Symptomatisk behandling af MS omfatter lægemidler til behandling af symptomer som spasticitet, gangbesvær, blære- og tarmforstyrrelser, seksuelle forstyrrelser, paroksystiske fænomener, sklerose-associeret træthed og smerter. 

Se Dansk Neurologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning. 

Sklerosetræthed kan forsøges behandlet med modafinil. 

Hyperaktive blæresymptomer kan dæmpes farmakologisk med antikolinergika eller mirabegron. Ved utilstrækkelig effekt og betydelige gener kan botulinum type A toxin være effektiv. 

Spasticitet behandles primært med baclofen oralt, tizanidin eller gabapentin og evt. med benzodiazepiner. I tilfælde af invaliderende spasticitet særligt i underekstremiteterne er intratekal baclofen (baclofen-pumpe behandling) en mulighed. 

Hvor der ikke opnås tilstrækkelig virkning med disse præparater, kan forsøges behandling med nabiximols, se Cannabinoider (Multipel (dissemineret) sklerose). 

Endelig har Lægemiddelstyrelsen efter beslutning af Folketinget gjort det muligt som en forsøgsordning at behandle MS patienter med smertefulde spasmer eller neuropatiske smerter med medicinsk cannabis på recept. Dette indtages som te, der drikkes eller inhaleres eller som cannabis olie. Det anbefales dog primært at anvende nabiximols mod spasticitet og magistrelt ordineret delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) eller cannabidiol (CBD) mod smerter.  

Gangbesvær kan søges mindsket ved behandling med kaliumkanal-blokkeren fampridin. 

For fampridin og nabiximols findes desuden en Behandlingsvejledning fra RADS og fra Medicinrådet. 

Akutte sygdomsattakker 

Methylprednisolon mindsker symptomerne og afkorter varigheden af et attak, men effekt på den endelige grad af remission af et attak er aldrig påvist. Der anbefales 1 g intravenøst i 3 dage eller 500 mg intravenøst eller oralt i 5 dage, evt. med efterfølgende oral aftrapning af behandlingen over 10-14 dage. 

Sygdomsmodificerende behandling af attakvis multipel sklerose 

En række præparater er godkendt som sygdomsmodificerende behandling af MS. Virkningsmekanisme, behandlingseffekt og bivirkninger er omtalt under de enkelte præparater. 

Undersøgelser har vist, at behandling med sygdomsmodificerende medicin efter den første demyeliniserende episode (CIS) forsinker udviklingen af klinisk sikker MS. 

Flere studier viser, at tidlig behandling giver et bedre terapeutisk respons også på langt sigt, ligesom tidlig behandling anbefales af den europæiske behandlingsvejledning ⁽³⁴³³⁾. 

Det gælder for alle sygdomsmodificerende behandlinger, at MR-scanning bør foretages før behandlingsstart, 3-6 måneder efter behandlingsstart (re-baseline MR) og herefter årligt. I henhold til gældende europæiske vejledende retningslinjer for behandling af multipel sklerose og den danske Neurologisk National Behandlingsvejledning, samt RKKP ( Sclerosebehandlingsregistret (SCBH) - RKKP) foretages MR-scanning 3-6 måneder efter start af ny behandling eller behandlingsskift for at sikre, at det nye præparat virker før denne nye basis-scanning foretages. 

Traditionelt opdeles de sygdomsmodificerende behandlinger af Medicinrådet i 1. linje- og 2. linje-behandlinger, hvor det med et stadigt stigende antal behandlinger giver det mere mening at anvende en opdeling af behandlingerne efter deres effekt i moderat effektive behandlinger og høj-effektive behandlinger. 

I Danmark har Medicinrådet klassificeret alle høj-effektive behandlinger som 2. linje-behandlinger, mens EMA har givet ocrelizumab, ofatumumab, ozanimod og ponesimod (godkendt af EMA og i DK, men ikke vurderet af Medicinrådet) indikationen 'aktiv attakvis MS', hvilket svarer til en 1. linje-behandling. 

