Type 2-diabetes

Revideret: 04.10.2022

Generelt 

Årsagen til type 2-diabetes er en nedsat hepatisk og perifer insulinfølsomhed, specielt i skeletmuskulaturen, kombineret med en nedsat og forsinket sekretion af insulin. Hos adipøse patienter er der typisk insulinresistens og kun relativt nedsat insulinsekretion, mens normalvægtige ofte har næsten normal insulinfølsomhed og svært nedsat insulinsekretion. 


Livsstilsintervention i form af motion, vægttab, diæt og rygeophør er helt centrale elementer i behandlingen og bør iværksættes energisk. Specielt kostændring og vægttab har en eklatant effekt på den glykæmiske kontrol. På diagnosetidspunktet vil blot undladelse af hurtige kulhydrater og få kilograms vægttab medføre, at blodglucose hos mange vil kunne normaliseres. Senere i forløbet er større vægttab på over 10-15 % nødvendig for at opnå remission af diabetes. Hos patienter med lang diabetesvarighed og i insulinbehandling medfører vægttab ofte kun en mindre effekt på den glykæmiske kontrol.  

Der anbefales "hjerterigtig" kost til patienter med type 2-diabetes. Den eneste kost, der er vist at beskytte mod hjertesygdom, er "Middelhavskosten", der består af olivenolie, nødder, bælgplanter, grønsager, fisk, fjerkræ og frugt som en fast bestanddel af kosten. Mættet fedt skiftes ud med umættet fedt, hvorfor også mængden af kød reduceres. Moderat forbrug af mælkeprodukter, helst som ost og yoghurt. Indtagelsen af frugt skal begrænses, da det indeholder kulhydrater.  

Brugen af lav-kulhydrat kost, hvor kulhydrater reduceres fra de normale 55 % til omkring 30-40 % og især lavere, medfører en reduktion i HbA1c på kort sigt, men de terapeutiske implikationer er ikke afklarede. Nærmere information omkring kost kan fås hos Diabetes- og Hjerteforeningen.  

Motion 3-4 gange om ugen og med en varighed af mindst 30 min. forbedrer insulinfølsomheden og medfører et fald i HbA1c på 0,6-0,7 %, uanset om der benyttes aerob- eller styrketræning. Endvidere kan forventes en gunstig effekt på triglycerider og en stigning i HDL-kolesterol, mens effekten på blodtrykket er minimal. Fysisk aktive opretholder et opnået vægttab længere end fysisk inaktive. Jogging, stavgang, rask gang, cykling og svømning kan være gode forslag til at øge den fysiske aktivitet. Mange patienter med type 2-diabetes vil dog have svært ved at øge deres fysiske aktivitet pga. hjertesygdom og smerter fra bevægeapparatet.  

 

Det er vigtigt at opnå rygeophør hos rygere. 

Alle kommuner tilbyder en samlet livsstilsintervention ('rehabilitering') med patientuddannelse, diætvejledning, træningsforløb og evt. rygestop for patienter med type 2-diabetes. Tilbud kan tilgås via Sundhedstilbud på Sundhed.dk


Ud over livsstilsintervention anbefales det at starte behandling med metformin allerede på diagnosetidspunktet eller som hovedregel inden for de første tre måneder efter diagnosen. 

 

De seneste kliniske retningslinjer har fokuseret på ”organbeskyttelse” af hjertet og nyrerne ved type 2 diabetes 

Det er påvist, at tre forskellige SGLT-2-hæmmere og tre forskellige GLP-1-receptor agonister reducerer den kardiovaskulære risiko hos type 2-diabetes patienter med kendt hjerte-kar-sygdom (se nedenfor). SGLT-2-hæmmerne forebygger indlæggelse for og død af hjertesvigt hos patienter med kendt hjertesygdom eller hjertesvigt.  

Hos patienter med albuminuri mindsker SGLT-2-hæmmerne og GLP-1-receptor agonisterne risikoen for udvikling af manifest diabetisk nyresygdom, og reducerer progressionen af nyresygdommen, se detaljer nedenfor. 

