Multipel (dissemineret) sklerose

Revideret: 23.05.2022

Multipel sklerose (MS) er en immunmedieret inflammatorisk sygdom i centralnervesystemet (CNS) medførende demyelinisering og tab af aksoner i spredte områder i centralnervesystemet.  

Sygdommen debuterer hyppigst i alderen 25-45 år. Årsagen er ukendt, men skyldes et komplekst samspil mellem genetiske og eksogene faktorer. Blandt de eksogene faktorer er infektiøs mononukleose, som fordobler risikoen. Sollys og D-vitamin har beskyttende effekt, mens rygning, fedme i barnealderen, natarbejde og stress disponerer til MS.  

 

Den fremherskende opfattelse er, at attakker opstår ved, at autoreaktive T-celler med specificitet mod antigener i CNS aktiveres uden for CNS, ofte i forbindelse med en bakteriel eller viral infektion. I de senere år er det blevet klart, at B-celler også er af betydning i patogenesen, formentlig som afgørende antigenpræsenterende celler. Autoreaktive T-celler kan påvises i blodet hos raske personer, men det antages, at disse autoreaktive T-celler holdes i skak af regulatoriske immunceller, og en nedsat funktion af de regulatoriske celler er påvist ved MS. Når autoreaktive T-celler aktiveres, aktiveres adhæsionsmolekyler på celleoverfladen, hvorved de kan fæstnes til endotelcellerne og migrere over blod-hjerne-barrieren. Det menes, at autoreaktive CD4 og CD8 T-celler herefter genkender myelin autoantigener, der præsenteres af specialiserede antigenpræsenterende celler, aktiveres og producerer proinflammatoriske cytokiner, heriblandt TNF-alfa of interferon-gamma. Herefter udløses en kaskade af inflammatoriske processer, der fører til rekruttering af yderligere T-celler, antistofproducerende B-celler og plasmaceller samt monocytter fra blodbanen med produktion af proteinnedbrydende enzymer, cytokiner, og frie radikaler, som forårsager destruktion af myelinskeder, oligodendrocytter og aksoner.  

I den progressive fase af sygdomsforløbet vedligeholdes inflammationen af B-celle-follikel-lignende strukturer i meninges og aktiverede mikrogliaceller i hjerneparenkymet, og der kan optræde degenerative processer som følge af tidligere skader på aksoner og oligodendrocytter. Aktivering af immunceller uden for CNS spiller derfor en mindre rolle ved progressiv multipel sklerose. 

 

Antallet af nydiagnosticerede tilfælde af MS i Danmark har været stigende gennem de sidste årtier, specielt hos kvinder, men synes de sidste år at have stabiliseret sig på ca. 600 nye tilfælde om året. Det totale antal patienter med MS er ca. 16.500. 

 

Sygdomsforløb 

MS kan traditionelt på basis af det kliniske forløb inddeles i: 

  • attakvis
  • primær progressiv
  • sekundær progressiv.

De fleste patienter med MS (85-90 %) debuterer med et attakvis (recidiverende-remitterende) forløb. Den første begivenhed af formodet demyeliniserende karakter betegnes som et klinisk isoleret syndrom (CIS). Det er imidlertid ofte muligt at stille diagnosen MS allerede ved den første demyeliniserende episode ved hjælp af MR-scanning og undersøgelse af spinalvæsken. Attakvis MS er karakteriseret ved anfaldsvise neurologiske udfaldssymptomer af mindst 48 timers varighed og med efterfølgende hel eller delvis remission. Mellem de enkelte attakker er tilstanden stabil uden tegn på klinisk sygdomsaktivitet. 

De fleste patienter med attakvis MS overgår efter en længere årrække til den sekundære progressive fase, hvor patienten, uafhængigt af attakker, har progression af sygdoms-manifestationerne.  

En mindre del (10-15 %) har primær progressiv MS med gradvis progredierende symptomer fra sygdomsdebut. Disse patienter er ofte lidt ældre. 