Moderat effektive behandlinger (1. linje-behandlinger)  

• Interferon beta
  • Interferon beta-1a intramuskulært: 30 mikrogram en gang ugentlig.
  • Interferon beta-1a subkutant: 44 mikrogram (anbefalet) eller 22 mikrogram 3 gange ugentlig (hvis 44 mikrogram ikke tolereres).
  • Interferon beta-1b subkutant: 250 mikrogram hver 2. dag.
  • Peginterferon beta-1a subkutant 125 mikrogram hver 2. uge.
• Glatirameracetat 40 mg subkutant 3 gange ugentligt (eller 20 mg subkutant dagligt). Medicinrådet har vurderet, at de former af glatirameracetat, som markedsføres i Danmark, er ækvivalente.
• Teriflunomid 14 mg oralt daglig.
• Dimethylfumarat 240 mg oralt 2 gange daglig.
• Diroximelfumarat 462 mg oralt 2 gange daglig.

Høj-effektive behandlinger (2. linje-behandlinger) 

• Natalizumab 300 mg intravenøst hver 4. uge eller 300 mg subkutant hver 4. uge.
• Fingolimod 0,5 mg oralt daglig.
• Ozanimod 0,92 mg oralt daglig.
• Ponesimod 20 mg oralt daglig (godkendt af EMA og i DK, men ikke vurderet af Medicinrådet).
• Siponimod 2 mg oralt daglig (kun godkendt til behandling af sekundær progressiv MS).
• Ocrelizumab 600 mg intravenøst hver 6. måned.
• Ofatumumab 20 mg subkutant hver 4. uge.
• Cladribin 3,5 mg/kg oralt fordelt på 2 behandlingsuger med et års interval, én i begyndelsen af den første måned og én i begyndelsen af den anden måned i det pågældende behandlingsår.
• Alemtuzumab 12 mg intravenøst daglig i 5 dage (i alt 60 mg) og efter 12 måneder i 3 dage* (i alt 36 mg).

Disse høj-effektive behandlinger bør anvendes:  

1. Hos patienter, der har et suboptimalt behandlingsrespons på et moderat effektivt præparat  

• 1 eller flere attakker seneste år
  eller
• 2 eller flere nye /forstørrede læsioner på MR-scanning seneste år
  eller
• 1 eller flere kontrastopladende læsionerpå MR-scanning seneste år

2. Som første behandlingsvalg til patienter med høj sygdomsaktivitet, eksemplificeret som:  

• 2 eller flere attakker seneste år
  eller
• 1 attak seneste år og residual EDSS på 3.0
  eller
• 1 attak seneste år og 9 eller flere læsioner (både cerebrum og medulla) samt en eller flere kontrastopladende læsioner eller 1 eller flere nye/forstørrede læsioner i forhold til en tidligere MR scanning.

Udover ovennævnte kriterier kan faktorer som multifokal debut, infratentorielle læsioner, rygmarvslæsioner samt kortikale læsioner tale for start af høj-effektiv behandling som første behandlingsvalg. 

* EMA og lægemiddelstyrelsen har i 2019 udsendt nye retningslinjer vedrørende behandling med alemtuzumab: 

Alemtuzumab bør kun anvendes hos patienter med højaktiv sygdom trods et fuldstændigt og tilstrækkeligt behandlingsforløb med mindst én sygdomsmodificerende behandling (DMT) eller til patienter med hurtigt udviklende, svær attakvis multipel sklerose defineret ved to eller flere invaliderende attakker på ét år og med en eller flere gadolinium-opladende læsioner ved MR-scanning eller en signifikant stigning i T2-læsionsbyrden sammenlignet med en tidligere nylig MR-scanning. 

Patienter med lav eller moderat sygdomsaktivitet (førstegangs-behandlede)

Der findes én sammenlignende undersøgelse mellem teriflunomid og interferon-beta 1a subkutant 44 mikrogram 3 gange ugentlig og en placebo-kontrolleret undersøgelse af dimethylfumarat med glatirameracetat som referencebehandling, men ingen undersøgelser mellem de orale præparater indbyrdes. Der foreligger en række sammenlignende undersøgelser imellem forskellige interferon beta præparater og en sammenlignende undersøgelse af interferon beta-1a intramuskulært og glatirameracetat. Konklusionen af disse undersøgelser er: 

• Der ses ingen forskel i effekt mellem teriflunomid og interferon-beta 1a subkutant.
• Der ses hurtigere og evt. større effekt af interferon beta-1b og interferon beta-1a subkutant i forhold til interferon-beta 1a intramuskulært.
• Modsat er risikoen for udvikling af neutraliserende antistoffer mindre og injektionshyppigheden lavere for interferon-beta 1a intramuskulært og peginterferon-beta 1a subkutant, dernæst for interferon-beta 1a subkutant.
• Glatirameracetat har samme effekt som interferonerne og indebærer ikke risiko for udvikling af neutraliserende antistoffer eller influenzalignende bivirkninger.