Hos patienter med hjertekarsygdom eller kardiovaskulære risikofaktorer (mikroalbuminuri med eGFR≥ 60ml/min eller 3 ≥risikofaktorer for hjertekarsygdom (Alder > 60 år, mandligt køn, disposition til kardiovaskulært sygdom, dysreguleret hypertension, > 130/80 trods behandling, LDL > 1.8 trods behandling, rygning > 10 pakkeår)) eller nyresygdom bør supplerende behandling med en SGLT-2-hæmmer eller en GLP-1-receptor agonister hurtigt efter eller før metformin uafhængig af opnået glykæmisk kontrol, se detaljer nedenfor. 

 

Hvis patienten ikke har hjerte-kar-sygdom, hjertesvigt eller nyresygdom, og livsstilændring og metformin ikke er nok til at opnå eller vedligeholde behandlingsmålet (se Behandlingsvejledning), kan man vælge at kombinere metforminbehandlingen med insulin, β-cellestimulerende midler (sulfonylurinstoffer eller meglitinid), insulinfølsomhedsøgende stoffer ( glitazoner), GLP-1-receptor agonister (GLP-1-RA) og kombinationer, DPP-IV-hæmmere og kombinationer eller SGLT-2-hæmmere (selektive) og kombinationer og kombinationer. Betydelig overvægt taler for, at man vælger SGLT-2-hæmmer eller GLP-1-receptor agonist. 


På grund af sygdommens ofte progressive karakter med tab af β-cellefunktion vil mange patienter med type 2-diabetes få behov for insulinbehandling, og der er behov for løbende monitorering af blodsukkerniveauet (HbA1c) mhp. intensivering af behandlingen. Brugen af insulin ved type 2 diabetes er reduceret betydeligt de senere år på grund af potente GLP-1 receptor agonister, der er meget effektive til at reducere HbA1c og medfører et gennemsnitlig vægttab på omkring 4-6 kg.  

Før start af insulinbehandling skal patienten instrueres i blodsukkermåling, symptomer og behandling af hypoglykæmi samt reglerne omkring bilkørsel. 

Behandlingsvejledning

Orale antidiabetika, eventuelt en GLP-1-receptor agonist som injektion eller som tablet, anvendes ved type 2-diabetes, hvor kostomlægning, motion og vægttab ikke har haft den ønskede effekt. 

De fleste patienter med type 2-diabetes behandles i almen praksis og i henhold til den fælles DSAM/DES behandllingsvejledning (2161) (2162), som anbefaler at starte med metformin fra diagnosetidspunktet eller som hovedregel inden for de første tre måneder efter diagnosen. Hos patienter med erkendt hjertekarsygdom eller mere end 3 risikofaktorer for hjertekarsygdom anbefales at supplere med en GLP-1 receptor agonist eller en SGLT-2 hæmmer uafhængig af HbA1c (organbeskyttelse). Tilsvarende anbefales supplement med SGLT-2 hæmmer ved diabetisk nyresygdom og hjertesvigt. Dette uddybes nedenfor. 

 

Før behandlingen indledes, bør der for patienten opstilles et behandlingsmål for glucoseniveauet (HbA1c). Behandlingsmålet bør være individuelt og afhænger blandt andet af patientens alder og evt. forekomst af iskæmisk hjertesygdom. I sidstnævnte tilfælde bør stram kontrol med risiko for hypoglykæmi undgås, således at et behandlingsmål på omkring 53-58 mmol/mol (7,0-7,5 %) i HbA1c vil være passende, specielt hos den lidt ældre patient, mens et højere behandlingsmål kan vælges hos ældre skrøbelige patienter og nogle gange accepteres hos patienter med dårlig compliance.  

Hos den yngre og/eller debuterende patient vil målet være en normalisering af HbA1c eller nærnormalisering (HbA1c 48-53 mmol/mol). 