 

I dag defineres det kliniske forløb ikke alene ved attakvis eller progressiv MS, men disse betegnelser modificeres på grundlag af, om sygdommen er aktiv (klinisk aktiv med attakker og/eller aktiv ved MR-scanning i form af gadolinium-kontrast optagende læsioner eller nye læsioner på T2 vægtede optagelser), og om der er tegn på sygdomsprogression. Denne vurdering foretages typisk en gang om året. 

 

 

Ovenstående tabel er modificeret efter artiklen: Defining the clinical course of multiple sclerosis: The 2013 revisions (4683)

 

Det samlede billede af sygdomsforløbet er i dag mildere end tidligere på grund af tidligere diagnose, ændrede diagnostiske kriterier, tidligere og mere effektiv behandling og ændret epidemiologi (5002)


Diagnostisk udredning 

Der eksisterer ikke en enkel, sikker diagnostisk test for MS. For at stille diagnosen kræves symptomer og tegn forenelig med en demyeliniserende sygdom og påvisning af flere (mindst to) inflammatoriske CNS-læsioner, der er tidsmæssigt og anatomisk adskilte samt udelukkelse af andre sygdomme, der kunne være årsag til de påviste symptomer og kliniske tegn. 

Diagnosen klinisk sikker MS kræver 2 adskilte attakker fra forskellig lokalisation i centralnervesystemet. En enkeltstående begivenhed af formodet demyeliniserende karakter betegnes som et klinisk isoleret syndrom. MR-scanning og tilstedeværelsen af oligoklonale bånd i CSF er de vigtigste parakliniske undersøgelser til diagnostik af MS og kan anvendes til at påvise disseminering af sygdommen både i tid og sted.  

 

Med anvendelse af nye vedtagne diagnostiske kriterier (3432) kan diagnosen MS nu hos en stor del af patienterne stilles i forbindelse med første attak ved, at MR-scanning viser læsioner med forskellig alder spredt i CNS (disseminering i sted og tid)), hvor tilstedeværelsen af oligoklonale bånd i CSF erstatte kravet om disseminering i tid på MR-scanning. 

 

Såvel oligoklonale bånd i CSF som øget IgG-index er tegn på intratekal immunaktivering. Sensitiviteten af oligoklonale bånd ved klinisk sikker MS er højere end 90 %, dog noget mindre ved klinisk isoleret syndrom, mens specificiteten er lavere, da intratekal immunaktivering af andre årsager også kan fremkalde oligoklonale bånd. 

Behandlingsvejledning

Symptomatisk behandling af MS omfatter lægemidler til behandling af symptomer som spasticitet, gangbesvær, blære- og tarmforstyrrelser, seksuelle forstyrrelser, paroksystiske fænomener, sklerose-associeret træthed og smerter. 

Se Dansk Neurologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning

 

Sklerosetræthed kan forsøges behandlet med modafinil eller amantadin, 

 

Hyperaktive blæresymptomer kan dæmpes farmakologisk med antikolinergika eller mirabegron. 

 

Spasticitet behandles primært med baclofen oralt eller tizanidin og evt. med benzodiazepiner. 

Hvor der ikke opnås tilstrækkelig virkning med disse præparater, kan forsøges behandling med nabiximols, se Cannabinoider (Multipel (dissemineret) sklerose)

 

Endelig har Lægemiddelstyrelsen efter beslutning af Folketinget gjort det muligt som en forsøgsordning at behandle MS patienter med smertefulde spasmer eller neuropatiske smerter med medicinsk cannabis på recept. Dette indtages som te, der drikkes eller inhaleres eller som cannabis olie. Det anbefales dog primært at anvende nabiximols mod spasticitet og magistrelt ordineret delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) eller cannabidiol (CBD) mod smerter.  

 

Gangbesvær kan søges mindsket ved behandling med kaliumkanal-blokkeren fampridin

 

For fampridin og nabiximols findes desuden en Behandlingsvejledning fra RADS. 

Se endvidere Medicinrådet, der fra 1. januar 2018 har overtaget RADS' opgaver. 

