Hypertensio arterialis er essentiel hos ca. 95 % og hos den resterende del sekundær, oftest på grund af parenchymatøs nyresygdom. Hypertension medfører betydelig øget risiko for kardiovaskulær sygdom, først og fremmest apopleksi og iskæmisk hjertesygdom. Desuden accelereres den aterosklerotiske proces.

Diagnostik

Alle patienter, som mistænkes for at have hypertension, bør som udgangspunkt før behandlingsstart have udført diagnostisk uobserveret gentagne automatiske hvile-klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryksmåling.

For at undgå over- eller underbehandling er det afgørende at følge retningslinjerne for blodtryksmåling, som kan læses i Vejledning i blodtryksmåling 2013 fra Dansk hypertensionsselskab.

Risikovurdering og behandlingsindikation

Indikation for behandling stilles efter vurdering af patientens risiko for kardiovaskulær sygdom. Risikoen estimeres på baggrund af tilstedeværelse af risikofaktorer, hypertensive organskader, kardiovaskulær sygdom, diabetes og kronisk nyresygdom samt graden af blodtryksforhøjelsen.

Patientens 10 års risiko for apopleksi eller myokardieinfarkt kan bedømmes ved at anvende Dansk Hypertensionsselskabs skema, som tager højde for hypertensive organskader, såvel asymptomatiske, som symptomatiske, og som er at foretrække hos patienter med hypertension. Se NBV kap. 27 "Arteriel hypertension".

SCORE-systemet estimerer 10 års-risikoen for død af kardiovaskulær sygdom ud fra alder, køn, total kolesteroltal, systolisk blodtryk og rygestatus. SCORE estimerer udelukkende risikoen for død og underestimerer risikoen for apopleksi hos især kvinder. SCORE-risikoestimatet kan forbedres ved at lade patienten med asymptomatisk organskade skifte til en højere risikogruppe. SCORE kan kun anvendes ved patienter uden kardiovaskulær sygdom og diabetes, se NBV kap. 34 "Forebyggelse af hjertesygdom".

Behandlingsvejledning

Non-farmakologisk behandling

Non-farmakologisk behandling kan nedsætte blodtrykket samt ændre risikoprofilen hensigtsmæssigt hos alle patienter med hypertension, og bør forsøges gennemført hos alle hypertensive patienter.

Vigtigst er rygestop
Saltrestriktion til < 5 g dgl.
Alkoholrestriktion ved overforbrug
Motion ved inaktivitet
Kostintervention med henblik på evt. vægttab
Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) kombinerer kostintervention og saltreduktion. DASH-diæt består af øget indtagelse af frisk frugt, grøntsager og magre mejeriprodukter.

Hvis der foreligger behandlingsresistent hypertension, er saltreduktion særlig effektivt.

Farmakologisk behandling

Ukompliceret hypertension
Ved ukompliceret hypertension (hypertension uden følgesygdomme) er thiazider og thiazidlignende præparater (andre end hydrochlorthiazid bør foretrækkes, se nedenfor), calciumantagonister, ACE-hæmmere og angiotensin II-antagonister ligeværdige førstevalgspræparater. Disse midler anses for at være lige effektive til at sænke blodtrykket og til at forebygge blodtryksrelaterede sygdomme. Behandling med diuretika, ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonister kræver kontrol af kreatinin og elektrolytter.

β-blokkere reserveres til patienter, som ud over hypertension har anden indikation for β-blokade, eller hvor behandlingsmålet ikke er nået med førstevalgspræparaterne.

Hydrochlorthiazid

Der er peget på en mulig association mellem langvarig brug af hydrochlorthiazid og visse cancerformer i læbe og hud (non-melanomer).

Lægemiddelstyrelsens anbefaling lyder: ”Behandling med hydrochlorthiazid bør ikke stoppes hos velbehandlede patienter. Der kan være grund til at overveje andre behandlingsmuligheder til nye patienter eller i forbindelse med justering af behandlingen for patienter, som ikke er velbehandlede. Der er ikke fundet en association til andre typer diuretika”. Se Thiazider.

Kombinationsbehandling

Kombinationsterapi med 2-3 præparater fra førstevalgsgruppen vil ofte være nødvendigt for at nå de rekommanderede mål. Kombinationen af ACE-hæmmer og angiotensin II-antagonister bør normalt undgås.