 

Behandlingsstrategien efter metformin eller ved intolerance, afhænger som anført af tilstedeværende hjerte-kar-sygdom, hjertesvigt og diabetisk nyresygdom. Ellers er lægemidlets effekt på hyperglykæmi, legemsvægt, hjerte-kar- og nyresygdom, kompleksitet af behandlingen, risiko for hypoglykæmi, vægtstigning, bivirkninger i øvrigt og pris afgørende.  

 

Hos en undergruppe af normalvægtige patienter (BMI < 25 kg/m2) ses ofte en hurtig progression af sygdommen, og insulin kan blive nødvendig relativt hurtigt, efter at sygdommen diagnosticeres, hvis behandlingsmålet ikke nås. Hvis den normalvægtige "type 2"-diabetespatient har en hurtig progression af diabetes, må det mistænkes, at patienten har Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) (type 1-diabetes hos ældre) eller en regelret type 1-diabetes. Denne gruppe af patienter vil ofte være positive for antistoffet GAD65 og have en lille egenproduktion af insulin vurderet ud fra måling af C-peptid. 

 

Den nationale behandlingsvejledning (NBV) for type 2 diabetes er udarbejdet at Dansk Endokrinologisk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin. 

 

Medicinrådet har en behandlingsvejledning vedr. type 2-diabetes. 

 

Præparatvalg 

Behandlingen indledes ofte med metformin.  

Størst effekt ses hos overvægtige patienter, hvor dosis langsomt kan optitreres til en døgndosis på 1,5-3,0 g. Hos slanke patienter med type 2-diabetes er metformin ofte mindre effektiv. Behandlingen kan kombineres med andre orale antidiabetika, eller evt. kan der opstartes insulinbehandling, som nedenfor diskuteret. 

Metformin kan kombineres med sulfonylurinstof, DPP-IV-hæmmer, GLP-1-receptor agonist, SGLT-2-hæmmer eller pioglitazon. Senere i forløbet kan 3 eller evt. 4 orale antidiabetika og en GLP-1-receptor agonist kombineres, dog ikke en DPP-IV hæmmer og en GLP-1-RA. 

 

Andet valg af antidiabetikum, se NBV for type 2 diabetes, hos den hjertesyge eller nyresyge patient. 

Den hjerte-kar-syge patient med type 2-diatetes

Hvis patienten har klinisk hjerte-kar-sygdom eller kardiovaskulære risikofaktorer (mikroalbuminuri med eGFR≥ 60 ml/min eller 3 ≥risikofaktorer for hjertekarsygdom (Alder > 60 år, mandligt køn, disposition til kardiovaskulært sygdom, dysreguleret hypertension, > 130/80 trods behandling, LDL > 1.8 trods behandling, rygning > 10 pakkeår)), er der evidens for, at behandling med SGLT-2 hæmmerne empagliflozin, dapagliflozin og canagliflozin og GLP-1-RA liraglutid, semaglutid og dulaglutid sænker den kardiovaskulære risiko. Liraglutid og empaglilfozin er desuden vist at reducere mortaliteten. Dapagliflozin er vist at sænke den kardiovaskulære risiko og mortalitet i en subgruppe af patienter med tidligere myokardieinfarkt. Derfor bør en SGLT-2 -hæmmer eller en GLP-1-RA med dokumenteret effekt på den kardiovaskulære risiko foretrækkes som 2. valg efter metformin ved klinisk hjertesygdom og bør opstartes uafhængig af individualiseret HbA1c mål. 