 

Akutte sygdomsattakker 

Methylprednisolon mindsker symptomerne og afkorter varigheden af et attak, men effekt på den endelige grad af remission af et attak er aldrig påvist. Der anbefales 1 g intravenøst i 3 dage eller 500 mg intravenøst eller oralt i 5 dage, evt. med efterfølgende oral aftrapning af behandlingen over 10-14 dage. 

 

Sygdomsmodificerende behandling af attakvis multipel sklerose 

En række præparater er godkendt som sygdomsmodificerende behandling af MS. Virkningsmekanisme, behandlingseffekt og bivirkninger er omtalt under de enkelte præparater. 

Undersøgelser har vist, at behandling med sygdomsmodificerende medicin efter den første demyeliniserende episode (CIS) forsinker udviklingen af klinisk sikker MS. 

Flere studier viser, at tidlig behandling giver et bedre terapeutisk respons også på langt sigt, ligesom tidlig behandling anbefales af den europæiske behandlingsvejledning (3433)

 

Det gælder for alle sygdomsmodificerende behandlinger, at MR-scanning bør foretages før behandlingsstart og efter 1 års behandling. Desuden bør det, i henhold til gældende europæiske vejledende retningslinjer for behandling af multipel sklerose, overvejes at foretage MR-scanning 3-6 måneder efter start af ny behandling eller behandlingsskift for at sikre, at det nye præparat virker før denne nye basis-scanning foretages. 

 

Traditionelt opdeles de sygdomsmodificerende behandlinger i 1. linje- og 2. linje-behandlinger, hvor det med et stadigt stigende antal behandlinger giver det mere mening at anvende en opdeling af behandlingerne efter deres effekt i moderat effektive behandlinger og høj-effektive behandlinger. 

 

I Danmark har Medicinrådet klassificeret alle høj-effektive behandlinger som 2. linje-behandlinger, mens EMA har givet ocrelizumab, ofatumumab, ozanimod og ponesimod (ikke godkendt i DK) indikationen 'aktiv attakvis MS', hvilket svarer til en 1. linje-behandling. 

 

Moderat effektive behandlinger (1. linje-behandlinger)  

  • Interferon beta
    • Interferon beta-1a intramuskulært: 30 mikrogram en gang ugentlig.
    • Interferon beta-1a subkutant: 44 mikrogram (anbefalet) eller 22 mikrogram 3 gange ugentlig (hvis 44 mikrogram ikke tolereres).
    • Interferon beta-1b subkutant: 250 mikrogram hver 2. dag.
    • Peginterferon beta-1a subkutant 125 mikrogram hver 2. uge.
  • Glatirameracetat 40 mg subkutant 3 gange ugentligt (eller 20 mg subkutant dagligt). Medicinrådet har vurderet, at de former af glatirameracetat, som markedsføres i Danmark, er ækvivalente.
  • Teriflunomid 14 mg oralt daglig.
  • Dimethylfumarat 240 mg oralt 2 gange daglig.
  • Diroximelfumarat 231 mg oralt 2 gange daglig.

 

Høj-effektive behandlinger (2. linje-behandlinger) 

  • Natalizumab 300 mg intravenøst hver 4. uge eller 300 mg subkutant hver 4. uge.
  • Fingolimod 0,5 mg oralt daglig.
  • Ozanimod 0,92 mg oralt daglig.
  • Ponesimod 20 mg oralt daglig (ikke godkendt i DK).
  • Siponimod 2 mg oralt daglig.
  • Ocrelizumab 600 mg intravenøst hver 6. måned.
  • Ofatumumab 20 mg subkutant hver 4. uge.
  • Cladribin 3,5 mg/kg oralt fordelt på 2 behandlingsuger med et års interval, én i begyndelsen af den første måned og én i begyndelsen af den anden måned i det pågældende behandlingsår.
  • Alemtuzumab 12 mg intravenøst daglig i 5 dage og efter 12 måneder i 3 dage*.