Behandling med 2 præparater, enten som 1 kombinationspræparat (hydrochlorthiazid bør undgås, se ovenfor) eller som 2 præparater, kan startes direkte ved blodtryk på 155/95 mmHg og derover, hvis blodtryksniveauet er fastlagt ved uobserveret gentagne, automatiske hvile-klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryksmåling, men større forsigtighed må tilrådes hos ældre. β-blokkere, α-blokker, spironolacton 25-50 mg (obs. kontrol af kreatinin og kalium) eller centralt virkende præparater kan tillægges, hvis blodtrykket ikke er velkontrolleret på en kombination af ovenstående præparater.

Den direkte renin-hæmmer aliskiren anvendes til tider, men er kontraindiceret til patienter med diabetes eller moderat til alvorlig nedsat nyrefunktion og samtidig behandling med ACE-hæmmer/angiotensin II-antagonist.

Definitioner baseret på klinikblodtryk
Grad 1 (mild hypertension): 140-159/90-99 mmHg
Grad 2 (moderat hypertension): 160-179/100-109 mmHg
Grad 3 (svær hypertension): ≥ 180/≥ 110 mmHg
Isoleret systolisk hypertension: ≥ 140/< 90 mmHg

Ved grad 1-hypertension bør monoterapi som hovedregel tilstræbes initialt med behandlingsjustering med interval på uger til måneder.

Ved grad 2-hypertension kan behandling med 2 præparater overvejes ved start af behandling forudsat, at blodtryksniveauet er verificeret ved uobserveret gentagne, automatiske hvile-klinikblodtryk, døgn- eller hjemmeblodtryksmålinger. Behandlingen bør justeres med ugers interval.

Hos ældre anbefales forsigtig optitrering. Siddende og stående blodtryk måles før optitrering for at afsløre ortostatisk blodtryksfald.

Ved grad 3-hypertension indlægges patienten, såfremt der er påvirket almentilstand, patienten har symptomer på hypertensiv encefalopati, apopleksi, hypertensiv nefropati eller hypertensivt lungeødem. Indlæggelse bør ligeledes overvejes hos asymptomatiske patienter, hvis klinikblodtrykket vedvarende systolisk ≥ 200 mmHg eller diastolisk ≥ 120 mmHg.

Behandlingen følger anbefalingerne i Dansk Hypertensionsselskabs vejledning "Vejledning i akut svær hypertension" og Dansk Cardiologisk Selskabs vejledning NBV kap. 27 "Arteriel hypertension".

Såfremt patienten ikke har symptomer, og klinikblodtrykket er lavere end 200/120 mmHg, kan forløbet oftest håndteres med sygemelding og ambulant behandling. I de tilfælde hvor praktiserende læge finder det nødvendigt, kan patienten indlægges.

Behandling bør startes inden for dage, når blodtryksniveauet er fastlagt ved gentagne målinger. Behandling med 2 præparater bør overvejes initialt. Anvendelse af ACE-hæmmere, angiotensin II-antagonister eller direkte reninhæmmer bør normalt udsættes indtil renovaskulær hypertension og primær hyperaldosteronisme er udelukket.

Blodtrykket bør initialt kontrolleres med dage til få ugers interval.

Lipidsænkende behandling

Lipidsænkende behandling hos patienter med ukompliceret hypertension (hypertension uden følgesygdomme):

Ved forhøjet risiko (> 20 % risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi, NBV kap. 27 "Arteriel hypertension", eller SCORE-risiko 5-10 %) anbefales lipidsænkende behandling, i hvert fald ved alder < 80 år. Behandlingsmål for LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l.
Ved middel risiko (15-20 % risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi, NBV kap. 27 "Arteriel hypertension", eller SCORE-risiko 1-5 %) overvejes farmakologisk behandling ved høj livstidsrisiko. Behandlingsmål for LDL-kolesterol < 3,0 mmol/l.
Ved lav risiko (< 15 % risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi, NBV kap. 27 "Arteriel hypertension", eller SCORE-risiko 0-1 %) anbefales kun undtagelsesvis lipidsænkende behandling. Behandlingsmål for LDL-kolesterol < 3,0 mmol/l.

Antitrombotisk behandling

Antitrombotisk behandling med tbl. acetylsalicylsyre 75 mg x 1 anbefales kun, hvis patienten samtidig har iskæmisk kardiovaskulær sygdom og et velbehandlet blodtryk.