 

Behandling med en SGLT-2-hæmmer er vist at reducere risikoen for hospitalisering for hjerteinsufficiens hos patienter med kendt hjerte-kar-sygdom, og der anbefales behandling med en SGLT-2-hæmmere. Ved kendt hjertesvigt reducerer SGLT-2-hæmmerne dapagliflozin og empagliflozin mortaliteten og risikoen for indlæggelse for hjerteinsufficiens, og derfor bør ét af disse lægemidler i den situation så vidt muligt indgå i behandlingen. Ved opstart af en SGLT-2 hæmmer hos patient i behandling med diuretika bør dosisreduktion af diuretika overvejes, og ved eventuel seponering af en SGLT-2 hæmmer kan det være nødvendigt at øge den diuretiske behandling for at undgå væskeretention. GLP-1-RA bør anvendes med forsigtighed hos patienter med svær hjertesvigt.  

Den nyresyge patient med type 2 diabetes

Hos patienter med diabetisk nyresygdom nyresygdom (makroalbuminuri (albumin/kreatinin ratio >300 mg/g) uanset eGFR eller mikroalbuminuri (albumin/kreatinin ratio 30-300 mg/g) kombineret med eGFR < 60 ml/min) er både GLP-1-RA og SGLT-2 hæmmere-hæmmere vist at forsinke progression af nyresygdommen, mest effektiv for SGLT-2-hæmmere, der anbefales som førstevalg til denne gruppe patienter. Det er vist, at SGLT-2-hæmmerne forsinker progressionen uanset stadie af nyresygdom. Den nedsatte risiko for nyresvigt er vist ned til en eGFR på 25 ml/min (hvor der er begrænset/ingen effekt på den glykæmisk kontrol). Behandling med en SGLT-2-hæmmer er den mest effektive behandling for diabetisk nyresygdom, og hos patienten der er i behandling med ACE hæmmer eller en angiotensin-II-antagonist bør den indgå i behandlingen uafhængig af HbA1c målet. Hvis en SGLT -2 hæmmer ikke tolereres kan alternativt benyttes en GLP-1 receptor agonist. Ved vedvarende albuminuri kan tillægges lavdosis spironolakton (12.5-25 mg) under monitorering af serumkalium.  

 

Finerenon er også vist at reducerer progressionen af nyresygdom hos patienter med kronisk nyresygdom i form af persisterende albuminuri (< 30 mg/g til 5000 mg/g, eGFR mellem 25-75 ml/min). 

Nyrefunktionen monitoreres ved hjælp af eGFR og albumin/kreatinin-ratio med måneders interval, og patienter henvises til nefrolog ved eGFR < 30 ml/min eller ved hurtigt faldende nyrefunktion eller svær albuminuri.  

 

Tommelfingerregler omkring behandling af den nyresyge patient med type 2diabetes:  

  • Metformin er kontraindiceret hos den nyresyge patient med eGFR < 30 ml/min., og dosis af metformin skal reduceres ved eGFR 30-60 ml/min.
  • Sulfonylurinstoffer skal benyttes med forsigtighed pga. af øget risiko for hypoglykæmi, og nogle er kontraindicerede ved eGFR < 30 ml/min.
  • DPP-IV-hæmmeren linagliptin kan benyttes uden dosisreduktion hos den nyresyge patient, mens dosis skal reduceres for de øvrige DPP-IV-hæmmere.
  • GLP-1-receptor agonister anbefales ikke ved eGFR < 30 ml/min., dog kan liraglutid benyttes ned til eGFR < 15 ml/min. SGLT-2 hæmmere har kun mindre eller ingen effekt på hyperglykæmien hos patienter med eGFR < 60 ml /min., men er vist at beskytte mod hjertesygdom, inklusiv hjertesvigt og progression af nyresygdom ned til en eGFR på 25 ml/min. Hvis formålet med behandlingen er udelukkende at forbedre den glykæmiske kontrol, bør den ikke initieres ved eGFR < 60 ml /min., og igangværende behandling seponeres ved vedvarende eGFR < 45 ml /min.

Insulin kan benyttes til alle nyresyge patienter. 

Patienter uden hjerte-kar- eller nyresygdom med type 2 diabetes

Alle antidiabetika kan anvendes inklusiv insulin. Fordele og ulemper for de forskellige antidiabetika inklusiv effekt på HbA1c, vægt, hypoglykæmi og pris diskuteres under de enkelte præparater. 