 

Disse høj-effektive behandlinger bør anvendes:  

1. hos patienter, der har et suboptimalt behandlingsrespons på et moderat effektivt præparat  

  • 1 eller flere attakker seneste år
    eller
  • 2 eller flere nye /forstørrede læsioner seneste år
    eller
  • 1 eller flere kontrastopladende læsioner seneste år

2. som første behandlingsvalg til patienter med høj sygdomsaktivitet  

  • 2 eller flere attakker seneste år
    eller
  • 1 attak seneste år og residual EDSS på 3.0
    eller
  • 1 attak seneste år og 9 eller flere læsioner (både cerebrum og medulla) samt en eller flere kontrastopladende læsioner eller 1 eller flere nye/forstørrede læsioner i forhold til en tidligere MR scanning.

Udover ovennævnte kriterier kan faktorer som multifokal debut, infratentorielle læsioner, rygmarvslæsioner samt kortikale læsioner tale for start af høj-effektiv behandling. 

Patienter med lav eller moderat sygdomsaktivitet (førstegangs-behandlede)

Der findes én sammenlignende undersøgelse mellem teriflunomid og interferon-beta 1a subkutant 44 mikrogram 3 gange ugentlig og en placebo-kontrolleret undersøgelse af dimethylfumarat med glatirameracetat som referencebehandling, men ingen undersøgelser mellem de orale præparater indbyrdes. Der foreligger en række sammenlignende undersøgelser imellem forskellige injektionspræparater. Konklusionen af disse undersøgelser er: 

  • Der ses ingen forskel i effekt mellem teriflunomid og interferon-beta 1a subkutant.
  • Der ses hurtigere og evt. større effekt af interferon beta-1b og interferon beta-1a subkutant i forhold til interferon-beta 1a intramuskulært.
  • Modsat er risikoen for udvikling af neutraliserende antistoffer mindre og injektionshyppigheden lavere for interferon-beta 1a intramuskulært og peginterferon-beta 1a subkutant, dernæst for interferon-beta 1a subkutant.
  • Glatirameracetat har samme effekt som interferonerne og indebærer ikke risiko for udvikling af neutraliserende antistoffer eller influenzalignende bivirkninger.

Injektionspræparater skønnes at indebære risiko for større non-adherence sammenlignet med de orale præparater. 

 

Medicinrådet giver (juli 2021) følgende anbefalinger vedrørende sygdomsmodificerende behandling

Medicinrådet har endnu ikke indplaceret følgende præparater i behandlingsvejledningen:  

  • Ozanimod (er anbefalet af Medicinrådet, men endnu ikke indplaceret)
  • Ponesimod (Medicinrådet har ikke modtaget nogen henvendelse)
  • Ofatumumab (er under behandling af Medicinrådet)
  • Diroximelfumarat (er under behandling af Medicinrådet). Diroximelfumarat har samme effekt som dimethylfumarat, mens de gastrointestinale bivirkninger synes at være mindre.

 

Patienter med lav eller moderat sygdomsaktivitet 

Til mænd og kvinder, som anvender antikonception og ikke har graviditetsønske 

Medicinrådet har vurderet, at dimethylfumarat og teriflunomid er klinisk ligeværdige og kan ligestilles som 1. valg til patienter med attakvis multipel sklerose, som anvender antikonception og ikke har graviditetsønske, og som opfylder kriterierne for opstart. De øvrige lægemidler er ikke klinisk ligestillede med ovenstående, og 3. til 8. valg blev i behandlingsvejledningen givet kategorien ”overvej”, mens 9. valget blev givet kategorien ”anvend ikke rutinemæssigt”. 

 

Der anbefales i prioriteret rækkefølge: 

1. valg (hos 95 % af patienterne) 

Aubagio (teriflunomid) 

14 mg p.o. x 1 dgl. 

2. valg 

Tecfidera (dimethylfumarat) 

240 mg p.o. x 2 dgl. 

3. valg 

Copaxone (glatirameracetat 40 mg) 

40 mg s.c. x 3 ugtl. 

4. valg 

Copaxone (glatirameracetat 20 mg) 

20 mg s.c. x 1 dgl. 