Injektionspræparater skønnes at indebære risiko for større non-adhærence sammenlignet med de orale præparater. 

Medicinrådets lægemiddelrekommandation og behandlingsvejledning vedrørende lægemidler til attakvis multipel sklerose - version 2.1 (Gældende fra 1. januar 2023) giver anbefalinger vedrørende sygdomsmodificerende behandling. 

Medicinrådet har endnu ikke indplaceret ponesimod i behandlingsvejledningen (og ikke modtaget nogen anmodning om dette for nuværende). 

Patienter med lav eller moderat sygdomsaktivitet  

Til mænd og kvinder, som anvender antikonception og ikke har graviditetsønske 

* Procentsatsen beskriver den andel af populationen, der som minimum bør begynde behandling med det på gældende lægemiddel. 

Til kvinder, som har graviditetsønske inden for ca. et år, men anvender antikonception 

* Procentsatsen beskriver den andel af populationen, der som minimum bør begynde behandling med det på gældende lægemiddel. 

Teriflunomid er teratogent, og det kan tage op til to år efter behandlingsophør, før plasmakoncentrationen er faldet til et niveau, hvor graviditet er forsvarlig, med mindre aktiv elimination med cholestyramin eller aktivt kul gennemføres. 

Til kvinder, som ikke anvender antikonception og har aktuelt graviditetsønske eller er gravide 

* Procentsatsen beskriver den andel af populationen, der som minimum bør begynde behandling med det på gældende lægemiddel. 

Se i øvrigt også midler mod multipel (dissemineret) sklerose. 

Patienter med høj sygdomsaktivitet (førstegangs-behandlede)

Patienter, som er JC-virus antistof-negative: 

* Procentsatsen beskriver den andel af populationen, der som minimum bør begynde behandling med det på gældende lægemiddel. 

Derimod bør aktuelt ikke anvendes alemtuzumab (efter EMA anbefaling). 

Patienter, der er JC-virus antistof positive: 

* Procentsatsen beskriver den andel af populationen, der som minimum bør begynde behandling med det på gældende lægemiddel. 

På grund af risikoen for udvikling af PML kan det som hovedregel ikke anbefales at starte behandling med natalizumab hos JC-virus antistof-positive patienter, og behandling udover 12-24 måneder hos JC-virus antistof-positive patienter må generelt frarådes. 

Alemtuzumab bør ikke anvendes som første præparat (EMA anbefaling).  

Se i øvrigt også midler mod multipel (dissemineret) sklerose.  

Patienter med sygdomsaktivitet eller uacceptable bivirkninger under behandling med moderat effektive præparater (1. linje-behandling)

Patienter med sygdomsgennembrud (klinisk eller på MR-scanning) på den aktuelle moderat effektive behandling (1. linje-behandling) bør skifte til et høj-effektivt præparat (2. linje-præparat) som anført ovenfor afhængigt af JC-virus antistofstatus. 

EMA og lægemiddelstyrelsen har i 2019 udsendt nye retningslinjer vedrørende behandling med alemtuzumab: 

Alemtuzumab bør kun anvendes hos patienter med højaktiv sygdom trods et fuldstændigt og tilstrækkeligt behandlingsforløb med mindst én sygdomsmodificerende behandling (DMT) eller til patienter med hurtigt udviklende, svær attakvis multipel sklerose defineret ved to eller flere invaliderende attakker på ét år og med en eller flere gadolinium-opladende læsioner ved MR-scanning eller en signifikant stigning i T2-læsionsbyrden sammenlignet med en tidligere nylig MR-scanning. 