Hos patienter med diabetes med høj risiko for kardiovaskulær sygdom (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition) og lav risiko for blødning kan acetylsalicylsyre 75 mg x 1 (clopidogrel kan anvendes som alternativ, hvis acetylsalicylsyre ikke tåles) overvejes som primær profylakse. Der er ikke evidens for primær profylakse til alle diabetespatienter.

Behandlingsmål

Formålet med antihypertensiv behandling er at reducere morbiditeten og mortaliteten af kardiovaskulær sygdom og nyresygdom ved at sænke blodtrykket til normale værdier. Blodtrykssænkning reducerer først og fremmest forekomsten af apopleksi, myokardieinfarkt, hjertesvigt og nyreinsufficiens.

Tabel 1. Anbefalede behandlingsmål for forskellige patientgrupper ved blodtryk målt som uobserveret gentagne, automatiske hvile-klinikblodtryk, gennemsnit af dagtid ved døgn- eller hjemmeblodtryksmåling

	Systolisk blodtryk mmHg	Diastolisk blodtryk mmHg
< 80 år med lav til moderat kardiovaskulær risiko	120-135¹⁾	70-85
≥ 80 år	130-145¹⁾
Meget høj kardiovaskulær risiko, kardiovaskulær sygdom, diabetes eller kronisk nyresygdom²⁾	120-130¹⁾	70-80
¹⁾ Evt. tæt på 120 mmHg (alder < 80 år) og tæt på 130 mmHg (alder ≥ 80 år), hvis det kan opnås uden betydelig polyfarmaci, og blodtrykket ikke falder > 20 mmHg i stående stilling. Behandlingsmål < 120 mmHg systolisk er ikke veldokumenteret. ²⁾ For patienter med kronisk nyresygdom mangler der evidens for et lavere behandlingsmål end < 135/85 mmHg, men pga. patienternes høje risiko for kardiovaskulær sygdom anbefales et behandlingsmål på 120-130/70-80 mmHg.

Kardiovaskulær sygdom: cerebrovaskulær sygdom, iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt med bevaret ejection fraction (EF), perifer vaskulær sygdom eller fremskreden retinopati (fundus hypertonicus III-IV).

Klinikblodtryk ligger i gennemsnit 5/5 mmHg højere end uobserveret gentagne, automatiske hvile-klinikblodtryk, døgn- og hjemmeblodtryk, men ved lave blodtryk < 130/80 mmHg er der ingen forskel.

Tabel 2. Særlige tilstande

Forslag til valg af antihypertensiva ved særlige tilstande
Diabetes	Ved diabetes bør en ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist indgå i behandlingen. Oftest er der behov for minimum 2 præparater.
Efter apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI)	Der behandles som ved ukompliceret hypertension (hypertension uden følgesygdomme). Der kan frit vælges blandt de 4 anbefalede præparatgrupper, om end de klareste positive resultater med reduktion af risikoen for recidiv er opnået med en kombination af ACE-hæmmer og thiazid.
Iskæmisk hjertesygdom	β-blokker, calciumantagonist og ACE-hæmmer (ved intolerans kan angiotensin II-antagonist anvendes) bør foretrækkes, evt. i kombination.
Hjertesvigt	Uden symptomer: ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist (ved ACE-hæmmer intolerans). Med symptomer: ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist (ved ACE-hæmmer intolerans) med tillæg af en α- og β-blokker (carvedilol) eller β-blokker (metoprolol, nebivolol eller bisoprolol) også ved normalt eller lavt blodtryk. Desuden aldosteronantagonist, hvis tåles, og loop-diuretika som symptombehandling.
Kronisk nyresygdom	ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist evt. i kombination med diuretika er initial behandling.

Behandlingsvalget hos ældre, hos patienter med isoleret systolisk hypertension, perifer vaskulær sygdom (vasodilaterende β-blokker bør foretrækkes (carvedilol eller nebivolol)) og ved atrieflimren (ved høj ventrikel frekvens bør overvejes β-blokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist) er som ved ukompliceret hypertension (hypertension uden følgesygdomme).

Tilskud

Der findes lægemidler med generelt tilskud inden for samtlige klasser af førstevalgspræparater ( thiazider, calciumantagonister, ACE-hæmmere og angiotensin II-antagonister).

C

Hjerte og kredsløb

Relevante links

Hypertensio arterialis