5. valg 

Rebif (interferon-beta1a 22 µg) 

22 µg s.c. x 3 ugtl. 

6. valg 

Avonex (interferon-beta-1a) 

30 µg i.m. x 1 ugtl. (pen) 

7. valg 

Rebif (Abacus) (interferon beta 1a 44 µg) 

44 µg s.c. x 3 ugtl. (sprøjte) 

8. valg 

Plegridy (peg-interferon-beta 1a) 

125 µg s.c. hver 2. uge 

9. valg 

Extavia (Paranova) (interferon-beta 1b) 

250 µg s.c. hver 2. dag 

 

Til kvinder, som anvender antikonception og har graviditetsønske inden for ca. et år 

Medicinrådet har vurderet, at dimethylfumarat er 1. valg til patienter med attakvis multipel sklerose, som anvender antikonception og har graviditetsønske inden for ca. et år, og som opfylder kriterierne for opstart. De øvrige lægemidler er ikke klinisk ligestillet med ovenstående, og 2. til 8. valg blev i behandlingsvejledningen givet kategorien ”overvej”, mens 9. valget blev givet kategorien ”anvend ikke rutinemæssigt”. 

 

Der anbefales i prioriteret rækkefølge:  

1. valg (hos 95 % af patienterne)  

Tecfidera (dimethylfumarat) 

240 mg p.o. x 2 dgl. 

2. valg 

Copaxone (glatirameracetat 40 mg) 

40 mg s.c. x 3 ugtl. 

3. valg 

Copaxone (glatirameracetat 20 mg) 

20 mg s.c. x 1 dgl. 

4. valg 

Aubagio (teriflunomid) 

14 mg p.o. x 1 dgl. 

5. valg 

Rebif (interferon beta-1a 22 µg) 

22 µg s.c. x 3 ugtl. 

6. valg 

Avonex (interferon beta-1a) 

30 µg i.m. x 1 ugtl. (pen) 

7. valg 

Rebif (Abacus) (interferon beta-1a 44 µg) 

44 µg s.c. x 3 ugtl. (sprøjte) 

8. valg 

Plegridy (peginterferon beta-1a) 

125 µg s.c. hver 2. uge 

9. valg 

Extavia (Paranova) (interferon beta-1b) 

250 µg s.c. hver 2. dag 

 

Teriflunomid er teratogent, og det kan tage op til to år efter behandlingsophør, før plasmakoncentrationen er faldet til et niveau, hvor graviditet er forsvarlig, med mindre aktiv elimination med cholestyramin eller aktivt kul gennemføres. 

 

Til kvinder, som ikke anvender antikonception og har aktuelt graviditetsønske 

Medicinrådet har vurderet, at glatirameracetat (alle vurderede doseringer) og interferon beta-1a (alle vurderede doseringer) er klinisk ligeværdige og kan ligestilles som 1. valg til patienter med attakvis multipel sklerose, som ikke anvender antikonception og har graviditetsønske nu, og som opfylder kriterierne for opstart. De øvrige lægemidler er ikke klinisk ligestillede med ovenstående, og 7. valget blev i behandlingsvejledningen givet kategorien ”overvej”, mens 8. valget blev givet kategorien ”anvend ikke rutinemæssigt”.  

 

Der anbefales i prioriteret rækkefølge:  

 

1. valg (hos 95 % af patienterne) 

Copaxone (glatirameracetat 40 mg) 

40 mg s.c. x 3 ugtl. 

2. valg 

Copaxone (glatirameracetat 20 mg) 

20 mg s.c. x 1 dgl. 

3. valg 

Rebif (interferon-beta 1 22 µg) 

22 µg s.c. x 3 ugtl. 

4. valg 

Avonex (interferon-beta 1a) 

30 µg i.m. x 1 ugtl. (pen) 

5. valg 

Rebif (Abacus) (interferon-beta 1a 44 µg) 

44 µg s.c. x 3 ugtl. (sprøjte) 

6. valg 

Plegridy (peg-interferon-beta 1a) 

125 µg s.c. hver 2. uge 

7. valg 

Extavia (Paranova) (interferon-beta 1b) 

250 µg s.c. hver 2. dag 

8. valg 

Tecfidera (dimethylfumarat) 

240 mg p.o. x 2 dgl. 

