Da hypercalcæmiske patienter ofte er dehydrerede, er rehydrering uanset ætiologien vigtig som initialbehandling. Afhængig af dehydreringsgraden og patientens kardiale status vil indgift af ca. 3 l isotonisk natriumchlorid-infusionsvæske i.v./dag ofte være sufficient. En del patienter kan klare sig med oral indtagelse af 3 liter vand pr. dag (~ ca. 45 ml/kg pr. dag mod normalt 30 ml/kg/dag hos raske for at opretholde normohydrering).  

Andre elektrolytabnormiteter som hypokaliæmisk alkalose og hypomagnesiæmi skal korrigeres. Loop-diuretika, der i modsætning til thiaziddiuretika, øger den renale calciumudskillelse, kan anvendes i små doser som adjuvans ved symptomer på overhydrering, specielt hos ældre. Rutinebrug af potente diuretika kan være skadelig, medmindre de først anvendes, efter at ekstracellulærvolumen er ekspanderet. Der skal derfor udvises forsigtighed med brug af loop-diuretika.  

Der pauseres med igangværende behandling med farmaka, der kan øge P-calcium, fx lithium, thiaziddiuretika, calcium, D-vitamin og aktiverede D-vitaminmetabolitter. Der er kun indikation for diætetisk calciumrestriktion, hvis der foreligger vitamin D-intoksikation eller en øget endogen syntese af 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25(OH)₂D), fx ved sarkoidose og visse lymfomer. Ved fx primær hyperparatyroidisme vil diætetisk calciumrestriktion blot forværre afkalkningen af knoglerne uden at sænke P-calcium.  

Behandling af lettere hypercalcæmi
Disse patienter kan ofte klare sig med en øget oral væskeindtagelse på typisk over 30-40 ml/kg pr. døgn kombineret med behandling af den udløsende årsag (primær hyperparatyroidisme, tyrotoksikose, lithiumbehandling, thiaziddiuretika, immobilisation).

Behandling af sværere hypercalcæmi
Ved malign hypercalcæmi suppleres med intravenøst bisfosfonat evt. kombineret med glukokortikoid. Som alternativ - hvis bisfosfonat ikke tåles (fx nedsat nyrefunktion eller allergi) - kan denosumab anvendes. Ved meget højt P-calcium kan calcitonin bruges i den akutte fase - se Calcitonin (calciumstofskiftet). Ved D-vitaminforgiftning, lymfomer og granulomatøse sygdomme suppleres med glukokortikoider. Familiær hypocalciurisk hypercalcæmi (FHH) behandles ikke. 

Ved primær hyperparatyroidisme foretrækkes operation med fjernelse af den eller de syge parathyroideakirtler.  

Præparatvalg

Afhængig af ætiologi, sværhedsgrad og behandlingsresistens kan forskellige lægemidler anvendes: 

Tabel 1: Oversigt over virkningsprofil ved medikamentel behandling af hypercalcæmi 

Bisfosfonater
Bruges ved malign hypercalcæmi og metastatisk knoglesygdom. Grundsygdommen søges behandlet. Bisfosfonater er ofte effektive ⁽²⁹⁷⁵⁾, om end recidiv af hypercalcæmi kan ses efter kortere eller længere tid.
Der foreligger kun få sammenlignende undersøgelser af effekten af de forskellige bisfosfonater ved hypercalcæmi. Zoledronsyre er marginalt mere effektivt end pamidronat på et kombineret endepunkt af patologiske frakturer, tværsnitssyndrom, strålebehandling eller operation på knogler.
Andre former for hypercalcæmi. I mindre kliniske undersøgelser er bisfosfonater fundet effektive ved behandling af hypercalcæmi, der er betinget af øget osteoklastisk resorption ved bl.a. primær og tertiær hyperparatyroidisme, immobilisation og tyrotoksikose. 

Hvis patienten har primær hyperparatyroidisme, eller hypercalcæmi pga PTHrP, er effekten af bisfosfonat ofte ringe og kortvarig mht. P-calcium ⁽⁴⁶⁴⁸⁾.
Se endvidere Bisfosfonater (hypercalcæmi). 

Denosumab 

Hos patienter med skeletmetastaser eller bisfosfonatrefraktær hypercalcæmi kan denosumab i nogle tilfælde være indiceret ⁽²⁷⁰⁸⁾. Eksempler på dette kunne være ved manglende effekt af zoledronsyre 10 dage efter infusion af dette eller hos patienter med nedsat nyrefunktion ⁽²⁵³⁷⁾.  

Calcitonin 

Calcitonin medfører en hurtig (timer) sænkning af P-calcium, til gengæld er effekten ikke langvarig (holder typisk 1-2 døgn). Ved gentagen brug kan opstå takyfylaksi med svigt af virkning. 

Calcitonin kan således bruges som "bridging" inden effekten af fx bisfosfonater sætter ind.
Se Calcitonin (calciumstofskiftet).

Glukokortikoider
Glukokortikoider kan være effektive ved behandling af hypercalcæmi, afhængig af ætiologien. De virker bedst ved vitamin D-forgiftning og ved øget endogen produktion af 1,25(OH)₂D (fx sarkoidose og visse lymfomer). De er desuden ofte virksomme ved myelomatose og maligne tumorer med eller uden knoglemetastaser, idet de reducerer produktionen af cytokiner og PTHrP. Der anvendes typisk doser på 50 mg prednisolon/ prednison dagligt enten over få dage som ved D-vitaminforgiftning eller over længere perioder ved malign hypercalcæmi. Se Glukokortikoider.