Insulin, DPP-IV-hæmmere og sulfonylurinstof (glimepirid) har en neutral effekt på hjerte-kar-sygdom, mens pioglitazon reducerer risikoen for hjerte-kar-sygdom. 

Flertallet af patienter vil tage på i legemsvægt under behandling med sulfonylurinstof, pioglitazon eller insulin. Metformin og DPP-IV-hæmmere medfører ofte et mindre vægttab, mens et vægttab på i gennemsnit på 2-4 kg ses under behandling med GLP-1-receptor agonist (4-6 kg med GLP-1-receptor agonisten semaglutid) eller en SGLT-2-hæmmer. 

Insulinbehandling ved type 2 diabetes

En simpel - og ofte effektiv - behandlingsalgoritme er, når insulinbehandling bliver nødvendig, at fortsætte med orale antidiabetika bortset fra sulfonylurinstof og kombinere denne med isophaninsulin (NPH), insulin detemir, insulin glargin eller insulin degludec indgivet ved sengetid eller om morgenen. Specielt gennem de senere år er det blevet mere almindeligt at fortsætte med en GLP-1-receptor agonist eller SGLT-2-hæmmer foruden metformin. Derved reduceres insulinbehovet og risikoen for hypoglykæmi samt en eventuel vægtstigning sammenlignet med metformin alene plus insulin. Endvidere opnås hos den hjertesyge patient en reduktion i risikoen for fremtidige kardiovaskulære hændelser ved at fortsætte med GLP-1-receptor agonisten (liraglutid,semaglutid eller dulaglutid) og/eller en SGLT-2-hæmmer (empagliflozin, dapagliflozin eller canagliflozin). Disse præparaterne reducerer også progressionen af den diabetiske nyresygdom.  

 

Insulinbehandling initieres ofte med 10 enheder af basal insulin eller 0,2 enhed per kg legemsvægt. Insulindosis titreres med 4-7 dages interval under vejledning af hjemmemåling af blod-glucose og HbA1c. Når dosis overstiger 40 IE, deles dosis initialt ligeligt mellem morgen- og aftensmåltidet, dog ikke for insulin degludec, der altid doseres én gang i døgnet. Det samme vil ofte også gælde for insulin glargin 300. En døgndosis på 1,0-1,5 IE/kg er ofte nødvendig. En anden mulighed er at benytte bifasisk insulin 2 gange i døgnet før morgen- og aftensmad. En tredje injektion før frokost kan blive nødvendig for at opnå eller vedligeholde behandlingsmålet. Hos enkelte patienter kan behandling med multiple injektioner (basal-bolus) være nødvendig.  

 

Kombinationen med metformin er insulinbesparende (25-30 %) samtidig med, at metformin reducerer vægtstigningen, der ofte ses efter start af insulinbehandling. Hos patienter, hvor behandling med metformin og insulin ikke har medført en tilfredsstilende kontrol af hyperglykæmien, kan tillæg af en DPP-IV-hæmmer, en GLP-1-receptor agonist eller en SGLT-2-hæmmer være med til at bedre den glykæmiske kontrol samtidig med, at risikoen for vægtøgning reduceres. 

 

Beregn eGFR her: Beregning af eGFR ud fra CKD-EPI–formlen 

Referencer

2161. Dansk Endokrinologisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin. Farmakologisk behandling af type 2-diabetes. 2019; , https://vejledninger.dsam.dk/type2/ (Lokaliseret 11. februar 2022)

 

3651. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017; 377(7):644-57, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28605608 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

3649. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016; 375(4):311-22, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27295427 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

3650. Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outsomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373 (22):2117-28, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26378978 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

2162. Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk vejledning for almen praksis: Insulinbehandling af patienter med type 2-diabetes. 2012; , http://vejledninger.dsam.dk/insulinbehandling/ (Lokaliseret 11. februar 2022)