 

Se i øvrigt også midler mod multipel (dissemineret) sklerose.  

Patienter med høj sygdomsaktivitet (førstegangs-behandlede)

Patienter, som er JC-virus antistof negative: 

Medicinrådet har vurderet, at natalizumab er 1. valg til JCV-negative patienter med attakvis multipel sklerose, som opfylder kriterierne for opstart med en høj-effektiv (2. linje) behandling. De øvrige lægemidler er ikke klinisk ligestillet med ovenstående, og fingolimod og ocrelizumab blev i behandlingsvejledningen givet kategorien ”overvej”, mens cladribin blev givet kategorien ”anvend ikke rutinemæssigt”.  

 

Der anbefales i prioriteret rækkefølge: 

1. valg (hos 95 % af patienterne) 

Tysabri (natalizumab) 

300 mg i.v. hver 4. uge 

2. valg 

Ocrevus (ocrelizumab) 

600 mg i.v. hver 6. måned 

3. valg 

Gilenya (fingolimod) 

0,5 mg p.o x 1 dgl. 

4. valg 

Mavenclad (cladribin) 

1,75 mg/kg p.o. over to uger i år 1 og 2. Herefter ikke behov for cladribin i år 3 og 4. 

 

Derimod bør aktuelt ikke anvendes alemtuzumab (efter EMA anbefaling). 

 

Patienter, der er JC-virus antistof positive: 

Medicinrådet har vurderet, at fingolimod og ocrelizumab er ligeværdige og kan ligestilles som mulige 1. valg til JCV-positive patienter med attakvis multipel sklerose og høj sygdomsaktivitet, og som opfylder kriterierne for opstart med en høj-effektiv (2. linje) behandling. Cladribin er ikke klinisk ligestillet med ovenstående og blev i behandlingsvejledningen givet kategorien ”anvend ikke rutinemæssigt”.  

 

Der anbefales i prioriteret rækkefølge: 

1. valg (hos 95 % af patienterne) 

Ocrevus (ocrelizumab) 

600 mg i.v. hver 6. måned 

2. valg 

Gilenya (fingolimod) 

0,5 mg p.o. x 1 dgl. 

3. valg 

Mavenclad (cladribin) 

1,75 mg/kg p.o. over to uger i år 1 og 2. Herefter ikke behov for cladribin i år 3 og 4. 

 

På grund af risikoen for udvikling af PML kan det som hovedregel ikke anbefales at starte behandling med natalizumab hos JC-virus antistof positive patienter, og behandling udover 12-24 måneder hos JC-virus antistof-positive patienter må generelt frarådes. 

 

Derimod bør alemtuzumab ikke anvendes som første præparat (EMA anbefaling).  

 

Se i øvrigt også midler mod multipel (dissemineret) sklerose.  

Patienter med sygdomsaktivitet eller uacceptable bivirkninger under behandling med moderat effektive præparater (1. linje-behandling)

Patienter med sygdomsgennembrud (klinisk eller på MR-scanning) på den aktuelle moderat effektive behandling (1. linje-behandling) bør skifte til et høj-effektivt præparat (2. linje-præparat) som anført ovenfor. 

 

EMA og lægemiddelstyrelsen har i 2019 udsendt nye retningslinjer vedrørende behandling med alemtuzumab: 

 

Alemtuzumab bør kun anvendes hos patienter med højaktiv sygdom trods et fuldstændigt og tilstrækkeligt behandlingsforløb med mindst én sygdomsmodificerende behandling (DMT) eller til patienter med hurtigt udviklende, svær attakvis multipel sklerose defineret ved to eller flere invaliderende attakker på ét år og med en eller flere gadolinium-opladende læsioner ved MR-scanning eller en signifikant stigning i T2-læsionsbyrden sammenlignet med en tidligere nylig MR-scanning. 