Calcimimetika
Behandlingen er kun indiceret ved svær symptomatisk hyperparatyroid hypercalcæmi, indtil operation kan gennemføres, eller ved hypercalcæmi pga. primær og tertiær hyperparatyroidisme eller cancer parathyroideae, der ikke kan kontrolleres kirurgisk. Bemærk risikoen for kvalme, der kan gøre adækvat væskeindtag vanskeligt. Se Lidelser i calciumstofskiftet. 

Behandling af hypercalcæmisk krise uden kendt ætiologi

Hypercalcæmisk krise defineres ved ioniseret calcium > 2,00 mmol/l (total P-calcium > 4,00 mmol/l) eller ioniseret calcium > 1,85 mmol/l (total P-calcium > 3,5 mmol/l) ledsaget af udtalte kliniske symptomer eller P-kreatinin > 200 mikromol/l.
Behandlingen omfatter: 

• Rehydrering med 3 l isotonisk natriumchlorid-infusionsvæske i.v./døgn (evt. givet oralt som vandindtag hvis muligt - bemærk at de 3 liter er summen af i.v. og oralt indtag - hos nogle patienter kan højere eller lavere indtag være indiceret afhængigt af hydreringsgrad, nyrefunktion og hjertefunktion), korrektion af hypokaliæmi og hypomagnesiæmi. Bemærk, at væskeindtag er vægtafhængigt - hos normale personer indtages typisk 30 ml/kg/dag, ved hypercalcæmi skal man typisk over 40-45 ml/kg/dag. Ved kendt hjerteinsufficiens eller tegn på overhydrering suppleres med loop-diuretika efter korrektion af dehydrering.
• Bisfosfonat i.v. efter initial rehydrering. Der bør primært vælges et potent 3. generations aminobisfosfonat, fx zoledronsyre 4 mg, pamidronat 60-90 mg eller ibandronat 3-4 mg.
  For pamidronat og ibandronat gives varierende doser afhængig af graden af hypercalcæmi (se de enkelte præparater). Ved nedsat nyrefunktion reduceres dosis, og infusionstiden øges. P-calcium, elektrolytter, nyrefunktion og hydrering monitoreres dgl. Effekten på P-calcium indtræder efter 1-3 døgn.
• Calcitonin. Der gives 600 IE (MRC-enheder) calcitonin som infusion over 6 timer i 1. og evt. 2. døgn. Herved opnås et hurtigere initialt fald i P-calcium.

Behandlingsmodifikation ved kendt ætiologi (se tabel 1)

Ved malign sygdom med mistanke om en væsentlig humoral komponent (få eller ingen knoglemetastaser, forhøjet S-PTHrP, hypofosfatæmi eller forhøjet S-1,25(OH)₂D (lymfomer)) suppleres med glukokortikoider.
Initial i.v. bisfosfonatbehandling kan følges op med oral behandling ( ibandronat). Alternativt kan patienten følges, og evt. recidiv af hypercalcæmi kan behandles med fornyet i.v. bisfosfonat. I behandlingsrefraktære tilfælde kan denosumab overvejes. (Bemærk, at der kan gå flere dage før effekten af bisfosfonat sætter fuldt ind). I.v. bisfosfonatbehandling kan i sjældne tilfælde kompliceres af alvorlige komplikationer (nyrepåvirkning, svær hypocalcæmi, kæbeosteonekrose, conjunctivitis, uveitis, scleritis og episcleritis ⁽²⁷⁰⁹⁾. Kæbeosteonekrose er specielt beskrevet ved anvendelse af aminobisfosfonaterne pamidronat og zoledronsyre samt denosumab til langtidsbehandling af patienter med malign sygdom, se Bisfosfonater (hypercalcæmi). 

Ved primær hyperparatyroidisme bør der primært stiles mod operativ behandling. Bisfosfonater er mindre effektive, da de ikke korrigerer den renale komponent af hypercalcæmien. Præoperativt kan der ved sværere symptomgivende hypercalcæmi evt. behandles med cinacalcet 30 mg 2 gange dgl. stigende til 90 mg 2 (-4) gange dgl. Vedvarende calcimimetisk behandling kan være indiceret ved primær hyperparatyroidisme og cancer parathyroideae, hvor hypercalcæmien ikke kan kontrolleres operativt, se endvidere Cinacalcet og etelcalcetid. Cinacalcet kan kombineres med fx bisfosfonat ⁽⁴⁶⁴⁸⁾.
Ved primær hyperparatyroidisme kan længerevarende blokering af knogleresorptionen med bisfosfonat forstærke tendensen til postoperativ hypocalcæmi. 

Ved andre tilstande med hypercalcæmi betinget af øget osteoklastisk knoglenedbrydning, fx immobilisation, hypertyroidisme og A-vitaminforgiftning, er behandling med bisfosfonat effektiv. Patienten bør så vidt muligt mobiliseres ved immobilisation. Ved hypertyroidisme normaliseres P-calcium hurtigt ved konventionel antityroid behandling. 

Ved vitamin D-forgiftning eller en sygdom med øget endogen produktion af 1,25(OH)₂D (sarkoidose og andre granulomatøse sygdomme, visse lymfomer) kan bisfosfonat med fordel erstattes af glukokortikoid, fx prednisolon 40-100 mg dgl. D-vitaminbehandling seponeres.