Supplerende kontraindikationer er: 

• alvorlig aktiv infektion indtil fuld remission
• ukontrolleret hypertension
• dissektion af cerebral arterie i anamnesen
• apopleksi i anamnesen
• angina pectoris eller myokardieinfarkt i anamnesen
• kendt koagulopati eller samtidig behandling med antitrombotiske eller antikoagulerende lægemidler
• andre samtidige autoimmune sygdomme (ud over MS)

Alemtuzumab bør kun gives på et hospital med klar adgang til intensivafdeling og specialister, der kan håndtere alvorlige bivirkninger, da der kan opstå alvorlige reaktioner som fx myokardieiskæmi eller myokardieinfarkt, cerebral eller pulmonal blødning under eller kort tid efter infusionen. Patienten skal monitoreres tæt og informeres om at kontakte lægen, hvis der opstår tegn eller symptomer på en alvorlig bivirkning kort tid efter infusionen. 

Patienter med betydende bivirkninger på nuværende moderat effektiv behandling (1. linje-behandling) anbefales: 

• Til patienter i behandling med interferon beta eller glatirameracetat, at skifte til dimethylfumarat 240 mg 2 gange dagligt, subsidiært: teriflunomid 14 mg oralt daglig eller diroximelfumarat 462 mg oralt 2 gange dagligt, idet dog kvinder, der planlægger graviditet inden for de nærmeste år, bør vælge dimethylfumarat, subsidiært diroximelfumarat.
• Til patienter, der har betydende bivirkninger på behandling med teriflunomid, at skifte til dimethylfumarat eller subsidiært diroximelfumarat; alternativt kan anvendes glatirameracetat eller et interferon beta præparat.

• Til patienter, der har betydende bivirkninger på behandling med dimethylfumarat eller diroximelfumarat, at skifte til teriflunomid eller alternativt et interferon beta præparat eller glatirameracetat.

Patienter med sygdomsaktivitet eller uacceptable bivirkninger under behandling med høj-effektive præparater (2. linje-behandling)

Patienter med sygdomsgennembrud eller med bivirkninger på en høj-effektiv behandling (2. linje-behandling). 

• Patienter med sygdomsgennembrud eller uacceptable bivirkninger under behandling med fingolimod, ozanimod, natalizumab, ocrelizumab, ofatumumab, cladribin eller alemtuzumab kan behandles med en af de andre høj-effektive behandlinger under iagttagelse af retningslinjerne anført ovenfor.

Behandling af primær og sekundær progressiv MS

Sygdomsmodificerende behandling af primær progressiv multipel sklerose 

Patienter med tidlig primær progressiv multipel sklerose (PPMS) defineret ved sygdomsvarighed, graden af funktionsnedsættelse samt radiologiske fund, der er karakteristiske for inflammatorisk aktivitet, kan behandles med ocrelizumab. 

Ocrelizumab reducerer risikoen for sygdomsprogression med 24 % i forhold til placebo. 

Medicinrådet har vurderet, at ocrelizumab giver en lille klinisk merværdi for voksne patienter til og med 45 år med primær progressiv multipel sklerose, sammenlignet med placebo (meget lav evidenskvalitet). 

Medicinrådet anbefaler ocrelizumab som mulig standardbehandling til voksne patienter til og med 45 år med primær progressiv multipel sklerose (PPMS). Sygdomsvarighed må være højst 10 år for patienter med EDSS-score mellem 3-5 og højst 15 år for patienter med EDSS-score mellem 5-6,5.  

Se i øvrigt ocrelizumab til behandling af attakvis multipel sklerose mht. administration, bivirkninger og opfølgning af behandlingen. 

Sygdomsmodificerende behandling af sekundær progressiv multipel sklerose 

Siponimod 

Medicinrådet anbefaler, at siponimod anvendes til patienter med aktiv sekundær progressiv multipel sklerose, der ikke modtager sygdomsmodificerende behandling, og patienter, der er i behandling med interferon-beta 1a, interferon-beta 1b eller glatirameracetat og har sygdomsaktivitet trods denne behandling. Afgrænsningen af populationen er baseret på datagrundlaget i det kliniske fase-III studie. 

Medicinrådet vil efter 2 år undersøge, om der er indsamlet data og vil på denne baggrund vurdere, om anbefalingen skal revurderes. 

Ved manglende effekt kan overvejes behandling med mitoxantron. 

Interferon beta 

Interferon beta-1b medfører, hos patienter i tidlig fase af sekundær progressiv MS, der inden for de sidste 2 år har haft attakker eller hurtig progression af neurologiske udfaldssymptomer, en mindre reduktion af sygdomsaktivitet og -progression (se behandling af MS). Der er ikke påvist effekt af interferon beta ved fremskreden sekundær progressiv MS.