 

Supplerende kontraindikationer er: 

  • alvorlig aktiv infektion indtil fuld remission
  • ukontrolleret hypertension
  • dissektion af cerebral arterie i anamnesen
  • apopleksi i anamnesen
  • angina pectoris eller myokardieinfarkt i anamnesen
  • kendt koagulopati eller samtidig behandling med antitrombotiske eller antikoagulerende lægemidler
  • andre samtidige autoimmune sygdomme (ud over MS)

 

Alemtuzumab bør kun gives på et hospital med klar adgang til intensivafdeling og specialister, der kan håndtere alvorlige bivirkninger, da der kan opstå alvorlige reaktioner som f.eks. myokardieiskæmi eller myokardieinfarkt, cerebral eller pulmonal blødning under eller kort tid efter infusionen. Patienten skal monitoreres tæt og informeres om at kontakte lægen, hvis der opstår tegn eller symptomer på en alvorlig bivirkning kort tid efter infusionen. 

 

Patienter med betydende bivirkninger på nuværende moderat effektiv behandling (1. linje-behandling) anbefales: 

  • Til patienter i behandling med interferon beta eller glatirameracetat, at skifte til teriflunomid 14 mg oralt daglig eller dimethylfumarat 240 mg 2 gange daglig, idet dog kvinder, der planlægger graviditet inden for de nærmeste år, bør vælge dimethylfumarat.
  • Til patienter, der har betydende bivirkninger på behandling med teriflunomid, at skifte til dimethylfumarat eller alternativt et interferon beta præparat eller glatirameracetat.
  • Til patienter, der har betydende bivirkninger på behandling med dimethylfumarat, at skifte til teriflunomid eller alternativt et interferon beta præparat eller glatirameracetat.

 

Patienter med sygdomsaktivitet eller uacceptable bivirkninger under behandling med høj-effektive præparater (2. linje-behandling)

Patienter med sygdomsgennembrud eller med bivirkninger på en høj-effektiv behandling (2. linje-behandling). 

  • Patienter med sygdomsgennembrud eller uacceptable bivirkninger under behandling med fingolimod, ozanimod, ponesimod, natalizumab, ocrelizumab, ofatumumab, cladribin eller alemtuzumab kan behandles med en af de andre høj-effektive behandlinger under iagttagelse af retningslinjerne anført ovenfor.

Behandling af primær og sekundær progressiv MS

Primær progressiv multipel sklerose 

Patienter med tidlig primær progressiv multipel sklerose (PPMS) defineret ved sygdomsvarighed, graden af funktionsnedsættelse samt radiologiske fund, der er karakteristiske for inflammatorisk aktivitet, kan behandles med ocrelizumab. 

Ocrelizumab reducerer risikoen for sygdomsprogression med 24 % i forhold til placebo. 

 

Medicinrådet har vurderet, at ocrelizumab giver en lille klinisk merværdi for voksne patienter til og med 45 år med primær progressiv multipel sklerose, sammenlignet med placebo (meget lav evidenskvalitet). 

 

Medicinrådet anbefaler ocrelizumab som mulig standardbehandling til voksne patienter til og med 45 år med primær progressiv multipel sklerose (PPMS). Sygdomsvarighed må være højst 10 år for patienter med EDSS-score mellem 3-5 og højst 15 år for patienter med EDSS-score mellem 5-6,5.  

 

Se i øvrigt ocrelizumab til behandling af attakvis multipel sklerose mht. administration, bivirkninger og opfølgning af behandlingen. 

 

Sekundær progressiv multipel sklerose 

Interferon beta 

Interferon beta-1b medfører, hos patienter i tidlig fase af sekundær progressiv MS, der inden for de sidste 2 år har haft attakker eller hurtig progression af neurologiske udfaldssymptomer, en mindre reduktion af sygdomsaktivitet og -progression (se behandling af MS). Der er ikke påvist effekt af interferon beta ved fremskreden sekundær progressiv MS. 

