen monitoreres ved hjælp af eGFR og albumin/kreatinin-ratio med måneders interval, og patienter henvises til nefrolog ved eGFR < 30 ml/min eller ved hurtigt faldende nyrefunktion eller svær albuminuri.  

Tommelfingerregler omkring behandling af den nyresyge patient med type 2diabetes:  

• Metformin er kontraindiceret hos den nyresyge patient med eGFR < 30 ml/min., og dosis af metformin skal reduceres ved eGFR 30-60 ml/min.
• Sulfonylurinstoffer skal benyttes med forsigtighed pga. af øget risiko for hypoglykæmi, og nogle er kontraindicerede ved eGFR < 30 ml/min.
• DPP-IV-hæmmeren linagliptin kan benyttes uden dosisreduktion hos den nyresyge patient, mens dosis skal reduceres for de øvrige DPP-IV-hæmmere.
• GLP-1-receptor agonister anbefales ikke ved eGFR < 30 ml/min., dog kan liraglutid benyttes ned til eGFR < 15 ml/min. SGLT-2 hæmmere har kun mindre eller ingen effekt på hyperglykæmien hos patienter med eGFR < 60 ml /min., men er vist at beskytte mod hjertesygdom, inklusiv hjertesvigt og progression af nyresygdom ned til en eGFR på 25 ml/min. Hvis formålet med behandlingen er udelukkende at forbedre den glykæmiske kontrol, bør den ikke initieres ved eGFR < 60 ml /min., og igangværende behandling seponeres ved vedvarende eGFR < 45 ml /min.

Insulin kan benyttes til alle nyresyge patienter. 

Patienter uden hjerte-kar- eller nyresygdom med type 2 diabetes

Alle antidiabetika kan anvendes inklusiv insulin. Fordele og ulemper for de forskellige antidiabetika inklusiv effekt på HbA1c, vægt, hypoglykæmi og pris diskuteres under de enkelte præparater. 

Insulin, DPP-IV-hæmmere og sulfonylurinstof (glimepirid) har en neutral effekt på hjerte-kar-sygdom, mens pioglitazon (der er ingen produkter markedsført dec. 2022) reducerer risikoen for hjerte-kar-sygdom. 

Flertallet af patienter vil tage på i legemsvægt under behandling med sulfonylurinstof, pioglitazon eller insulin. Metformin og DPP-IV-hæmmere medfører ofte et mindre vægttab, mens et vægttab på i gennemsnit på 2-4 kg ses under behandling med GLP-1-receptor agonist (4-6 kg med GLP-1-receptor agonisten semaglutid) eller en SGLT-2-hæmmer (2-4 kg). 

Insulinbehandling ved type 2 diabetes

En simpel - og ofte effektiv - behandlingsalgoritme er, når insulinbehandling bliver nødvendig, at fortsætte med orale antidiabetika bortset fra sulfonylurinstof og kombinere denne med isophaninsulin (NPH), insulin detemir, insulin glargin eller insulin degludec indgivet ved sengetid eller om morgenen. Specielt gennem de senere år er det blevet mere almindeligt at fortsætte med en GLP-1-receptor agonist eller SGLT-2-hæmmer foruden metformin. Derved reduceres insulinbehovet og risikoen for hypoglykæmi samt en eventuel vægtstigning sammenlignet med metformin alene plus insulin. Endvidere opnås hos den hjertesyge patient en reduktion i risikoen for fremtidige kardiovaskulære hændelser ved at fortsætte med GLP-1-receptor agonisten (liraglutid,semaglutid eller dulaglutid) og/eller en SGLT-2-hæmmer (empagliflozin, dapagliflozin eller canagliflozin). Disse præparaterne reducerer også progressionen af den diabetiske nyresygdom.  

Insulinbehandling initieres ofte med 10 enheder af basal insulin eller 0,2 enhed per kg legemsvægt. Insulindosis titreres med 4-7 dages interval under vejledning af hjemmemåling af blod-glucose og HbA_1c. Når dosis overstiger 40 IE, deles dosis initialt ligeligt mellem morgen- og aftensmåltidet, dog ikke for insulin degludec, der altid doseres én gang i døgnet. Det samme vil ofte også gælde for insulin glargin 300. En døgndosis på 1,0-1,5 IE/kg er ofte nødvendig. En anden mulighed er at benytte bifasisk insulin 2 gange i døgnet før morgen- og aftensmad. En tredje injektion før frokost kan blive nødvendig for at opnå eller vedligeholde behandlingsmålet. Hos enkelte patienter kan behandling med multiple injektioner (basal-bolus) være nødvendig.  

Kombinationen med metformin er insulinbesparende (25-30 %) samtidig med, at metformin reducerer vægtstigningen, der ofte ses efter start af insulinbehandling. Hos patienter, hvor behandling med metformin og insulin ikke har medført en tilfredsstilende kontrol af hyperglykæmien, kan tillæg af en DPP-IV-hæmmer, en GLP-1-receptor agonist eller en SGLT-2-hæmmer være med til at bedre den glykæmiske kontrol samtidig med, at risikoen for vægtøgning reduceres. 

Beregn eGFR her: Beregning af eGFR ud fra CKD-EPI–formlen