 

Siponimod 

Medicinrådet anbefaler, at siponimod anvendes til patienter med aktiv sekundær progressiv multipel sklerose, der ikke modtager sygdomsmodificerende behandling, og patienter, der er i behandling med interferon-beta 1a, interferon-beta 1b eller glatirameracetat og har sygdomsaktivitet trods denne behandling. Afgrænsningen af populationen er baseret på datagrundlaget i det kliniske fase-III studie. 

Medicinrådet vil efter 2 år undersøge, om der er indsamlet data og vil på denne baggrund vurdere, om anbefalingen skal revurderes. 

 

Ved manglende effekt kan overvejes behandling med mitoxantron. 

Referencer

5662. Wundes A, Wray S, Gold R, Singer BA et al. Improved gastrointestinal profile with diroximel fumarate is associated with a positive impact on quality of life compared with dimethyl fumarate: results from the randomized, double-blind, phase III EVOLVE-MS-2 study. Ther Adv Neurol Disord. 2021; 14, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7985943/ (Lokaliseret 22. marts 2022)

 

5002. Sorensen PS, Sellebjerg F, Hartung HP et al. The apparently milder course of multiple sclerosis: changes in the diagnostic criteria, therapy and natural history. Barin. 2020; 143:2637-52, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32710096/ (Lokaliseret 4. marts 2022)

 

5661. Naismith RT, Wundes A, Ziemssen T et al. Diroximel Fumarate Demonstrates an Improved Gastrointestinal Tolerability Profile Compared with Dimethyl Fumarate in Patients with RelapsingRemitting Multiple Sclerosis: Results from the Randomized, Double-Blind, Phase III EVOLVE-MS-2 Study. CNS Drugs. 2020; 34(2):185-96, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7018784/ (Lokaliseret 22. marts 2022)

 

3432. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria.. Lancet Neurol. 2018; 17(2):162-73, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29275977 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

3433. Montalban X, Gold R, Thompson AJ et al. ECTRIMS/EAN guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2018; 25(2):215-37, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29352526 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

5208. Kappos L, Bar-Or A, Cree BAC, Fox RJ, Giovannoni G, Gold R, et al. Siponimod versus placebo in secondary progressive multiple sclerosis (EXPAND): a double-blind, randomised, phase 3 study. Lancet. 2018; 391:1263-73, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29576505/ (Lokaliseret 9. marts 2022)

 

3430. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G. Ocrelizumab versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017; 376(3):221-34, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28002679 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

3431. Montalban X, Hauser SL, Kappos L. Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017; 376(3):209-20, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28002688 (Lokaliseret 22. februar 2022)

 

3122. Comi G, Radaelli, Sørensen PS. Evolving concepts in the treatment of relapsing multiple sclerosis. Lancet. 2016; , https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27889192 (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

2620. Vermersch P, Czlonkowska A, Grimaldi LM et al. Teriflunomide versus subcutaneous interferon beta-1a in patients with relapsing multiple sclerosis: a randomised, controlled phase 3 trial. Mult Scler. 2014; 20(6):705-16, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24126064 (Lokaliseret 16. februar 2022)

 

2741. Calabresi PA, Kieseier BC, Arnold DL, et al. Pegylated interferon β-1a for relapsing-remitting multiple sclerosis (ADVANCE): a randomised, phase 3, double-blind study. Lancet Neurol. 2014; 13(7):657-65, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24794721 (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

3127. Calabresi PA, Raude EW, Goodin D et al. Safety and efficacy of fingolimod in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis (FREEDOMS II): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2014; 13(6):545-56, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24685276 (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

4683. Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology. 2014; 83:278-86, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24871874 (Lokaliseret 3. marts 2022)

 

3125. Lublin FD, Cofield SS, Cutter GR et al. Randomized study combining interferon and glatiramer acetate in multiple sclerosis. Ann Neurol. 2013; 73(3):327-40, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23424159 (Lokaliseret 18. februar 2022)

 

3128. Khan O, Rieckmann P, Boyko A el al. Three times weekly glatiramer acetate in relapsing-remitting multiple sclerosis. Ann Neurol. 2013; 73(6):705-13, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23686821 (Lokaliseret 18. februar 2022)